水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理（外科護(hù)理課件）

體液平衡其中成年男性體液約占體重的60％(女性55%)體液平衡包括:每日體液的出入量平衡（含內(nèi)生、無形）；體液中電解質(zhì)分布的平衡；細(xì)胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡；酸與堿的平衡等四大平衡。彼此之間相互影響細(xì)胞內(nèi)液占體重40％(女性35%)細(xì)胞外液均為體重的20％包括水電解質(zhì)滲透壓酸堿平衡體液平衡及調(diào)節(jié)水的平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡的維持010203水的平衡Thebalanceofwater01水的平衡正常成人每日出入水量相等均為2000~2500ml攝入（ml）排出（ml）飲水1000~1500皮膚500食物700呼吸300內(nèi)生水300尿1000~1500糞200總計2000~25002000~2500水的平衡（1）無形失水機(jī)體正常情況下皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分比較恒定皮膚500ml，呼300ml但某些異常情況下則明顯增多如體溫每增高1℃每千克體重皮膚多蒸發(fā)水分3-5ml/d；大量出汗，汗液濕透一身襯衣褲時失水量約為1000ml；氣管切開病人每日呼出的水量是正常人的2～3倍（增加補(bǔ)充水分500～700ml/d）等。水的平衡（2）尿液正常成人尿量約1000～1500ml/d，尿密度為1.012。腎臟每日排泄的體內(nèi)固體代謝物約35～40g，1g溶質(zhì)至少需15ml水分溶解，故每日尿量最少需500～600ml，才能把固體代謝廢物排出體外，此時尿密度可達(dá)1.035，腎臟的負(fù)擔(dān)很重。水的平衡Thebalanceofwater02水的平衡（1）（2）（3）鈉在血清中正常值135～145mmol/L成人每日需要氯化鈉5～9.0g鈉平衡靠腎：入多排多、入少排少、不入不排（4）鈉的主要生理作用維持ECF滲透壓及容量組成ECF的緩沖系統(tǒng)增加N－M興奮性01鈉（Na+）水的平衡（1）鉀在血清中正常值3.5～5.5mmol/L（2）成人每日需要氯化鉀2～3g（3）鉀平衡靠腎：多入多排、少入少排、不入也排因此，病人禁食2天以上就應(yīng)補(bǔ)充鉀。鉀的主要生理作用（4）是細(xì)胞內(nèi)主要的陽離子，占98%01鈉（Na+）維持ECF滲透壓及容量組成ECF的緩沖系統(tǒng)水的平衡血清中正常值：Cl和HCO3－占ECF陰離子的98%主要靠腎臟調(diào)節(jié)二者與Na＋共同維持ECF滲透壓和容量HCO3是堿儲備，其增、減可影響體液酸堿平衡根據(jù)電中性規(guī)律，Cl和HCO3的增、減可相互代償Cl↑→HCO3↓——高氯性酸中毒Cl↓→HCO3↑——低氯性堿中毒Cl103mmol/LHCO324mmol/L酸堿平衡的維持Maintenanceofacid-basebalance03酸堿平衡的維持正常pH值為7.35~7.45靠以下三方面來調(diào)節(jié)：人體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)由血液的緩沖系統(tǒng)（作用迅速，時間短暫）、肺、腎（酸堿平衡調(diào)節(jié)的最重要器官）體液的緩沖系統(tǒng)＝

