OCT在冠脈介入中應(yīng)用的共識(shí)解讀

OCT在冠脈介入中應(yīng)用的共識(shí)解讀腔內(nèi)影像學(xué)在冠心病診療領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用，光學(xué)相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）是目前分辨最高的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)。隨著越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，OCT在冠脈介入指南中的地位越來越高，2013ESC的穩(wěn)定性冠心病治療指南中，對(duì)OCT術(shù)前評(píng)估病變特征以及術(shù)中優(yōu)化支架置入的推薦均為Ⅱb類推薦，總體證據(jù)水平等同于IVUS1，到2014年ESC和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）的聯(lián)合發(fā)布的PCI指南中，將OCT對(duì)優(yōu)化PCI的推薦等級(jí)提升到Ⅱa類2。隨著OCT在指南中推薦級(jí)別的升高，OCT在我國(guó)冠脈介入診療中的應(yīng)用也得到迅速推廣，然而如何規(guī)范和合理的應(yīng)用OCT，使其助力心血管精準(zhǔn)醫(yī)療是當(dāng)前冠脈介入診療中亟待解決的問題。

因此，我們受中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)的委托，組織國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期從事冠狀動(dòng)脈介入診療及影像學(xué)研究的心血管專家，通過結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)共同制定了首部OCT專家共識(shí)。共識(shí)主要對(duì)OCT成像方法、圖像解讀以及應(yīng)用指征進(jìn)行了詳細(xì)的解介紹，希望通過這種共識(shí)性文件規(guī)范和指導(dǎo)OCT在冠心病診療領(lǐng)域中的應(yīng)用。

首先，獲取高質(zhì)量的OCT圖像是指導(dǎo)后續(xù)介入操作的基礎(chǔ)，介入醫(yī)生需要特別注意一些影響OCT成像質(zhì)量的因素，例如指引導(dǎo)管未同軸、術(shù)者推注對(duì)比劑與圖像采集不同步、成像導(dǎo)管內(nèi)有血液或氣泡殘留、病變嚴(yán)重狹窄等。還需要注意的是，對(duì)OCT圖像的正確解讀也是規(guī)范其應(yīng)用的基石。本共識(shí)中也對(duì)正常冠狀動(dòng)脈血管壁和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（纖維斑塊、鈣化斑塊、脂質(zhì)斑塊）的OCT圖像給予了詳細(xì)解釋。此外，越來越多的研究表明OCT檢測(cè)到的一些斑塊細(xì)微結(jié)構(gòu)與斑塊的穩(wěn)定性及臨床事件密切相關(guān)。

雖然OCT作為一種非常重要的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，但是臨床實(shí)踐中對(duì)OCT使用指征，以及它的指導(dǎo)意義模糊化，勢(shì)必會(huì)阻礙發(fā)揮其重要的指導(dǎo)作用。本共識(shí)中結(jié)合冠狀動(dòng)脈介入診療經(jīng)驗(yàn)及近年發(fā)表的OCT臨床研究結(jié)果，對(duì)OCT在介入診療中什么情況下用，怎么用，圖像怎么解讀，如何指導(dǎo)介入策略等做了系統(tǒng)闡述和歸納，以便介入醫(yī)生使用OCT時(shí)能夠有的放矢，更好的規(guī)范其應(yīng)用，優(yōu)化介入診療，改善患者預(yù)后，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診斷，精準(zhǔn)治療的目標(biāo)。

1.OCT在易損斑塊診療中的作用

OCT定義下的薄纖維帽粥樣硬化斑塊與病理學(xué)有高度的吻合性3，是斑塊快速進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子4。OCT研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可顯著增加脂質(zhì)斑塊纖維帽厚度，減少纖維帽中巨噬細(xì)胞含量5－7，從而穩(wěn)定易損斑塊，改善冠心病患者的臨床預(yù)后8,9。

