重型顱腦損傷患者誤吸的危險因素及護理進展

重型顱腦損傷患者誤吸的危險因素及護理進展第一篇：重型顱腦損傷患者誤吸的危險因素及護理進展重型顱腦損傷誤吸的危險因素及預(yù)防護理進展誤吸是指異物經(jīng)喉頭進入呼吸道而言。這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽分泌物、細菌、液體、有害物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。誤吸的發(fā)生分為顯性誤吸和隱性誤吸，而隱性誤吸占50%—70%。根據(jù)吸入量的多少又分為少量誤吸（吸入量小于1ml）和大量誤吸（吸入量大于1ml）。在臨床工作中隱性誤吸或少量誤吸很容易被遺漏。誤吸又是重型顱腦損傷患者較嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時發(fā)現(xiàn)很容易造成吸入性肺炎，甚至給患者的健康和生命造成嚴重后果。通過大量的臨床實踐，對誤吸發(fā)生的危險因素有了進一步的認識，對于相關(guān)預(yù)防措施有了更深入的了解，現(xiàn)綜述如下。誤吸的危險因素1.1意識障礙（LOC）LOC與誤吸有明顯的相關(guān)性，特別是重型顱腦損傷神志不清或Gcs評分小于9分的病人，其發(fā)生原因與張口反射下降，咳嗽反射減弱，胃排空延遲，賁門括約肌作用下降，體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道的能力下降有關(guān)。1.2氣管切開與機械通氣研究表明呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）一直是危重病人致殘致死的一個重要原因，而胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP的重要原因之一。從理論上講，通氣裝置可以預(yù)防誤吸，但同時可刺激呼吸道分泌物增加。此外，機械通氣可增加腹壓，也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。1.3嘔吐重型顱腦損傷顱內(nèi)壓增高易致嘔吐，此時病人缺乏足夠的反射來保護呼吸道。同時劇烈的嘔吐可使胃管移位，甚至嘔吐物進入氣道而引起誤吸。1.4胃動力功能紊亂重型顱腦損傷的病人多采用鼻飼飲食，為使其胃黏膜不受損傷，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，通常應(yīng)用H2受體阻斷劑或抑酸藥物，致胃蠕動減慢，胃酸分泌減少，從而減慢食物的溶解，引起食物粘性增高，延緩胃排空時間，造成胃潴留量增加。又由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，各組織有不同程度的缺氧，胃腸道黏膜出現(xiàn)缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)，在鼻飼時容易出現(xiàn)嘔吐，導(dǎo)致誤吸。1.5胃管的影響重型顱腦損傷的病人多經(jīng)鼻飼飲食，且置管時間較長，胃管的選擇、置管的位置都將對誤吸產(chǎn)生影響。1.5.1胃管的選擇管徑的粗細及材料對病人的影響很大。有研究表明，導(dǎo)管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機會也相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生。根據(jù)材料的不同，現(xiàn)在最常用的胃管有聚胺酯類和硅膠類，硅膠類價格相對便宜，但管腔內(nèi)壁不光滑，易堵塞導(dǎo)管，引起食物反流，導(dǎo)致誤吸，應(yīng)用時應(yīng)該引起注意。1.5.2胃管的位置臨床上胃管插入錯誤并不少見，尤其是昏迷、咳嗽、吞咽反射減弱的病人，往往反應(yīng)比較差，當(dāng)胃管誤插入氣管、支氣管樹或胸膜腔時不一定有強烈反應(yīng)，如果不及時發(fā)現(xiàn)非常危險。胃管誤置也常出現(xiàn)于插管的病人，氣管內(nèi)插管并不能防止鼻飼管進入氣管。胃管插入長度與反流有很大關(guān)系，應(yīng)該說越短越易反流。常規(guī)置入胃管的長度為45—55cm，很少能立即抽得胃液。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，插管的長度還要根據(jù)病人的具體情況而定，有些病人胃管插入長度需延長5—10cm，使胃管的前端達到幽門處，而有些病人插管長度為40cm時效果最好，注入的食物不易反流。Heyland通過33例病人的試驗得出，十二指腸或空場喂養(yǎng)可明顯降低胃食道反流和誤吸的發(fā)生。1.5.3胃管留置時間長時間留置胃管鼻飼的病人由于咽部受到鼻飼管刺激，加上反復(fù)吸痰刺激，環(huán)狀括約肌不同程度損傷及功能障礙，增加了反流誤吸發(fā)生的可能。1.6體位的影響顱腦損傷昏迷和氣管切開的病人多為仰臥位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃內(nèi)容物極易積聚在咽喉部，易將反流的胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。而坐位時可增加腹內(nèi)壓，在食道下段括約肌功能低下時，可明顯增加誤吸的危險。1.7輸注量過多與輸注速度過快輸注速度和輸入量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食物反流（GER）.1.8糖尿病或應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高的情況糖尿病患者因自主神經(jīng)功能紊亂，而有顯著的胃動力障礙表現(xiàn)。重型顱腦損傷的病人，早期因應(yīng)激反應(yīng)或損傷下丘腦、腦干等，易出現(xiàn)血糖升高。傷情越重，血糖越高。大量葡萄糖經(jīng)無氧酵解途徑，產(chǎn)生大量乳酸和氫離子，造成細胞內(nèi)酸中毒，破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦水腫。血糖7.77—9.71mmol／L之間可延緩胃排空時間。1.9口腔衛(wèi)生不良重型顱腦損傷的病人昏迷時間較長，需鼻飼進食；機械通氣的刺激，口腔及咽喉部分泌物增多，口腔護理難度大；加之顱內(nèi)壓增高而引起的惡心、嘔吐后的殘留物未能及時有效的清楚干凈，引起誤吸。1.10護理不當(dāng)Mulln等研究顯示：ICU內(nèi)護理人員不足則病人預(yù)后不良。Amaravdi等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)護患比為1：3或更多時肺炎發(fā)生率增加；如護患比為1：2時肺炎發(fā)生率下降。同時肺炎發(fā)生率與注冊護士的水平、工作量和責(zé)任心密切相關(guān)。預(yù)防及護理2.1保持呼吸道通暢，加強口腔護理對于插管或氣管切開的病人，保持管道位置正確，使之呼吸道暢通。鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸盡，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰，以免吸痰的刺激引起嘔吐。重視口腔護理，每日4次，并及時觀察口腔黏膜狀態(tài)，以防感染。根據(jù)口腔內(nèi)PH值采用不同清洗液。PH＞7時，采用2﹪碳酸氫鈉或中性用雙氧水；H＜7時，采用2﹪硼酸溶液。2.2鼻飼的體位重型顱腦損傷的病人鼻飼時取頭部抬高45°的半臥位，鼻飼后保持半臥位30—60分鐘再恢復(fù)體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物反流發(fā)生誤吸。2.3掌握鼻飼食物量、速度、溫度顱腦損傷的病人特別是昏迷病人，因胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，鼻飼應(yīng)緩慢逐步開始，且每餐不宜過多，一般在200—300ml為宜；速度不宜過快，以15—30分鐘喂完為宜，也可用輸液泵泵入或加溫器輸入；溫度在40°左右較合適，以免冷熱刺激而致胃痙攣造成嘔吐。2.4胃管的護理2.4.1選擇適宜的鼻飼管盡可能選用內(nèi)徑小、柔軟的細腔鼻飼管，也可選用一次性小兒大號硅膠胃管。雖仍有誤吸的可能，但其直徑小，對食道擴約肌的刺激也小，因而引起反流的可能性小。2.4.2確保胃管位置正確2.4.2.1選擇適宜的置管方法以前期刊上刊登了很多置胃管的方法，根據(jù)不同的病人均可選擇性采用。而氣管切開伴意識障礙的患者很難配合插胃管操作，按常規(guī)插胃管方法常難以成功。為了提高插管成功率，減輕病人痛苦，我們研究采用了“口咽通氣道”插胃管的方法，即插管前先吸凈呼吸道痰液，放出一次性氣管套管氣囊內(nèi)的氣體。然后將氣導(dǎo)彎口向下矚病人張口，如不能配合利用壓舌板或開口器輔助，迅速將氣導(dǎo)送入口中，當(dāng)?shù)竭_舌根部快速旋轉(zhuǎn)氣導(dǎo)使其彎口向下，對準氣道，放好后根據(jù)情況用膠布固定。接下來按常規(guī)方法置入胃管即可。2.4.2.2確定胃管位置每次間斷喂養(yǎng)前或持續(xù)喂養(yǎng)每次更換液體前均需檢查胃管位置，尤其是剛置胃管時更應(yīng)確定胃管位置是否正確。傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有：聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物等。有報道指出如果胃管較細或較軟則不易抽出胃液，所以單獨使用抽吸胃液的方法并不完全可靠。Keams研究認為，單獨使用聽診方法的準確率為84﹪，回抽胃內(nèi)容物的準確率為50﹪。因此一定要嚴密觀察臨床表現(xiàn)，必要時利用x線確定。2.4.2.3標(biāo)記胃管為了確保胃管位置準確，下好胃管后在外露部分做好標(biāo)記，每班交接時注意觀察胃管有無移位。2.4.2.4妥善固定胃管胃管固定不牢會導(dǎo)致胃管意外脫出，增加反流機會，尤其對于重型顱腦損傷、意識障礙的病人更應(yīng)引起重視。周平波等Y型寬膠布鼻梁固定胃管的方法臨床應(yīng)用效果很好，但由于病人出汗，鼻部分泌物等原因為了防止膠布脫落，我們要求每班更換膠布一次，以防胃管脫出。2.4.3保持胃管通暢在鼻飼飲食前后及灌注藥物時，應(yīng)用溫開水25—30ml沖洗胃管；在鼻飼飲食期間應(yīng)每4—5小時用溫水沖洗胃管一次，防止緩慢注入黏稠營養(yǎng)制劑導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，并防止管壁黏附食物發(fā)酵，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。每次吸痰后及咳嗽、嘔吐、呃逆反應(yīng)等發(fā)生后，認真觀察咽部情況，牙關(guān)緊閉者更應(yīng)注意觀察，必要時用開口器協(xié)助，以防止胃管在口腔內(nèi)卷曲，或胃管末端進入氣管，鼻飼食物時引起誤吸。2.5改善胃動力，減少殘余量，促進胃排空連續(xù)鼻飼喂養(yǎng)期間，每4小時或每次喂養(yǎng)前檢查胃排空情況，監(jiān)測胃殘余量。而胃殘余量人們多通過回抽胃內(nèi)容物來確定。研究表明胃內(nèi)容物不應(yīng)大于或等于100ml或150ml，臨床常用150—200ml來診斷胃腸動力功能是否紊亂。當(dāng)殘余量大于100ml，需延長鼻飼間隔時間，行胃腸減壓。而對于GCS評分〈4分處于瀕死狀態(tài)，胃腸功能衰竭的顱腦損傷病人是不能耐受鼻飼營養(yǎng)的，[22]所以，當(dāng)胃殘余量大于100—150ml時應(yīng)停止鼻飼。同時，在臨床護理中應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準確、及時的應(yīng)用胃動力藥，以促進胃排空。如嗎叮啉、西沙必利、滅吐靈等，將藥片溶解后注入胃管，注意用藥前后用溫開水沖洗胃管。2.6誤吸的預(yù)防2.6.1及早發(fā)現(xiàn)誤吸前驅(qū)癥狀大量誤吸可引起窒息，少量誤吸而引起吸入性肺炎。無論何種誤吸都會延緩患者的康復(fù)進程甚至危及生命。因此，及早發(fā)現(xiàn)誤吸至關(guān)重要。在鼻飼時當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、劇烈咳嗽，紫紺，呼吸音降低，應(yīng)立即檢查有無反流或誤吸。2.6.2熟悉并掌握誤吸的臨床表現(xiàn)嘔吐、劇烈咳嗽后呼吸加快，每分鐘大于18次，胸片示有新的滲出；發(fā)熱，體溫高于38°c。2.6.3嚴密觀察患者SPO2即使吸入高濃度氧氣，spo2仍顯示有低氧血癥，應(yīng)考慮有誤吸的可能。因此日常工作中，一定要嚴密觀察患者的血氧變化，如有異常及時查找原因。2.6.4機械通氣中預(yù)防誤吸對于使用帶有低壓高容量套囊的氣管導(dǎo)管或氣管套管，套囊充氣量以剛能阻止漏氣為度，但要隨時觀察套囊的充盈度，如充氣不足或破損，應(yīng)及時補充或更換。套囊放氣時間應(yīng)選在鼻飼后2小時或下次鼻飼前。2.6.5食物反流的護理鼻飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)的痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳、憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。如痰液過多應(yīng)隨時吸痰，鼻飼后應(yīng)進行氣囊充氣后再吸痰，且動作輕柔，吸痰管不要插入過深，避免嗆咳，吸痰數(shù)分鐘應(yīng)行氣囊放氣。翻身應(yīng)在鼻飼前進行，出現(xiàn)反流時應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔反流物，同時暫停鼻飼。2.7加強監(jiān)護，合理安排班次，提高護理水平經(jīng)常巡視檢查導(dǎo)管深度，吸痰、翻身前后檢查管道的位置，對于煩躁不安的病人適當(dāng)約束，以免自行拔除鼻飼管，造成誤吸。