NaHCO3H2CO3＝20/1肺的呼吸排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3腎的排泄（最重要）此外H+的細(xì)胞內(nèi)外移動，也利于酸堿平衡的調(diào)節(jié)。酸中毒時，細(xì)胞外液的H+內(nèi)移，K+與之交換逸出細(xì)胞外，故酸中毒時細(xì)胞外液\[K+\]增高；反之，堿中毒時細(xì)胞外液\[K+\]降低。水、鈉代謝紊亂病人的護(hù)理臨床上失水與失鈉常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性脫水護(hù)理評估一、評估脫水性質(zhì)失水多于失鈉，血清鈉>150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓增高絕大多數(shù)因?yàn)樵l(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水（1）（2）（3）（一）高滲性脫水護(hù)理評估攝入水量不足①大量出汗水分喪失過多長期飲食受限或停止，而未補(bǔ)充液體（仍無形失水）②超常失水（如氣管切開、大面積燒傷創(chuàng)面滲出與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等）一、評估脫水性質(zhì)0102病因護(hù)理評估口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力一般表現(xiàn)皮膚黏膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征組織缺水體征當(dāng)失水量達(dá)體重的5％以上病人可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生低血容量性休克循環(huán)體征如譫妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱（又稱脫水熱）腦功能障礙癥狀：主要包括四個方面（1）（2）（3）（4）臨床表現(xiàn)護(hù)理評估失鈉多于失水，血清鈉<135mmol／L，細(xì)胞外液滲透壓降低絕大多數(shù)病人是失水后處理不當(dāng)間接引起又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水（1）（2）（3）（二）低滲性脫水護(hù)理評估任何原因失水后，只補(bǔ)給水分而未補(bǔ)充適量鈉鹽或雖給水給鹽而給鹽不足，即可引起低滲性脫水由于短時間的失水及其處理不當(dāng)，很可能經(jīng)正常飲食后機(jī)體調(diào)節(jié)所代償，以致主要見于慢性失水（如胃腸、皮膚持續(xù)失水）病因護(hù)理評估臨床表現(xiàn)無口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠低滲性脫水的臨床特點(diǎn)①②③④尿量早期不減少或有所增多，后期尿少，尿比重低組織脫水征明顯較早低血容量表現(xiàn)(如脈細(xì)速、血壓下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克護(hù)理評估水和鈉成比例喪失，血鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常等滲性脫水是病人短時間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性脫水在外科臨床上為最常見的類型（1）（2）（3）（三）等滲性脫水護(hù)理評估絕大多數(shù)組織失液愈快，愈接近等滲病因①②如頻繁的嘔吐、腹瀉、腸瘺等消化道急性失液：急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、大面積燒傷等第三間隙積液：口渴、尿少等缺水癥狀臨床表現(xiàn)惡心、乏力等缺鈉癥狀若短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5％，可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象；再進(jìn)一步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克如為胃腸道大量失液，可伴有酸堿失衡實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象、尿比重增高等護(hù)理措施(3)重度除上述表現(xiàn)加重外，尚有躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)和循環(huán)系統(tǒng)功能異常；失水量超過體重的6％

二、評估脫水程度(1)輕度除口渴外，無其它癥狀體征；失水量為體重的2％～4％嚴(yán)重口渴，尿少、尿比重高，并有組織脫水征；失水量為體重的4％～6％(2)中度護(hù)理評估三、評估缺鈉程度患者有頭暈、疲乏、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡漠等低鈉所致的一般表現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低；血鈉在135mmol/L以下，每千克體重缺氯化鈉0.5g除上述表現(xiàn)加重外；可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足所致的循環(huán)功能異常的征象(脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺模糊、淺靜脈萎陷等)；尿少，尿比重低除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(昏迷、肌肉抽搐、腱反射減弱或消失、木僵等)；常伴有明顯休克。血鈉在120mmol／L以下，每千克體重缺氯化鈉0.75～1.25g臨床按血鈉多少分為三度(1)輕度

(3)重度(2)中度(1)輸多少日需量（生理需要量）(2)已損失量(3)額外損失量缺水、缺鈉的治療方法臨床上主要是通過靜脈輸液來治療體液平衡失調(diào)輸液時應(yīng)考慮輸多少、輸什么和怎樣輸三個方面01首日輸液總量應(yīng)考慮三個方面的需要量輸什么02即輸給何種液體①③④②生理需要量的液體種類按機(jī)體對氯化鈉、糖的日需量配置，并補(bǔ)以2～3g氯化鉀已經(jīng)喪失量液體種類根據(jù)脫水性質(zhì)(類型)配置血容量不足或已發(fā)生休克者，應(yīng)以平衡鹽溶液為主進(jìn)行擴(kuò)容，同時要補(bǔ)給適量膠體溶液額外損失量，按“同質(zhì)”原則，即損失什么，補(bǔ)給什么怎樣輸03

(1)

(2)

