新版醫(yī)療18核心制度項(xiàng)

演講人：日期：新版醫(yī)療18核心制度項(xiàng)目錄醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)查房制度會(huì)診制度分級(jí)護(hù)理制度值班和交接班制度目錄疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度目錄危急值報(bào)告制度病歷管理制度抗菌藥物分級(jí)管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度01醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度概述定義醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用的一系列制度。背景隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的日益復(fù)雜化，為保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018年發(fā)布了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。定義與背景通過規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全促進(jìn)醫(yī)院管理確保患者在診療過程中的安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。推動(dòng)醫(yī)院建立健全內(nèi)部管理制度，提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)能力。030201重要性及意義適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等。適用于所有從事醫(yī)療工作的人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員。適用范圍與對(duì)象適用對(duì)象適用范圍02首診負(fù)責(zé)制度接診并詳細(xì)詢問病史進(jìn)行體格檢查輔助檢查與初步診斷治療與處置首診醫(yī)師職責(zé)首診醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行全面信息收集，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等。根據(jù)患者病情，首診醫(yī)師需開具相關(guān)輔助檢查，并結(jié)合檢查結(jié)果做出初步診斷。首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的體格檢查，評(píng)估病情。首診醫(yī)師需根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的治療方案，對(duì)于危重患者應(yīng)立即采取救治措施?；颊叩结t(yī)院后，首先進(jìn)行掛號(hào)，并由分診臺(tái)根據(jù)病情分配到相應(yīng)科室。掛號(hào)與分診首診醫(yī)師接待患者，詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查。首診醫(yī)師接診首診醫(yī)師開具輔助檢查，結(jié)合檢查結(jié)果做出初步診斷。輔助檢查與初步診斷根據(jù)患者病情，首診醫(yī)師進(jìn)行治療、申請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)診。治療、會(huì)診或轉(zhuǎn)診患者接待與處置流程首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，確保診斷準(zhǔn)確、治療及時(shí)。同時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私權(quán)，保護(hù)患者信息安全。注意事項(xiàng)首診負(fù)責(zé)制中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)包括漏診、誤診、延誤治療等。為降低風(fēng)險(xiǎn)，首診醫(yī)師應(yīng)不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通與協(xié)作，確保患者得到及時(shí)、有效的救治。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)03三級(jí)查房制度目的通過三級(jí)查房，確?；颊叩玫饺妗⒓?xì)致的診療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。要求各級(jí)醫(yī)師需按照規(guī)定的時(shí)間、頻次和內(nèi)容進(jìn)行查房，重點(diǎn)關(guān)注患者病情、治療效果及醫(yī)療安全等方面。查房目的和要求03主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少查房一次，對(duì)主治醫(yī)師的診療工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，決定重大治療方案。01住院醫(yī)師查房每日至少查房兩次，了解患者病情變化，處理醫(yī)囑，記錄病程。02主治醫(yī)師查房每日至少查房一次，對(duì)住院醫(yī)師的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)，解決疑難問題。三級(jí)醫(yī)師查房流程查房記錄與整改措施查房記錄各級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)需詳細(xì)記錄患者病情變化、診療方案調(diào)整及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。整改措施對(duì)查房中發(fā)現(xiàn)的問題，需及時(shí)制定整改措施并落實(shí)，確?；颊咴\療安全。同時(shí)，科室應(yīng)定期組織對(duì)查房制度執(zhí)行情況的自查和評(píng)估，不斷完善和改進(jìn)查房工作。04會(huì)診制度包括科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診以及遠(yuǎn)程會(huì)診等。會(huì)診類型患者病情復(fù)雜、疑難，需要多個(gè)科室或多個(gè)醫(yī)生共同討論；患者診斷不明確，需要進(jìn)一步確診；患者病情危重，需要及時(shí)救治；患者存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，需要第三方評(píng)估等。申請(qǐng)條件會(huì)診類型與申請(qǐng)條件會(huì)診流程申請(qǐng)會(huì)診→審核會(huì)診申請(qǐng)→組織會(huì)診→討論并制定治療方案→記錄會(huì)診結(jié)果→執(zhí)行治療方案。注意事項(xiàng)會(huì)診前應(yīng)充分準(zhǔn)備，包括患者病歷資料、影像學(xué)資料等；會(huì)診過程中應(yīng)充分討論，尊重每位醫(yī)生的意見；會(huì)診后應(yīng)及時(shí)記錄并執(zhí)行治療方案。會(huì)診流程與注意事項(xiàng)VS會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將會(huì)診結(jié)果記錄在病歷中，包括會(huì)診意見、治療方案等。會(huì)診結(jié)果執(zhí)行會(huì)診結(jié)果經(jīng)患者或其家屬同意后，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行治療方案，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。同時(shí)，應(yīng)對(duì)治療過程進(jìn)行密切觀察和記錄，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。會(huì)診結(jié)果記錄會(huì)診結(jié)果記錄與執(zhí)行05分級(jí)護(hù)理制度