此外，根據(jù)病人情況，合理安排班次，實行彈性排班，杜絕因人員不足，影響護理質(zhì)量。同時加強培訓(xùn)，提高護理水平，減少因護理不當(dāng)而引起的誤吸發(fā)生。第二篇：重型顱腦損傷患者臨床護理體會重型顱腦損傷患者臨床護理體會武漢工業(yè)學(xué)院張小芹【摘要】目的探討重型顱腦損傷術(shù)后臨床護理體會。方法收集11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進行回顧分析。結(jié)果重性顱腦損傷患者經(jīng)有效護理均取得滿意療效。結(jié)論做好重型顱腦損傷患者的常規(guī)護理、并發(fā)癥護理及家屬心理護理，有利于患者早日康復(fù)，降低病死率?！娟P(guān)鍵詞】重型顱腦損傷;臨床護理;體會重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復(fù)雜，病程長，死亡率高的特點。如何做好其護理工作是筆者從事臨床護理工作以來一直深思而且關(guān)注的問題，現(xiàn)就本科2009年12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護理體會總結(jié)如下。臨床資料本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發(fā)性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，6例行氣管切開術(shù)。結(jié)果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩(wěn)定行后期康復(fù)治療。常規(guī)護理2.1嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一[1]。觀察患者意識狀態(tài)，不僅要了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)的靈敏度及兩側(cè)是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護士應(yīng)謹遵醫(yī)囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，護士應(yīng)及時報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對癥處理。2.2呼吸道護理重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護士應(yīng)該：(1)對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對于氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴格無菌技術(shù)及吸痰操作技術(shù)規(guī)程，保證患者舒適。2.3臥位抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2.4飲食護理遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質(zhì)，嚴格執(zhí)行鼻飼護理技術(shù)，以防并發(fā)癥的發(fā)生。2.5口腔及眼部護理口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生;做好眼部護理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護或凡士林紗布覆蓋。2.6泌尿系護理重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，對于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導(dǎo)尿管，定時夾閉導(dǎo)尿管，定時放尿，以訓(xùn)練患者的膀胱貯尿功能。2.7便秘根據(jù)病情遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內(nèi)壓增高。2.8引流管護理護士應(yīng)明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，告知患者家屬相關(guān)注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當(dāng)班護士應(yīng)為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，各班認真做好交接班。2.9輸液治療護理由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、補液等治療，護士應(yīng)合理安排輸液的順序，脫水藥嚴格遵醫(yī)囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如脫水藥應(yīng)注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。并發(fā)癥的護理3.1壓瘡是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥。由于患者長期臥床，護士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。3.2高熱重型顱腦損傷常表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續(xù)不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質(zhì)激素和抗生素治療，每小時測量體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4h測量1次逐漸減次，直至正常。3.3肺部感染加強呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴格無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3.4消化道出血患者常出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內(nèi)容物，護士應(yīng)實施以下護理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側(cè)，為患者進行胃腸減壓;(2)遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環(huán)酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時報告醫(yī)生處理并做好護理記錄。