外科護理學教案

第第頁外科護理學教案外科護理學教案_第七章養(yǎng)分支持病人的護理

授課題目(章、節(jié))

第七章養(yǎng)分支持病人的護理

第一節(jié)概述

其次節(jié)腸內養(yǎng)分

第三節(jié)腸外養(yǎng)分

根本教材或參考教材

?外科護理學?第四版主編曹偉新人民衛(wèi)生出版社

教學目的與要求：

1.把握養(yǎng)分不良的緣由、臨床表現和診斷。

2.了解人體的根本養(yǎng)分代謝及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝轉變。

3.把握腸內養(yǎng)分的適應癥和并發(fā)癥，生疏其賜予方法和護理。

4.把握腸外養(yǎng)分的主要適應癥、并發(fā)癥輸注方法和護理，了解腸內、外養(yǎng)分的主要制劑、實施方式及各自優(yōu)缺點。

第七章養(yǎng)分支持病人的護理

第一節(jié)概述

定義

養(yǎng)分支持(nutritionalsupport，NS)是指在飲食攝入缺乏或不能的狀況下，通過腸內或腸外途徑補充或供應人體必需的養(yǎng)分素。

養(yǎng)分支持(nutritionalsupport，NS)

NS的臨床應用始于20世紀上半葉，其進展那么主要集中于20世紀下半葉。

1952年Robert行鎖骨下靜脈插管

1961年Arvid脂肪乳劑

1967-1969年Scribner和Solassol人工胃腸

1969年Henry要素飲食

養(yǎng)分支持(nutritionalsupport，NS)

當今養(yǎng)分支持治療的概念涉及養(yǎng)分素的代謝調理、藥理和免疫作用。了解機體的正常代謝及饑餓、創(chuàng)傷引起的代謝轉變。

根本飲食

腸內養(yǎng)分治療飲食

管喂飲食

腸外養(yǎng)分中心靜脈養(yǎng)分

四周靜脈養(yǎng)分

手術、創(chuàng)傷后三大養(yǎng)分素的代謝特點

手術、創(chuàng)傷應激后的神經-內分泌轉變使體

內三大養(yǎng)分素消逝

分解代謝增加

合成代謝降低

手術、創(chuàng)傷后三大養(yǎng)分素的代謝特點

(一)糖代謝

手術創(chuàng)傷后早期，中樞神經系統(tǒng)消耗葡萄糖約120g/d;肝糖原分解增加，空腹血糖上升，其水平與應激程度平行;葡萄糖生成根本正?；騼H輕度增加，胰島素水平正?；蛏仙?。機體處理葡萄糖的力氣下降、胰島素敏感性減弱，所以會消逝高血糖。

(二)蛋白質代謝

較大的手術創(chuàng)傷后，骨骼肌進展性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖異生增加。氮的丟失與創(chuàng)傷大小、養(yǎng)分和年齡狀況有關。

(三)脂肪代謝

手術創(chuàng)傷后，交感神經系統(tǒng)受到持續(xù)刺激，脂肪分解增加，外源性脂肪不行抑制其分解。

蛋白質

必需氨基酸EAA和非必需氨基酸NEAA(條件必需氨基酸)

谷氨酰胺Gln：可促進細胞增殖。缺乏可導致小腸、胰腺萎縮、腸屏障功能減退、細菌移位，脂肪肝。

精氨酸：刺激胰島素、生長激素的釋放，促進蛋白質合成。還是淋巴、巨噬細胞、組織修復愈合的能源。

支鏈氨基酸(BCAA)：屬于EAA。訂正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經遞質的形成。包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。

[養(yǎng)分狀態(tài)的評定]

1.人體測量：

體重、體質指數、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑

2.試驗室指標

(1)蛋白測定：白蛋白、轉鐵蛋白、前蛋白

白蛋白輕度養(yǎng)分不良31-34g/L

中度養(yǎng)分不良26-30g/L

重度養(yǎng)分不良25g/L

(2)淋巴細胞計數：1.5109/L為養(yǎng)分不良

(3)氮平衡1g

[[養(yǎng)分不良的分類]