護(hù)理級(jí)別劃分標(biāo)準(zhǔn)病情輕重緩急根據(jù)患者病情輕重、治療需求及身體狀況，將護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。自理能力結(jié)合患者自理能力，對(duì)護(hù)理級(jí)別進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確?；颊叩玫竭m當(dāng)?shù)恼疹?。醫(yī)囑要求根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑，確定患者的護(hù)理級(jí)別和相應(yīng)的護(hù)理措施。針對(duì)病情危重、隨時(shí)需要搶救的患者，提供24小時(shí)專人護(hù)理，確?；颊呱踩?。特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理適用于病情較重、生活不能自理的患者，提供全面、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)，滿足患者基本生活需求。針對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、生活部分自理的患者，提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理幫助和健康指導(dǎo)。適用于病情較輕、生活完全自理的患者，提供基本的護(hù)理服務(wù)和健康宣教。各級(jí)護(hù)理職責(zé)和要求建立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)各級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，確保護(hù)理質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控定期對(duì)各級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)估，了解護(hù)理工作中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)估定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，及時(shí)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)?；颊邼M意度調(diào)查建立護(hù)理不良事件報(bào)告制度，對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行及時(shí)報(bào)告、分析和處理，防止類似事件再次發(fā)生。護(hù)理不良事件報(bào)告與處理護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估06值班和交接班制度010204值班醫(yī)師職責(zé)和要求值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離崗或私自換班。負(fù)責(zé)處理值班期間的醫(yī)療、護(hù)理和行政等臨時(shí)事宜，確保醫(yī)療工作連續(xù)進(jìn)行。對(duì)急、危、重病患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。遇有重大問題或特殊情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院總值班報(bào)告，并妥善處理。03交接班應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行，接班者未到，交班者不得離崗。交班者應(yīng)詳細(xì)交代患者的病情、治療、護(hù)理及注意事項(xiàng)等，接班者應(yīng)認(rèn)真聽取并核對(duì)相關(guān)信息。交接班時(shí)應(yīng)做好書面記錄，并雙方簽字確認(rèn)，以便出現(xiàn)問題時(shí)能夠明確責(zé)任。交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)處理或向上級(jí)匯報(bào)，確保醫(yī)療安全。01020304交接班流程與注意事項(xiàng)緊急情況下的處理措施01值班醫(yī)師在緊急情況下應(yīng)迅速采取必要的醫(yī)療措施，如心肺復(fù)蘇、止血、急救藥品使用等。02對(duì)于危重病人或突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院總值班報(bào)告，請(qǐng)求協(xié)助處理。03在緊急情況下，值班醫(yī)師有權(quán)調(diào)用醫(yī)院內(nèi)任何科室的人員、設(shè)備和藥品等資源進(jìn)行救治。04值班醫(yī)師在緊急處理完畢后，應(yīng)及時(shí)做好相關(guān)記錄，并向接班醫(yī)師詳細(xì)交代病情及處理經(jīng)過。07疑難病例討論制度疑難病例定義和識(shí)別疑難病例是指門診患者就診3次以上、住院患者入院7天以上未確定診斷者、涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。識(shí)別疑難病例需要綜合考慮患者病情、診斷難度、治療風(fēng)險(xiǎn)等因素，并依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南進(jìn)行判斷。討論流程與參與人員科室或醫(yī)療組提出申請(qǐng)，醫(yī)療管理部門組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，討論前需提前將病歷資料整理完善并發(fā)送給參與討論的專家。討論流程討論由科主任或醫(yī)療組長主持，科室或醫(yī)療組相關(guān)醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加。參與人員討論結(jié)果需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄在病歷中，包括診斷、治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。討論結(jié)果需嚴(yán)格執(zhí)行，如有異議需及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)并再次組織討論。同時(shí)，需對(duì)患者病情進(jìn)行持續(xù)關(guān)注和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。