3.5廢用綜合征[2]重型顱腦損傷的患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓(xùn)練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強語言功能訓(xùn)練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。患者家屬的心理護理家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長，治療護理困難，醫(yī)療費用高，家屬往往很難接受事實，出現(xiàn)不同程度的心理反應(yīng)，這就要求護士了解家屬的心理反應(yīng)做好家屬的安慰工作，實施相應(yīng)對策讓家屬融入治病中來，護士應(yīng)認真執(zhí)行各項操作技術(shù)規(guī)范，認真履行告知制度，用實際工作讓家屬滿意。體會重型顱腦損傷患者的護理工作是一項長遠而且艱辛的護理工作，它不僅需要每一位護士具有高度的責(zé)任感，更需要有嫻熟的護理技術(shù)及業(yè)務(wù)能力，還必須具備一定的護患溝通能力與技巧。只有踏踏實實地做好患者的常規(guī)護理工作，才能防范并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護患溝通工作，才能使患者家屬接受現(xiàn)實，積極配合治療與護理，使患者順利康復(fù)?！緟⒖嘉墨I】黃鵬芬.重型顱腦損傷的護理.中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志,2009,4(10):598-599.曹偉新，李樂之.外科護理學(xué)，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.顱腦損傷病人家屬的心理反應(yīng)及護理對策.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4)：433.第三篇：重型顱腦損傷病人的護理重型顱腦損傷是腦外科常見急診，尤其是持續(xù)昏迷患者病情復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，護士嚴密的觀察，細致周到的護理，能有效控制疾病的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者的康復(fù)?，F(xiàn)將68例重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的護理體會報告如下。臨床資料我科自2005年9月～2007年9月共收治重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者68例，GCS評分均＜8分，其中男56例，女12例，年齡12～80歲，手術(shù)治療52例，非手術(shù)治療16例，昏迷時間最短12天，最長105天，車禍傷62例，墜落傷6例，腦挫裂傷12例，顱內(nèi)血腫48例，腦干傷8例，合并其他臟器傷15例，經(jīng)治療后死亡23例，自動出院12例，植物生存4例，恢復(fù)良好29例。病情觀察1.生命體征觀察測呼吸時應(yīng)注意呼吸的節(jié)律、深淺、有無呼吸困難、暫停等情況；對脈搏應(yīng)注意是洪大有力還是細弱不規(guī)則，注意脈壓差是增大還是縮??；如出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢而有力，呼吸緩慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝；當(dāng)血壓下降，脈搏增快、細弱、心跳減弱，呼吸由緩慢變?yōu)槌笔胶粑?，提示腦干功能衰竭；如突發(fā)呼吸停止、雙側(cè)瞳孔散大，提示已發(fā)生枕骨大孔疝；如出現(xiàn)高熱、深昏迷，表示丘腦下部受損；體溫逐漸升高且持續(xù)不退，提示繼發(fā)感染可能；同時要連續(xù)監(jiān)測血氧，定時做血氣分析。2.意識的觀察意識障礙程度是判斷顱腦損傷輕重的重要指標(biāo)之一，護士可通過痛覺刺激、眼球運動以及角膜反射來判斷患者意識障礙程度。如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作或神志轉(zhuǎn)為清醒，均提示病情好轉(zhuǎn)。3.瞳孔的觀察瞳孔的變化是反映顱腦損傷及病情變化的重要指征，應(yīng)15～30分鐘觀察一次，注意要使用聚光的光源，并認真做好記錄，以便和初次測定的結(jié)果作對比，利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。如傷后一側(cè)瞳孔進行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙加重，提示腦組織受壓或腦疝的可能。4.尿量的觀察顱腦損傷患者多使用脫水藥物，可通過尿量來觀察判斷降顱壓的效果、觀察病情變化及有無出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)準確記錄尿量，如應(yīng)用20%甘露醇250ml后4小時應(yīng)有尿量500～600ml左右，若平均每小時尿量＜60ml，則說明降壓效果不佳，或患者有嚴重脫水；2～4小時無尿排出，考慮是否有尿潴留，或合并腎功能衰竭。對尿量減少的患者要及時尋找病因，報告醫(yī)生，既要防止過量輸液引起或加重腦水腫，又要保證每日液體的輸入量，同時對尿量異常增多者要警惕尿崩癥。5.臟器功能觀察重型顱腦損傷長期昏迷患者對心臟、肺臟、肝臟、腎臟影響很大，應(yīng)使用心電監(jiān)護，盡早發(fā)現(xiàn)心電圖變化，定期監(jiān)測肺功能及腎功能，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。6.并發(fā)癥的觀察臨床上最常見的并發(fā)癥有肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，因此應(yīng)加強呼吸道分泌物及呼吸情況的觀察；應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為30%～50%［1］，因此入院后即應(yīng)留置胃管，每次鼻飼前均先抽吸胃液，定期檢測胃液和大便性質(zhì)；加強對留置導(dǎo)尿管的消毒，定期檢測小便性質(zhì)；每2小時翻身叩背一次，并按摩受壓部位以改善血液循環(huán)；通過積極的護理手段，有效的預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施1.常規(guī)及呼吸道護理置患者于重癥監(jiān)護病房，保持室內(nèi)空氣清新流通，定時消毒，保證適宜的溫濕度，嚴格控制探視，減少感染機會。保持呼吸道通暢，及時徹底清除口鼻分泌物、血液及嘔吐物。吸痰要徹底，動作要輕柔，頭偏向一側(cè)，2小時翻身叩背一次，可常規(guī)給予霧化吸入，低流量（2～3升/分）氧氣吸入，深昏迷患者需抬起下頜或放入通氣導(dǎo)管，以免舌根后墜，阻礙呼吸。在采取相應(yīng)措施后如呼吸仍無改善，血氧飽和度＜90%［2］，痰多且黏稠，出現(xiàn)鼾聲呼吸、呼吸道嚴重梗阻者，及時行氣管插管或氣管切開。