當蛋白質和能量的供應缺乏以滿足或維持人體正常生理功能的需要時，即可發(fā)生蛋白質-能量養(yǎng)分不良(PEM)。

臨床依據蛋白質或能量缺乏，可分為三種類型。

(一)消瘦型養(yǎng)分不良

能量缺乏型，以人體測量指標值下降為主。

(二)低蛋白型養(yǎng)分不良

蛋白質缺乏型，主要表現為血漿蛋白類水平降低及組織水腫，又稱水腫型。體重轉變少。

(三)混合型養(yǎng)分不良

慢性能量缺乏和或急慢性蛋白質丟失所致，臨床表現兼有上述兩種類型的特征。

[養(yǎng)分支持的根本指征]

消逝以下狀況之一時，應供應養(yǎng)分支持治療：

①近期體重下降大于正常體重的10%;

②血清白蛋白30g/L;

③連續(xù)7d以上不能正常進食;

④已明確為養(yǎng)分不良;

⑤可能產生養(yǎng)分不良風險或可

能發(fā)生手術并發(fā)癥的高危病人。

[能量和蛋白質需要]

糖原、蛋白質、脂肪

糖原：3765.6kJ(900kcal)可供人體12小時消耗.

蛋白質：消耗會影響器官功能，不能作為能源來考慮。

脂肪：饑餓時的能源倉庫。儲量約15kg。

能量

1.根底能量消耗BEE(kcal)

體重W(kg)身高H(cm)年齡A(年)

男：BEE=66.5+13.7W+5.0H﹣6.8A

女：BEE=665.1+9.56W+1.85H﹣4.68A

其次節(jié)腸內養(yǎng)分

腸內養(yǎng)分(enteralnutritionEN)指經口或喂養(yǎng)管供應維持人體代謝所需的養(yǎng)分素的一種方法。

[適應證]

凡有養(yǎng)分支持指征、胃腸道功能正常或存在局部功能者首選腸內養(yǎng)分支持。

1.胃腸功能正常、但養(yǎng)分攝入缺乏如：意識障礙或昏迷、無進食力氣者;如嚴峻感染、手術、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人;

2.胃腸道功能不良者消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等;位置應在病變遠端或者承受PN。

[禁忌證]

腸梗阻、活動性消化道出血、嚴峻腸道感染、腹瀉及休克均系腸內養(yǎng)分的禁忌證;吸取不良者當慎用。

腸內養(yǎng)分優(yōu)點：

養(yǎng)分素的吸取、利用更符合生理、給藥便利和費用低廉，維持腸粘膜構造和屏障功能的完好性。

[腸內養(yǎng)分的應用]

按養(yǎng)分素的預消化程度，可分為大分子聚合物和要素膳二大類。

(一)大分子聚合物

①以整蛋白為主。自制勻漿膳

(牛奶、豆?jié){、魚、肉、蛋、水果、蔬菜等)

②蛋白水解物為主，大分子聚合物制劑

(各種水解物，配方多樣、養(yǎng)分完好)

標準配方：能量密度4.18kJ/ml熱氮比627kJ：1g

高能量密度配方：能量密度6.27～8.36kJ/ml

高蛋白質配方：熱氮比313kJ：1g

(二)要素膳

主要特點是化學成清楚確，無需消化、無渣

可直接被胃腸道吸取利用。不含乳糖和膳食纖維。

氮：結晶AA、多肽

糖類：水解淀粉

脂肪：植物來源的中鏈三酰甘油和長鏈三酰甘油

短鏈脂肪酸

礦物質、微量元素、維生素

適合消化功能弱的病人，留意高滲易導致腹瀉。

[腸內養(yǎng)分的賜予途徑]