討論結(jié)果記錄與執(zhí)行08急危重患者搶救制度由高年資醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技人員組成，具備專業(yè)的搶救技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。搶救團(tuán)隊(duì)明確團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)和分工，確保搶救工作有序進(jìn)行。職責(zé)分工強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員之間的緊密協(xié)作，共同應(yīng)對(duì)搶救過程中的各種情況。團(tuán)隊(duì)協(xié)作搶救團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)搶救流程制定科學(xué)、合理的搶救流程，包括初步評(píng)估、緊急處理、進(jìn)一步救治等環(huán)節(jié)。操作規(guī)范明確各項(xiàng)搶救操作的技術(shù)規(guī)范，確保搶救過程的安全和有效。流程優(yōu)化根據(jù)實(shí)際情況不斷對(duì)搶救流程進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，提高搶救成功率。搶救流程與操作規(guī)范確保搶救設(shè)備處于良好狀態(tài)，定期進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)。設(shè)備管理嚴(yán)格管理搶救藥品，確保藥品的質(zhì)量和有效期。藥品管理對(duì)搶救設(shè)備和藥品的使用進(jìn)行詳細(xì)登記，以便追溯和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。使用登記搶救設(shè)備藥品管理要求09術(shù)前討論制度評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者病情、手術(shù)難度、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等進(jìn)行全面評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。促進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作加強(qiáng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與協(xié)作，確保手術(shù)過程中各環(huán)節(jié)緊密銜接。優(yōu)化手術(shù)方案集合多學(xué)科專家意見，制定最佳手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率和患者預(yù)后。明確手術(shù)指征通過術(shù)前討論，確保手術(shù)是治療患者疾病的最佳選擇，避免不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前討論目的和意義討論流程由主管醫(yī)生發(fā)起，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士等參與，按照既定流程進(jìn)行討論。參與人員術(shù)前討論應(yīng)包括主刀醫(yī)生、助手、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士等直接參與手術(shù)的人員，以及相關(guān)科室的專家或顧問。討論內(nèi)容包括患者診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后處理等。討論流程與參與人員討論結(jié)果記錄執(zhí)行手術(shù)方案監(jiān)測與調(diào)整術(shù)后總結(jié)與反饋討論結(jié)果記錄與執(zhí)行手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)嚴(yán)格按照討論確定的手術(shù)方案進(jìn)行操作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。在手術(shù)過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案或采取相應(yīng)措施。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行總結(jié)和反饋，評(píng)估術(shù)前討論的執(zhí)行情況和手術(shù)效果，為今后的工作提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。術(shù)前討論結(jié)束后，應(yīng)將討論結(jié)果詳細(xì)記錄在病歷中，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施等。10查對(duì)制度患者信息查對(duì)包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、診斷等基本信息，確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無誤。藥品查對(duì)核對(duì)藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間和途徑，注意檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽和有效期。血制品查對(duì)輸血前需核對(duì)患者信息、血袋信息、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保輸血安全。手術(shù)查對(duì)手術(shù)前需核對(duì)手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，防止手術(shù)錯(cuò)誤。查對(duì)內(nèi)容和方法嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵守查對(duì)流程，確保每一步查對(duì)都準(zhǔn)確無誤。雙人查對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)如輸血、手術(shù)等需雙人查對(duì)，互相監(jiān)督，共同確認(rèn)。記錄完整查對(duì)過程需詳細(xì)記錄，包括查對(duì)時(shí)間、查對(duì)人、查對(duì)項(xiàng)目及結(jié)果等。定期總結(jié)定期對(duì)查對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)問題提出改進(jìn)措施。查對(duì)流程與要求錯(cuò)誤處理發(fā)現(xiàn)查對(duì)錯(cuò)誤應(yīng)立即報(bào)告并采取措施糾正，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)處理。加強(qiáng)培訓(xùn)定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查對(duì)制度培訓(xùn)，提高查對(duì)意識(shí)和技能。完善流程不斷優(yōu)化查對(duì)流程，減少查對(duì)環(huán)節(jié)和復(fù)雜度，降低出錯(cuò)概率。引入技術(shù)手段利用信息技術(shù)手段如電子病歷、條形碼等輔助查對(duì)，提高查對(duì)準(zhǔn)確性和效率。