估計意識障礙不能短時間恢復(fù)者，常規(guī)行氣管切開，呼吸微弱，潮氣量不足者，及時使用呼吸機維持正常呼吸功能，并作血氣分析。2.各種引流管護理妥善固定各引流管，引流袋應(yīng)始終處于引流部位以下，以防引流液逆流，保持引流管通暢，防止扭曲受壓，保持引流管周圍皮膚清潔干燥和引流管密閉，并嚴格記錄引流液量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，更換引流袋應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。3.臥位護理將患者頭部抬高15°～30°。以利顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫；對伴有顱底骨折、腦脊液耳鼻漏的患者，頭偏向一側(cè)以防污物逆流至顱內(nèi)感染，盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，嚴禁手掏、堵塞鼻腔和耳道，頭部墊無菌小毛巾或無菌紗墊，并隨時更換。定時翻身叩背，更換體位，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。對意識障礙有好轉(zhuǎn)出現(xiàn)煩燥不安患者，應(yīng)使用寬布帶約束四肢或安置床擋，防止墜床并對家屬做好解釋工作，同時注意查明患者煩躁是否為非顱腦損傷，如體位不適、高熱、尿潴留等原因所致。4.低溫療法的護理重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者由于腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙、顱內(nèi)壓增高、高熱以及呼吸功能不全、休克等多種因素造成缺氧，加重腦損害，用一般的降溫藥物效果不佳，應(yīng)早期采用物理降溫聯(lián)合冬眠合劑，使其體溫保持在36℃以下，以降低腦部耗氧量，緩解腦缺氧，減輕腦水腫。復(fù)溫時采用自然復(fù)溫法，整個復(fù)溫過程持續(xù)24小時，以避免因復(fù)溫過快而引起缺氧和腦水腫。5.使用藥物護理長期昏迷患者脫水劑應(yīng)用時間長，易并發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、急性腎功能衰竭，需加強護理觀察，記錄24小時出入量。使用腦活素、納洛酮、胞二磷膽堿等保護營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物，應(yīng)嚴格按醫(yī)囑給藥，同時嚴密觀察藥物的副作用。對應(yīng)用冬眠藥物的患者易致神志障礙加重、呼吸道分泌物墜積，須加強呼吸道護理。注意長期靜脈輸注濃度高、刺激性大、易致靜脈炎的藥物，如20%甘露醇、20%脂肪乳、七葉皂苷鈉等，注意保護靜脈，幾條血管輪流使用，使每條血管都有“休息”的機會，同時可采取邊輸液、邊熱敷的辦法；輸液中選擇靜脈原則是先遠心端，后近心端，先細后粗，先手后足，保留粗大血管以備搶救時急用；一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在病變肢體輸液，局部熱敷，抬高患肢。6.鼻飼護理重型顱腦損傷長期昏迷患者因昏迷時間長，不能由口進食，機體消耗量增加，無應(yīng)激性潰瘍3天即可鼻飼營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)，流質(zhì)飲食請營養(yǎng)科配制，并加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑以保護胃腸黏膜，促進機體功能恢復(fù)，增強機體抵抗力，防止多臟器功能衰竭。鼻飼時注意床頭抬高至30°，開始以一次半量為宜，溫度38℃～40℃為宜，速度不宜過快，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜翻身叩背，不宜搬動患者，盡量不吸痰以免發(fā)生吸入性肺炎。每日口腔護理2次，鼻飼管每周更換一次。7.康復(fù)護理患者昏迷期間應(yīng)堅持做肢體功能鍛煉，每次30分鐘，每天2～3次，以防肌肉萎縮、足下垂及深靜脈血栓形成。同時對家屬做好解釋工作，使家屬有足夠的心理準備，配合治療護理。當(dāng)患者病情趨向穩(wěn)定，即可進行促醒療法，如呼喚患者姓名，讓家屬與其交流，給予喜愛的音樂，配合針灸、理療等措施，盡量減少后遺癥，恢復(fù)生活自理能力，讓患者出院后能夠盡快適應(yīng)社會，適應(yīng)生活，回到工作中去，避免因病成為家庭的累贅。體會重型顱腦損傷持續(xù)昏迷患者病情重，變化快，病死率在70%～80%［3］。因此要求護士不僅具有良好的心理素質(zhì)、高度的責(zé)任感、專業(yè)知識、專業(yè)技能，還應(yīng)具有豐富的實踐經(jīng)驗、敏銳的觀察力和冷靜的頭腦，要有預(yù)見性、針對性、準確性和整體性。治療是一個綜合的過程，不僅需要醫(yī)護之間的密切配合，還需要護理配合，這樣才能提高護理質(zhì)量，保證治療效果，降低顱腦損傷持續(xù)昏迷患者的病死率。第四篇：重型顱腦損傷患者住院期間護理風(fēng)險及對策重型顱腦損傷住院患者護理風(fēng)險分析及對策安徽省廬江縣人民醫(yī)院夏冬靈231500隨著社會的進步和發(fā)展，國家法律法規(guī)的健全，人們自我保護意識和法律意識不斷增強，對健康的要求和就醫(yī)過程中對醫(yī)院和醫(yī)護人員的期望也越來越高。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)對疾病認識的局限性、疾病診斷的經(jīng)驗性、疾病病因的復(fù)雜性、疾病發(fā)展與變化的不可預(yù)知性及藥物治療與毒副反應(yīng)共存的屬性，還有病人體質(zhì)的差異性。使醫(yī)療服務(wù)具有很高的風(fēng)險[1]。重型顱腦損傷病人由于創(chuàng)傷部位特殊，病情復(fù)雜多變，護理操作多，屬于高風(fēng)險護理。本文分析重型顱腦損傷患者住院期間一切的護理風(fēng)險，總結(jié)相應(yīng)的護理對策，現(xiàn)報告如下。臨床資料1.1一般資料收集2008年1月～2008年12月重型顱腦損傷患者病例79例。男50例，女29例，年齡6～77歲，平均年齡49.93歲，平均住院16.75日。對病例中現(xiàn)存的或潛在的護理問題進行統(tǒng)計，結(jié)果如下。表179例護理病例中的護理問題排序項目出現(xiàn)頻次百分比(%)1腦組織灌注異常791002清理呼吸道低效或無效791003知識缺乏791004自理缺陷791005有皮膚完整性受損的危險7594.946營養(yǎng)失調(diào)6582.287有感染的危險4658.238有受傷的危險4556.969肢體廢用綜合癥3544.3010潛在并發(fā)癥：消化道出血3240.5111體溫異常：表現(xiàn)為中樞性高熱2227.8512呼吸模式改變67.5913組織灌注不足56.33護理風(fēng)險分析2.1疾病方面2.1.1腦組織灌注異常:與腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增多有關(guān)。