有經口和管飼兩種，多數承受管飼。

1.經鼻胃管或胃造瘺

適用于胃功能良好的病人

胃造瘺適用于需較長時期腸內養(yǎng)分支持的病人。

2.經鼻腸管或空腸造瘺

適用于胃功能不良、誤吸危急性較大或消化道手術

后必需胃腸減壓、又需長期腸內養(yǎng)分支持者。

雙腔鼻腸管同時用作胃腸減壓和養(yǎng)分治療。

空腸造瘺一般手術中實施，或經皮內鏡空腸造瘺。

[輸注方式]

有分次和連續(xù)兩種輸注方式。

1.分次賜予：

胃腸功能良好，喂養(yǎng)管末端在胃內。

分次推注和分次輸注

2.連續(xù)輸注

適用于胃腸道功能和耐受較差，喂養(yǎng)管末端在十二指腸和空腸。

護理

[護理評估]

(一)安康史

病人年齡、飲食狀況、既往病史，手術創(chuàng)傷史、嚴峻感染和消耗性疾病。

(二)身體狀況

I.局部腸內：腹部體征

腸外：四周血管及中心靜脈穿刺區(qū)狀況

2.全身生命體征

3.掛念檢查結果關懷評估養(yǎng)分狀況和耐受程度

(三)心理和社會支持狀況

[護理診斷/問題]

(一)有誤吸的危急與導管移位、病人管飼體位及胃排空速度有關。

(二)有感染的危急與胃腸造口術、喂養(yǎng)管移位、中心靜脈置管、病人養(yǎng)分不良、抵制力下降及長期禁食致腸粘膜屏障受損有關。

(三)不舒適與無法經口進食、留置喂養(yǎng)管/靜脈導管、輸入高滲液體及長時間輸液養(yǎng)分液致活動受限有關。

(四)腹?jié)q、腹瀉主要與腸內養(yǎng)分液的配方、濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置等有關。

(五)潛在并發(fā)癥感染、氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、代謝紊亂。

[預期目標]

(一)病人發(fā)生誤吸的危急性下降或消退。

(二)病人未發(fā)生感染。

(三)病人承受腸內、外養(yǎng)分期間未主訴不舒適。

(四)病人承受腸內養(yǎng)分期間維持正常的排便習慣，

未消逝腹瀉。

(五)病人未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或養(yǎng)分支持相關

的并發(fā)癥。

(六)病人體液平衡得以維持。

[護理措施]

1.預防誤吸

(1)妥當固定喂養(yǎng)管

(2)選擇適宜體位

(3)估量胃內殘留量

100150ML延遲或暫停

(4)加強病情觀看胃管移位

2.避開粘膜、皮膚損傷

3.維持病人正常排便形態(tài)

局部病人會消逝腹瀉病癥，緣由：養(yǎng)分劑類型、滲透壓、速度、伴用藥物、污染、低蛋白血癥

預防措施

(1)把握養(yǎng)分液的濃度和滲透壓

(2)把握輸注量和速度

(3)保持養(yǎng)分液的適合溫度

(4)避開養(yǎng)分液污染、變質

(5)用藥的護理

4.觀看和預防感染性并發(fā)癥

5.定時沖洗喂養(yǎng)管、保持通暢

緣由：藥丸未研碎，養(yǎng)分液不勻、粘稠、管徑細，藥物凝塊等

腸內養(yǎng)分病人的感染性并發(fā)癥

1)吸入性肺炎

緣由：胃排空慢、喂養(yǎng)管移位、體位不當、反流、咳嗽嘔吐反射受損、精神障礙、應用冷靜劑和神經肌肉阻滯劑。

措施：(1)保持喂養(yǎng)管在位：妥當固定、避開扭曲、折疊、受壓(2)預防誤吸。

2)急性腹膜炎：多見于經空腸造瘺輸入者

加強觀看腹部病癥及引流狀況、按醫(yī)囑應用抗生素

3)腸道感染：多見于養(yǎng)分液變質

避開養(yǎng)分液污染變質。留意無菌操作和冷藏。

第三節(jié)腸外養(yǎng)分

腸外養(yǎng)分(parenteralnutritionPN)