錯(cuò)誤處理及預(yù)防措施11手術(shù)安全核查制度確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息的準(zhǔn)確無誤。避免因手術(shù)操作失誤或患者身份識(shí)別錯(cuò)誤而導(dǎo)致的醫(yī)療事故。提高手術(shù)安全性和患者滿意度，保障醫(yī)療質(zhì)量。手術(shù)安全核查目的和意義123手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的三個(gè)階段進(jìn)行核查。核查流程手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核查。參與人員包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容。核查內(nèi)容核查流程與參與人員每次核查后，參與人員應(yīng)在《手術(shù)安全核查表》上簽字確認(rèn)，并將表格歸入病歷中保存。對(duì)于核查中發(fā)現(xiàn)的問題或異常情況，應(yīng)立即采取措施予以糾正或處理，并記錄在病歷中。同時(shí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或主管部門報(bào)告，以便進(jìn)一步處理和改進(jìn)。核查結(jié)果記錄核查結(jié)果執(zhí)行核查結(jié)果記錄與執(zhí)行12手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、技術(shù)難度等因素，將手術(shù)分為四個(gè)等級(jí)，即一級(jí)手術(shù)、二級(jí)手術(shù)、三級(jí)手術(shù)和四級(jí)手術(shù)。手術(shù)分級(jí)方法結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，采用國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作編碼等方式進(jìn)行手術(shù)分級(jí)，確保分級(jí)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和方法具備基本手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立完成一級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參與二級(jí)手術(shù)。一級(jí)手術(shù)醫(yī)師具備較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技能，能夠獨(dú)立完成二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下參與三級(jí)手術(shù)。二級(jí)手術(shù)醫(yī)師具備較高的手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立完成三級(jí)手術(shù)，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行一、二級(jí)手術(shù)。三級(jí)手術(shù)醫(yī)師具備卓越的手術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立完成四級(jí)手術(shù)，并指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行各類手術(shù)。四級(jí)手術(shù)醫(yī)師各級(jí)手術(shù)醫(yī)師職責(zé)和要求手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控建立手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控體系，對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行全面監(jiān)控，確保手術(shù)安全和質(zhì)量。手術(shù)質(zhì)量評(píng)估定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行改進(jìn)。反饋與改進(jìn)建立手術(shù)質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)將評(píng)估結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，針對(duì)問題進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，提高手術(shù)質(zhì)量和安全水平。手術(shù)質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估13新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度指首次在醫(yī)院范圍內(nèi)應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，包括新的檢查項(xiàng)目、治療手段、手術(shù)方式等。新技術(shù)定義指采用新的理念、方法或設(shè)備，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行改進(jìn)或創(chuàng)新的項(xiàng)目。新項(xiàng)目定義包括國內(nèi)外已經(jīng)開展且效果明確的新技術(shù)和新項(xiàng)目，以及醫(yī)院自主研發(fā)的創(chuàng)新技術(shù)和項(xiàng)目。范圍新技術(shù)和新項(xiàng)目定義和范圍申請(qǐng)條件申請(qǐng)人需具備開展新技術(shù)和新項(xiàng)目的專業(yè)背景、技術(shù)能力和相關(guān)資質(zhì)；所申請(qǐng)的技術(shù)或項(xiàng)目應(yīng)符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和實(shí)際需求；應(yīng)具備相應(yīng)的安全保障措施和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。0102申請(qǐng)流程申請(qǐng)人需填寫《新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)表》，并提交相關(guān)證明材料；醫(yī)院組織專家進(jìn)行初步審核；通過初步審核后，申請(qǐng)人需進(jìn)行現(xiàn)場答辯或演示；最終由醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)審批。準(zhǔn)入申請(qǐng)條件和流程評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)01醫(yī)院制定新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，包括技術(shù)先進(jìn)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及社會(huì)效益等方面。