腦組織灌注減少加重腦細胞缺氧，腦細胞水腫使顱內(nèi)壓進一步增高，有腦疝發(fā)生的危險，危及生命。2.1.2清理呼吸道低效或無效:與意識不清、嘔吐、咳嗽反射障礙有關(guān)。因此會有窒息、氣體交換障礙、肺部感染等危險。2.1.3知識缺乏:護士評估患者的知識水平不只是看其文化程度,主要是評估其對顱腦損傷的了解程度,統(tǒng)計結(jié)果顯示,不論文化程度高低,患者對自身疾病的了解和認知程度均屬于缺乏之列,對疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、用藥常識及配合治療護理等方面缺乏了解,若衛(wèi)生宣教不到位,很可能導(dǎo)致許多風(fēng)險和糾紛的發(fā)生。2.1.4自理缺陷：與意識不清、臥床有關(guān)。不能自理個人衛(wèi)生及其他的生活。若護理不到位，會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。2.1.5有皮膚完整性受損的危險:與意識不清、躁動、長期臥床及汗液、大、小便刺激有關(guān)。主要是肢體屈曲部、臀裂、骨隆突處。2.1.6營養(yǎng)失調(diào):與意識不清不能進食，及顱腦損傷后營養(yǎng)消耗增多有關(guān)。急性期由靜脈補給，傷后及早鼻飼營養(yǎng)，有利于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，改善營養(yǎng)促進康復(fù)。[2]。若鼻飼飲食類別、量、溫度不適會出現(xiàn)鼻飼并發(fā)癥。2.1.7有感染的危險:主要表現(xiàn)有顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。與病情嚴重，機體抵抗力下降及各種侵襲性操作有關(guān)。如：開放性顱腦損傷，顱內(nèi)手術(shù)；肺挫傷、肺部痰液淤積、吸痰及保留導(dǎo)尿等。2.1.8有受傷的危險:與意識不清、躁動有關(guān)，此類病人易發(fā)生墜床或出現(xiàn)新的創(chuàng)傷，不正確使用熱水袋會發(fā)生燙傷。外傷性癲癇抽搐時有舌咬傷的風(fēng)險。外傷性精神癥狀所致的創(chuàng)傷。2.1.9肢體廢用綜合癥的危險：顱腦損傷后常有四肢體運動功能的障礙，早期若不加強肢體被動功能鍛煉，會出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形，而影響其功能。2.1.10潛在并發(fā)癥：消化道出血。急性上消化道出血是重型顱腦損傷患者常見并發(fā)癥之一，護理過程中注意觀察，及早預(yù)防。2.1.11體溫異常：表現(xiàn)為中樞性高熱，體溫高不易退，常需要物理降溫，甚至應(yīng)用冬眠。若觀察或護理不當(dāng)會出現(xiàn)凍傷或其他意外發(fā)生。2.1.12呼吸模式改變：與無自主呼吸用呼吸機輔助呼吸有關(guān)。此時患者病情危重，病人家屬情緒不穩(wěn)定，護理人員稍有不甚，就會發(fā)生糾紛。2.1.13組織灌注不足：與多發(fā)傷、復(fù)合傷大量失血致休克；或循環(huán)中樞受損有關(guān)。組織灌注不足，局部缺氧出現(xiàn)多組織、器官功能的改變。在應(yīng)用升壓藥維持血壓時，升壓藥物外滲可引起局部組織的損傷或壞死。2．2病人及家屬態(tài)度方面病人及家屬對病情的復(fù)雜性及嚴重性缺乏了解，而且有些病人住院時間長，花費大，治療效果不理想，可使病人及家屬對治療效果不滿意。當(dāng)病情發(fā)展時，他們就會認為是醫(yī)護人員的責(zé)任、過錯。另外，重型顱腦損傷患者大都系糾紛、車禍，事出突然，病人及其家屬情緒激動甚至無理取鬧，把矛頭指向醫(yī)院及工作人員而造成不良影響。2．3護理人員方面另顱腦損傷病情復(fù)雜多變、易發(fā)生意外,護理人員任何細微的疏忽都可能導(dǎo)致嚴重后果,給患者及醫(yī)院帶來損失。首先，少數(shù)護理人員責(zé)任心不強、法律意識淡薄工作中不重視護理文件的書寫，或不按照醫(yī)院規(guī)章制度及技術(shù)操作原則去做，如沒有嚴格執(zhí)行查對制度，而出現(xiàn)發(fā)錯藥、打錯針。其次，護理人員不足，加上護理人員懷孕請假、產(chǎn)假、探親假．造成上班人員明顯缺編，不能滿足護理工作需要。遇到危重或搶救病人，由于人員少往往顧此失彼，嚴重影響護理質(zhì)量。再次，近幾年低年資護士增多,技術(shù)操作熟練程度欠缺,經(jīng)驗不足,工作沒有預(yù)見性，甚至責(zé)任心不強,護理不到位等,極易產(chǎn)生各種外傷及護理差錯事故的發(fā)生,給患者的安全構(gòu)成威脅。2．4其它方面的影響留置針的應(yīng)用給機體帶來一定的負面影響，無菌操作不嚴格、留置時間過長可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應(yīng)；另外有刺激性藥物、高滲性藥物如:甘露醇、尼莫地平的使用對血管的刺激性較大。護理對策3.1經(jīng)常組織護理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條理》、《醫(yī)院護理管理條例》、《護理差錯的分類及評定標(biāo)準》、《突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案》，嚴格遵守《分級護理管理制度》、《護理質(zhì)量管理制度》、《護理查房、會診制度》，建立《護理給藥差錯登記》、《皮膚壓瘡觀察記錄》、《醫(yī)療護理糾紛或事故處理程序》、《各種導(dǎo)管防滑脫管理》、《病人防跌倒管理》、《呼吸機應(yīng)用與管理》等與護理風(fēng)險相關(guān)的法律知識,提高法律意識。遵守規(guī)章制度是一種既保護患者又自我保護的有效措施,提高護士執(zhí)行各項規(guī)章制度的自覺性,消除隱患,防患于未然。3.2病情觀察重點觀察患者的意識、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸及體溫的變化，及肢體活動情況。15～30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔1次。傷后六小時復(fù)查頭顱CT檢查，以了解病情的變化，重癥病人行B超、CT、MRI等輔助檢查，在運送、檢查時會出現(xiàn)意想不到的危險，需醫(yī)務(wù)人員陪同以便采取應(yīng)急措施；重癥病人密切觀察嘔吐物、大便的性狀、色澤，注意有無消化道出血。3.3保持呼吸道暢及時清除口、鼻嘔吐物，不能自行咳嗽、咳痰者在無菌操作下吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開，同時加強呼吸道濕化管理，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者，專人管理，備齊各類急救藥品及器械，做好停電等特殊情況時的各種應(yīng)急準備。3.4確立高危人群,采取預(yù)見性防護措施根據(jù)病情確立高危人群，加強基礎(chǔ)護理、補償生活護理，對現(xiàn)存或潛在的護理問題采取響應(yīng)的措施，預(yù)防護理并發(fā)癥的發(fā)生。