通過靜脈途徑供應人體代謝所需的養(yǎng)分素。當病人被禁食，所需養(yǎng)分素均經靜脈途徑供應時，稱之為全胃腸外養(yǎng)分(TPN)。

全胃腸道外養(yǎng)分

(TotalParenteralNutrition，TPN)

目標：TPNPN+ENEN

PN到EN的過渡4階段：

1.PN+管飼

2.單純管飼

3.管飼+經口攝食

4.正常EN

養(yǎng)分成分：

水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質

[適應證]

當外科病人消逝以下病癥而胃腸道不能充分利用時

①養(yǎng)分不良;

②胃腸道功能障礙;

③因疾病或治療限制不能經胃腸道攝食或攝入缺乏;

④高分解代謝狀態(tài)，如嚴峻感染、灼傷、創(chuàng)傷等;

⑤抗腫瘤治療期間。

[禁忌證]

①嚴峻水電解質紊亂、酸堿平衡失調;

②出凝血功能紊亂;

③休克。

[禁忌癥]

1.無治療價值而連續(xù)盲目治療者

2.心血管功能紊亂或嚴峻代謝紊亂期間需要把握或訂正者

3.胃腸道功能正常或能腸內養(yǎng)分者

4.短期腸外養(yǎng)分估量時間小于5天者

5.原發(fā)病需急診手術者

6.腸外養(yǎng)分并發(fā)癥的危急性大于好處者

[腸外養(yǎng)分制劑]

(一)葡萄糖需量300-400g/d占總能量的50-60%，

1g葡萄糖需4～8u胰島素。

(二)脂肪脂肪乳：植物油制劑，總能量的20-30%

與葡萄糖的比例為1/2或2/3，10%、20%及30%脂肪乳劑(長鏈)及10%中、長鏈脂肪乳劑。產品有英脫利匹特、力能及力保肪寧等。

(三)氨基酸復方氨基酸、支鏈氨基酸

用量1～1.5g/kg.d，占總能量的15-20%。

(四)維生素和礦物質

[輸注方法]

(一)全養(yǎng)分混合液(totalnutrientadmixtureTNA)方式

將每天所需的養(yǎng)分物質，在無菌條件下按次序混合入輸液袋后再輸注。TNA又稱"全合一'養(yǎng)分液，強調所供應分物質的完全性和有效性。

優(yōu)點：

①以較佳的熱氮比和多種養(yǎng)分素同時進入體內，增加節(jié)氮效果;

②簡化輸液過程，節(jié)省護理時間;

③降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率;

④削減污染時機。

全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置留意事項

1.混合挨次重要，氨基酸對脂肪乳劑有疼惜作用，應避開PH值下降或電解質引起的乳劑裂開。

2.鈣和磷應分別稀釋。

3.混合液中盡量不加用其它藥物。

4.液體總量1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間。

5.現配現用，24小時內輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。

6.電解質不能直接參與脂肪乳中，否那么可引起破乳。一價陽離子濃度150mmol/L，Mg3.4mmol/L,Ca1.7mmol/L

[輸注途徑]

1.四周靜脈短期(2周)

局部養(yǎng)分支持;中心靜脈置管和護理有困難時

2.中心靜脈途徑

長期、全量補充

腸外養(yǎng)分的常規(guī)監(jiān)測

1.每日出入水量

2.體溫、脈搏、呼吸轉變、神志

3.尿糖和血糖，開頭2~4/天，穩(wěn)定后2天1次

4.電解質，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，疑心電解質紊亂時隨時監(jiān)測。

5.血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周

6.血脂廓清試驗，1次/周