評(píng)審流程02醫(yī)院組織專家成立評(píng)審小組，對(duì)申請(qǐng)的技術(shù)或項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)審；評(píng)審過程中需對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)詢和答辯；評(píng)審結(jié)果需報(bào)醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)審批。實(shí)施要求03經(jīng)批準(zhǔn)后，新技術(shù)和新項(xiàng)目需在醫(yī)院指定范圍內(nèi)開展；申請(qǐng)人需制定詳細(xì)的實(shí)施方案和操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行；醫(yī)院對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目的實(shí)施過程進(jìn)行全程監(jiān)管和評(píng)估，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。準(zhǔn)入評(píng)審及實(shí)施要求14危急值報(bào)告制度危急值是指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)：通常包括檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心功能科、病理科等科室檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目中可能出現(xiàn)的危急值情況，以及相應(yīng)的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)和處理措施。危急值定義和識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告流程發(fā)現(xiàn)危急值情況后，檢查、檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確。在確認(rèn)臨床及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查結(jié)果發(fā)出。同時(shí)，應(yīng)立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”詳細(xì)登記。報(bào)告要求報(bào)告人應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)地報(bào)告危急值，并對(duì)報(bào)告內(nèi)容和過程負(fù)責(zé)。同時(shí)，應(yīng)確保接收人能夠正確理解并處理危急值。報(bào)告流程與要求臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到危急值報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的治療措施，保障患者的生命安全。同時(shí)，應(yīng)與檢驗(yàn)、檢查科室溝通，了解危急值的詳細(xì)情況。處理措施醫(yī)生應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄危急值報(bào)告的結(jié)果、處理措施和患者的病情變化情況。護(hù)士也應(yīng)在護(hù)理記錄中記錄危急值的相關(guān)情況。這些記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存。記錄要求危急值處理及記錄15病歷管理制度病歷書寫規(guī)范和要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。住院病歷的保存期不得少于30年，門診病歷的保存期不得少于15年。借閱病歷應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行借閱手續(xù)，由借閱人和病歷管理人員簽字確認(rèn)。病歷保存和借閱流程病歷保存應(yīng)當(dāng)放在專門的病歷保存室，由專人負(fù)責(zé)管理和維護(hù)。借閱的病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，不得私自復(fù)制、涂改、毀損病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)控。對(duì)于存在質(zhì)量問題的病歷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行整改和完善。病歷質(zhì)量評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等方面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫和管理的培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量和管理水平。病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估16抗菌藥物分級(jí)管理制度一線抗菌藥物通常選用對(duì)常見細(xì)菌敏感、療效好、安全性高的抗菌藥物。包括青霉素類、頭孢菌素類等。二線抗菌藥物當(dāng)一線抗菌藥物療效不佳或產(chǎn)生耐藥性時(shí)，可選用二線抗菌藥物。這類藥物通常具有較廣的抗菌譜和較強(qiáng)的抗菌活性，但價(jià)格較貴或不良反應(yīng)較多。包括其他β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑等。三線抗菌藥物當(dāng)一、二線抗菌藥物均不能控制感染時(shí)，可考慮使用三線抗菌藥物。這類藥物通常具有獨(dú)特的抗菌機(jī)制或針對(duì)特殊病原體，但價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)多或易產(chǎn)生耐藥性。包括氨基糖苷類等?？咕幬锓旨?jí)標(biāo)準(zhǔn)和方法主治醫(yī)師可使用一、二線抗菌藥物，需在副主任醫(yī)師或科主任指導(dǎo)下使用三線抗菌藥物。副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師可使用所有級(jí)別的抗菌藥物，但需根據(jù)患者病情、細(xì)菌耐藥情況等因素合理選擇。住院醫(yī)師可使用一線抗菌藥物，需在主治醫(yī)師指導(dǎo)下使用二線抗菌藥物。各級(jí)醫(yī)師使用權(quán)限和要求定期公布抗菌藥物使用情況醫(yī)院應(yīng)定期公布各科室抗菌藥物使用情況，包括使用量、使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估，分析抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用的適宜性、安全性及有效性。對(duì)于使用量異常增長或頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物，應(yīng)開展調(diào)查并采取相應(yīng)措施。加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)不合理使用抗菌藥物的處方進(jìn)行干預(yù)和管理。同時(shí)，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)之一?？咕幬锸褂帽O(jiān)控與評(píng)估17臨床用血審核制度申請(qǐng)條件符合輸血指征，包括急性失血、慢性