(3)輸液的一般原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、尿少不補(bǔ)鉀輸液的順序：根據(jù)上述原則，輸液的一般順序是：鹽、糖、堿、膠、鉀輸液的速度：先快后慢，即當(dāng)日液體總量的一半在開始的8小時內(nèi)輸入

(4)輸液的觀察常見護(hù)理診斷/問題有體液不足的危險：（同上）體液不足：與體液丟失多、攝入少有關(guān)潛在并發(fā)癥：失液性休克（1）（2）（3）護(hù)理措施一、控制病因按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病““ACCORDINGTOTHEDOCTOR'SADVICEWITHTREATMENT,ACTIVETREATMENTOFTHEPRIMARYDISEASE護(hù)理措施生理需要量已喪失量（累積失衡量）繼續(xù)損失量（額外損失量）123（一）補(bǔ)液總量（“補(bǔ)多少”）二、實(shí)施液體療法““護(hù)理措施（二）液體種類（“補(bǔ)什么”）生理需要量1按機(jī)體對鹽糖日需量配置已喪失量2高滲：先5%GS，后等滲鹽水，以2：1給已喪失量按脫水性質(zhì)配置：等滲：等滲鹽水、糖各半（1：1）低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽已休克者：先平衡鹽液擴(kuò)容，入3000ml者予膠體液500ml（6：1）繼續(xù)損失量3一般補(bǔ)平衡鹽液，失水者補(bǔ)糖水護(hù)理措施液體補(bǔ)充以口服最好、最安全靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快(適度)后慢、液種交替、尿暢補(bǔ)鉀的原則輸液方法（“怎么補(bǔ)”）了解輸液是否順利觀察液體出入量包括療效觀察觀察治療反應(yīng)：（三）（四）以隨時調(diào)整護(hù)理方案，處理異常情況①精神狀態(tài)②脫水征象③生命體征④輸液反應(yīng)⑤輔助檢查……補(bǔ)液原則（1）包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。定量（3）原則—先快后慢，一半前8h輸完，另一半在16h均勻輸入。定時（2）補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型定性等滲—平衡鹽液、等滲鹽水高滲—補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔低滲—補(bǔ)鈉為主生理需要量成人給水量2000ml/d給NaCl量5～9g/d給KCl量2～3g/d外在性喪失：胃腸道內(nèi)在性喪失：腹/胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等（第一個24h補(bǔ)1/2，其余在第2個24h再補(bǔ)）已喪失量按脫水程度補(bǔ)充：輕度脫水2%~4%，中度4%~6%，重度6%以上。血細(xì)胞比容（HCT）——了解血液濃縮程度發(fā)熱、出汗、氣管切開ABC繼續(xù)喪失量（額外損失量）補(bǔ)液程序先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，交替輸入，尿暢補(bǔ)鉀；根據(jù)病人具體情況靈活掌握補(bǔ)充血容量（首選平衡鹽溶液）維持和恢復(fù)膠體滲透壓（輸晶體液3000ml補(bǔ)膠體液500ml）糾正酸堿失衡補(bǔ)充重要離子的丟失保持輸液通暢記錄液體出入量根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整輸液的速度、數(shù)量及液體種類。①②③療效觀察鉀代謝失衡病人的護(hù)理鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細(xì)胞外液中鉀離子濃度的失常體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一定的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大正常血清[K+]為3.5～5.5mmol／L鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見(一)護(hù)理評估血清鉀低于3.5mmol／L，即為低鉀血癥01致病因素疾病進(jìn)食困難、術(shù)后禁食攝入不足（1）（2）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等鉀丟失過多（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移①②大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時為了保存H+以緩解堿中毒，腎遠(yuǎn)曲小管分泌H+分泌減少，以Na+-K+交換占優(yōu)勢（而非H+-Na+交換），促腎排鉀增加神經(jīng)——肌肉興奮性降低現(xiàn)象：無力、軟癱、腱反射減弱、重者呼吸困難消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷123主要表現(xiàn)在四方面02身體狀況（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心悸、心動過速、心律不齊，甚至心室纖顫心電圖異常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、U波出現(xiàn)““03輔助檢查心電圖檢查可作為輔助性診斷手段血清[K+]<3.5mmol/L有診斷意義[處理原則及