長期臥床者予生活護理、基礎(chǔ)護理；鼻飼依據(jù)患者的個性化特征[3]，選擇鼻飼的種類、溫度；嘔吐頻繁者，注意清理呼吸道預(yù)防誤吸；躁動者使用約束具防止墜床；昏迷、年老、消瘦者預(yù)防壓瘡的發(fā)生；肢體活動障礙者，早期肢體予功能位，并加強肢體功能被動運動；留置針的應(yīng)用要嚴格消毒，留置時間不超過3～5天。以減輕對局部血管的損害。3.5加強衛(wèi)生宣教,減少危險因素首先護理人員要做好入院宣教,入院當(dāng)天向患者詳細介紹住院環(huán)境、住院須知、呼叫系統(tǒng)使用方法。護士對患者進行全面護理評估,包括意識、肌力、肌張力、視力、步態(tài)、生活自理情況及不良的生活習(xí)慣等。根據(jù)評估所得到的結(jié)果進行健康宣教;3天內(nèi)護士對患者進行疾病相關(guān)知識和注意事項的宣教,護士長及時進行健康教育知曉情況的檢查,檢查結(jié)果與護士工作考核掛勾。給患者加用床檔保護,指導(dǎo)患者及家屬活動時有人陪同,不穿拖鞋,以免摔傷、墜床等意外發(fā)生；使用熱水袋時要指導(dǎo)使用溫度及使用方法,以免燙傷；長期臥床要經(jīng)常變換體位,以防出現(xiàn)壓瘡及墜積性肺炎；鼻飼時要將床頭抬高,并保持床頭抬高體位,鼻飼后30min盡量不給患者翻身,以防吸入性肺炎的發(fā)生；進高熱量、高維生素、適量纖維素飲食，保持大便通暢?？傊?掌握各種危險因素,最大限度地減少對病人安全的威脅。3.6要求每位護士掌握科內(nèi)常規(guī)用藥的藥理知識，包括藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)，對特殊用藥、新特藥及時查閱說明書，護士藥理知識掌握的程度，在一定程度上決定了護士用藥風(fēng)險意識的強弱。如甘露醇應(yīng)用的速度、頻次與效果的觀察；刺激性藥物、高滲性藥物可引起血管及周圍皮膚的紅、腫、熱、痛等靜脈炎反應(yīng),應(yīng)有意識地、針對性地采取防范措施。小結(jié)護理風(fēng)險是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)[4],從病人入院開始，護理風(fēng)險無處不在，一旦發(fā)生護理缺陷或事故，都會給病人及家屬帶來痛苦甚至無法挽回的損失，護士應(yīng)對本科室疾病的護理風(fēng)險進行確定、評估，并制定有效的防范措施，降低或消除護理風(fēng)險，保證護理質(zhì)量，為病人提供安全有效的護理服務(wù)，有利于醫(yī)院的發(fā)展。參考文獻劉肖紅,何仲,吳麗軍.危機管理理論及其在護患糾紛管理中的應(yīng)用[J]．中國護理管理,2006,6(7)：51～53．邱愛琴,黃少婭,陳雪真,等.重度腦損傷病人早期鼻飼預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的護理[J].護理學(xué)雜志,2003,18(8)：605～606.BlesaMalpicaAL,SalaverriaGI,PradoLopezLM,etal.AuditofArtificialNutritioninanIntensiveCareUnit[J]．NutrHosp,2001,16(2):46.張鴻波.加強護理風(fēng)險管理,防范護理差錯[J].護理研究,2004,18(4B)：728.第五篇：102例重型顱腦損傷NICU護理體會神經(jīng)外科ICU102例重型顱腦損傷患者的護理體會張潔(蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241000)摘要目的：總結(jié)神經(jīng)外科ICU中重型顱腦損傷的救治效果及護理體會。方法：回顧性分析我院神經(jīng)外科ICU102例重型顱腦損傷的臨床資料。結(jié)果：在102例病人中，手術(shù)治療77例，保守治療25例，存活78例，死亡18例。結(jié)論：NICU的設(shè)立極大的提高了顱腦損傷的救治幾率，良好的護理配合是治療取得成功的重要保證。關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科，重癥監(jiān)護，重型顱腦損傷，護理NursingExperienceof102CasesofSevereTraumaticBrainInjuryInNICUZhangJie(DepartmentofNeurosurgeryofWuhuNO.2People’sHospital,Wuhu241000,China)AbstractObjective：TosummarizethetherapeuticeffectandthenursingexperienceoftheseveretraumaticbraininjuryinNICU．Methods：Toretrospectivelyanalyze102casesofseveretraumaticbraininjuryinourNICU.Results：In102cases，77casesweretreatedbyoperationtherapy,25casesweretreatedbynon-operatingtherapy，78casesweresurvived，18casesdied．Conclusion:NICUisanimportantmeasureonseveretraumaticbraininjury，itcanmakeforthecurerate.Thegoodnursingisimportantguaranteestothesuccessoftreatment.Keywords:Neurocranialsurgery,Intensivecare,Severetraumaticbraininjury,Nursing.重型顱腦損傷發(fā)生率高，致殘率與病死率高，并發(fā)癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動能力下降，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量[1]。良好的護理是治療取得成功、提高生存質(zhì)量的重要保證。我院神經(jīng)外科ICU(neurocranialsurgeryintensivecareunit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。筆者將護理實際工作中所取得的經(jīng)驗總結(jié)如下：1.資料與方法1.1一般資料本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，原發(fā)腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現(xiàn)肺部感染，12例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。1.2治療方法入院后手術(shù)治療77例，因遲發(fā)血腫形成再次手術(shù)13例，保守治療25例。