2.OCT對(duì)ACS罪犯病變的判定

研究表明，造成ACS的3個(gè)主要病理學(xué)機(jī)制包括斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)10。不同的ACS罪犯病變?cè)谥委煵呗约盎颊吲R床預(yù)后方面存在一定的差異，OCT7及病理學(xué)10研究發(fā)現(xiàn)，ST段抬高型心肌梗死患者多由斑塊破裂導(dǎo)致，罪犯病變管腔面積較小，且血栓負(fù)荷較大（以紅色血栓為主），而非ST段抬高型ACS患者多由斑塊侵蝕導(dǎo)致，罪犯病變處管腔面積較大，血栓負(fù)荷較?。ㄒ园咨橹鳎?1。對(duì)于急性心肌梗死患者，目前通常采用的治療策略是植入支架，但是這種“一刀切”的治療策略是否為患者真正的臨床獲益的？是否有一部分ACS患者可以避免植入支架呢？我們中心開展的EROSION研究為我們提供了循證證據(jù)，EROSION造影結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)抽栓前39例（65％）患者TIMI血流0/1級(jí)，取栓后所有患者均達(dá)TIMI血流3級(jí)；斑塊侵蝕發(fā)生率為25.4％，斑塊破裂發(fā)生率為60.7％；阿司匹林+替格瑞洛雙抗治療1個(gè)月患者的血栓體積降低94.2％；血栓體積降低＞50％的患者比例達(dá)78.3％。本中心部分患者經(jīng)OCT檢測(cè)后未植入支架選擇藥物治療，目前預(yù)后情況良好。

EROSION研究證實(shí)了由斑塊侵蝕導(dǎo)致的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，血栓抽吸后若無嚴(yán)重狹窄的，非介入治療斑塊侵蝕是安全與可行的，患者可能減少支架植入后的一系列近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由斑塊侵蝕所致的部分STEMI患者無需置入支架而僅用抗栓治療這一策略，是一種新的潛在治療模式；它可能使四分之一STEMI患者獲益，或?qū)⒏膶懶募」Ｋ谰戎沃改?。未來我們將開展更大規(guī)模的OCT臨床研究，希望能夠證實(shí)我們的設(shè)想，從而給更多患者帶來福音。

3.優(yōu)化和指導(dǎo)PCI

術(shù)前OCT檢測(cè)可以對(duì)預(yù)處理的病變進(jìn)行精確評(píng)估，幫助術(shù)者選擇最適宜的支架長(zhǎng)度和直徑支架長(zhǎng)度，以及支架釋放位置。PCI術(shù)后行OCT檢測(cè)可對(duì)支架膨脹、支架貼壁、支架內(nèi)組織脫垂、支架邊緣夾層以及支架內(nèi)血栓等情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為術(shù)者提供更多有用的解剖學(xué)信息，幫助術(shù)者優(yōu)化PCI策略。

隨著OCT技術(shù)的迅速發(fā)展，未來又將有哪些應(yīng)用前景呢？共識(shí)結(jié)合最新進(jìn)展也對(duì)OCT的未來應(yīng)用給出了展望。

（1)分叉病變

分叉病變是冠狀動(dòng)脈支架置入失敗率較高的復(fù)雜病變之一，新一代OCT系統(tǒng)的實(shí)時(shí)三維成像功能還可以提供血管的空間分布和結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)分叉開口的顯示更為清楚。研究表明3D－OCT指導(dǎo)分叉病變支架置入具有可行性，并且可減少支架貼壁不良的發(fā)生12。因此，在臨床指導(dǎo)分叉病變治療時(shí)，可考慮應(yīng)用OCT。

（2）鈣化病變

OCT檢測(cè)鈣化病變的敏感度（95％～96％）和特異度（97％）很高。當(dāng)OCT發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的環(huán)形鈣化時(shí)，應(yīng)避免直接置入支架，推薦優(yōu)先考慮采用預(yù)擴(kuò)張或試驗(yàn)性擴(kuò)張的策略，在短的鈣化環(huán)中可使用球囊切割或冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)。

（3）OCT在生物可吸收支架中的應(yīng)用

生物可吸收支架開啟了新型支架時(shí)代,OCT能夠更精準(zhǔn)地評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、支架組織貼壁情況和支架表面新生內(nèi)膜覆蓋等。同時(shí)，對(duì)于支架的術(shù)后即刻及隨訪數(shù)據(jù)的重復(fù)性高，且不受分析方法或應(yīng)用軟件差異的影響。以上OCT成像技術(shù)特點(diǎn)使得其在可吸收支架領(lǐng)域的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步提高。

我們中心（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)）較早地在國(guó)內(nèi)開展OCT的相關(guān)研究，剛開始確實(shí)遇到了許多困難，但是通過堅(jiān)持與努力，確實(shí)也取得了一些成果，目前單中心完成OCT病例約7000余例。OCT相關(guān)研究共發(fā)表了60多篇SCI文章，其中8篇影響因子14分以上，包括Circulation,JACC,EHJ，JAH