所有患者均予導(dǎo)尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監(jiān)護、吸氧，觀察意識、瞳孔及生命體征變化，監(jiān)測內(nèi)環(huán)境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進食困難予胃管鼻飼，所有患者均結(jié)合患者病情制定個性化護理措施。2.結(jié)果本組治愈67例，占65.6%；好轉(zhuǎn)8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。3.護理體會所有病人入院后均進行護理體檢及評估，根據(jù)患者不同情況制定個性化護理方案。3.1NICU環(huán)境管理神經(jīng)外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動的清靜環(huán)境，以及獨立的配藥、治療、處置室，同時應(yīng)具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置[2]。維護良好的醫(yī)療、護理環(huán)境需要嚴格的管理。重癥病房護理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實到位[3]。本科。。。3.2病情觀察護理GCS評分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標(biāo)，也是對預(yù)后做出判斷的重要依據(jù)。GCS評分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高[4]。護理人員應(yīng)熟練掌握GCS評分方法，根據(jù)患者的病情變化及時進行GCS評分，做到評分可靠、精確，為醫(yī)療提供準確的、動態(tài)的信息，為救治贏得時間。瞳孔變化是反映顱腦損傷程度及病情變化的重要標(biāo)志。一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，提示同側(cè)腦組織受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔大小多變，提示有腦干損傷；如果先一側(cè)瞳孔散大，后雙側(cè)散大，對光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重，形成腦疝的征象[5]。護士應(yīng)掌握瞳孔的觀察方法，及時準確地將變化報告醫(yī)生，以利于病人的及時救治。。。。。3.3氣管切開護理對于昏迷病人，及時排痰、保持呼吸道通暢十分重要。要每隔2—3h翻身拍背1次，順序是由下到上，由兩邊到中間，以刺激呼吸道，使肺膨脹。痰多且黏稠者應(yīng)早期氣管切開，氣管切開的患者間歇性氣管內(nèi)滴入糜蛋白酶生理鹽水，滴入濕化藥液[6]，保持切口周圍清潔干燥，及時更換局部敷料，防止交叉感染。。。。3.4鼻飼護理重型顱腦損傷患者病情突發(fā)，早期機體應(yīng)激，處于高代謝狀態(tài)，能量物質(zhì)分解亢進，多呈現(xiàn)明顯的負氮平衡，影響機體各器官和系統(tǒng)功能，增加致殘率和病死率[7]。早期腸內(nèi)攝食不但可確保營養(yǎng)補充，而且可以減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的強度，維持腸屏障功能，預(yù)防因細菌移位和內(nèi)毒素吸收導(dǎo)致的腸源性感染，對治療、康復(fù)、預(yù)后都有積極作用。創(chuàng)傷早期可積極配合使用胃黏膜保護劑或制酸劑，研究證明，采用持續(xù)輸注的鼻飼模式，可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[8]。我科。。。3.5深靜脈置管護理重癥病人進行深靜脈置管是ICU常規(guī)操作。護理中重中之重是預(yù)防感染。調(diào)查結(jié)果顯示留置管道的患者醫(yī)院感染率明顯高于無留置管道的患者，且隨著時間的延長，醫(yī)院感染率逐漸上升[9]。所以我們在護理操作中要嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。我科。。。3.6呼吸機護理呼吸機治療期間，不僅要及時正確地對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整，還要對呼吸機可能導(dǎo)致的院內(nèi)感染進行預(yù)防和控制[10]。在呼吸機使用過程中，應(yīng)定期更換和消毒呼吸機管道，檢查氣道過濾器是否有效，同時還協(xié)助醫(yī)師進行氣道分泌物細菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏監(jiān)測。3.7冰帽、冰毯護理實驗證明體溫每下降1℃，腦耗氧量下降6％～7％，顱內(nèi)壓下降5．5％，亞低溫(32℃～34℃)為最適合溫度?？纱龠M神經(jīng)功能恢復(fù)，顯著抑制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦細胞耗氧，減輕神經(jīng)毒性產(chǎn)物過度釋放等，并能顯著減輕顱腦損傷病人神經(jīng)功能障礙的程度和病理形態(tài)的損害程度及范圍[11]。。。。3.8并發(fā)癥護理重度顱腦損傷患者最易發(fā)生各種并發(fā)癥，且一般在傷后1～3周發(fā)生。并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的重要因素之一[12]。3.8.1肺部感染護理吸入咽部的定植菌進入下呼吸道是引起肺部感染的主要原因。因此，預(yù)防細菌在口咽部的定植是呼吸道護理的首要方法,加強口腔護理是減少細菌繁衍定植的重要措施[13]。加強吸痰護理，吸痰時由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管。定時翻身拍背，一般每2小時1次，促進小支氣管分泌物排出；充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口、鼻腔分泌物。每次吸痰時間不超過15s，動作輕柔，壓力小于50mmHg，專人專用氣管切開吸痰盤，24h更換1次，吸痰管的外徑不應(yīng)超過套管內(nèi)層的1／2，一次性吸痰管需每次更換。3.8.2應(yīng)激性潰瘍護理重型顱腦損傷應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為16％～50％，輕者僅表現(xiàn)為黑便，重者則出現(xiàn)嘔血，甚至失血性休克[14]。在應(yīng)激性潰瘍出血中留置胃管的意義：①可以觀察出血是否停止；②抽取胃內(nèi)容物減輕胃的壓力。及時抽吸存在胃內(nèi)的血液，減少吸收熱或氮質(zhì)血癥的發(fā)生；③抽出胃液降低胃內(nèi)酸值，防止凝血塊被消化，有利于止血；④通過胃管給藥。因此，應(yīng)保證胃管通暢妥善固定防止脫落。3.8.3預(yù)防褥瘡護理預(yù)防褥瘡需要諸多干預(yù)措施的互相配合，最重要的