不同水化方案預防造影劑腎病的研究進展

不同水化方案預防造影劑腎病的研究進展隨著醫(yī)學水平的不斷提高，借助造影劑的影像檢查以及介入診療技術在臨床上廣泛應用，造影劑腎病的發(fā)生率隨之不斷增加，據(jù)研究其已成為院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三大原因[1]，水化治療是臨床上使用最早、目前普遍接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法[2]，近年來臨床上采用的水化方法有口服水化和靜脈補液水化，但不同水化方案預防效果存在差異，為了更好地預防造影劑腎病的發(fā)生，需要我們不斷探索。造影劑腎??；水化；預防R4731004-7484（2022）03-01280-02造影劑腎?。╟ontrast—inducednephropathy，CIN）是含碘造影劑應用過程的重要并發(fā)癥之一[3]，使用造影劑后2～3d血肌酐（Cr）與基線值相比上升0.5mg/dl或25%以上并除外其他腎臟損害因素的急性腎功能損害性疾病[4]，目前，造影劑腎病的發(fā)生不僅會嚴重影響患者的臨床預后，而且會延長患者的住院時間、增加患者的醫(yī)療費用，因此積極防治造影劑腎病具有重要的現(xiàn)實意義。水化治療是臨床上廣泛應用的有效減少造影劑腎病的方法，通過查閱國內(nèi)外的相關文獻，就不同水化方案預防造影劑腎病的研究進展作一綜述。1造影劑腎病的發(fā)生率和臨床表現(xiàn)造影劑腎?。╟ontrastinducednephropathy，CIN）是使用碘化造影劑后常見的嚴重并發(fā)癥[5].據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計，整體人群中造影劑腎病的發(fā)病率為1%～2%，而冠心病患者接受PCI術后CIN發(fā)生率為10%～20%，高?；颊吒歉哌_30%～40%[6]。國內(nèi)研究報道中，也得出相似結論。常文雄等[7]研究顯示，冠心病患者冠狀動脈術后CIN發(fā)生率為10.83%，而朱志勇等[8]對有腎功能不全的患者冠狀動脈術后CIN發(fā)生率為23.08%。臨床通常表現(xiàn)為非少尿型急性腎功能衰竭，糖尿病、腎功能不全的患者可能表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭。腎小球病變不明顯[9]。2CIN的影響因素及發(fā)病機制2.1影響因素2.1.1與造影劑相關的影響因素與造影劑相關的影響包括滲透壓、粘滯度、劑量、頻率、注射途徑等，但滲透壓影響最為關鍵。多項臨床研究表明，使用高滲造影劑和低滲造影劑在腎功能正?；颊?，CIN發(fā)病率無明顯差異；而在高危人群高滲造影劑組，CIN發(fā)病率為27%，低滲造影劑組則為12%[10]，2022年公布的瑞典注冊試驗對接受心臟介入的55000多例患者進行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，使用非離子型等滲造影劑患者組，腎功能衰竭的發(fā)生率為低滲造影劑組的近3倍，其中需要透析的患者比例也明顯高于低滲造影劑組[11]。Seeliger等[12]就造影劑粘度影響大鼠腎血流動力學的分析^p已證實，造影劑粘度是影響CIN發(fā)病過程的重要因素。2.1.2與患者相關的危險因素慢性腎功能不全（CRF）是引起CIN的最危險因素.Asif[13]等發(fā)現(xiàn)，當SCr≥106umol/L時，CIN發(fā)生率開始增加，且與SCr升高成比例。糖尿病患者是發(fā)生CIN的高危人群.糖尿病伴CRF的患者CIN發(fā)病率亦有顯著上升.2.2發(fā)病機制2.2.1直接腎小管毒性含碘造影劑均為水溶性，與血漿蛋白結合極少，血液中的造影劑主要通過腎小球濾過排泄，在腎小管不被分泌和重吸收。其毒性機制可能與造影劑破壞腎小管上皮細胞線粒體、干擾細胞能量代謝有關[14]。2.2.2腎髓質(zhì)缺血腎髓質(zhì)缺血缺氧是導致CIN的重要因素。實驗證明，一旦原有腎功能衰竭患者發(fā)生腎髓質(zhì)缺血，可造成腎髓質(zhì)不可逆損害[15]。2.2.3氧自由基損傷腎髓質(zhì)缺血缺氧繼發(fā)氧自由基產(chǎn)生增加、抗氧化機制減弱，導致腎小管上皮細胞損傷、凋亡或壞死，嚴重時導致急性腎臟損傷。2.2.4腎小管堵塞注射造影劑后，由于滲透性利尿作用，患者尿量增加，尿酸排泄增多，加上脫水可導致尿酸鹽沉積，形成結晶堵塞腎小管。注射造影劑后直接造成腎小管上皮細胞壞死、脫落，進而腎小管上皮細胞分泌的蛋白結合，形成酸狀物，堵塞腎小管。3水化治療水化療法是最好的預防CIN的手段[16]。水化療法分為兩種，即靜脈補液水化及口服水化，后者又可分為自由口服水化及強化口服水化。3.1靜脈補液水化靜脈補液水化指從注射造影劑前4h開始至造影后24h，每小時至少靜脈滴注100ml0.9%氯化鈉溶液，該方法適用于心腎功能不全及糖尿病等高危人群[17]。有研究顯示[18]：靜脈水化是降低CIN的證據(jù)。通過增加尿量防止腎小管內(nèi)結晶形成，從而減少造影劑毒性，降低CIN發(fā)生[19-21]。Trivedi[22]等研究表明，靜脈輸液組的發(fā)生率明顯低于口服補液組的發(fā)生率，前者發(fā)生CIN患者腎臟功能不全的嚴重程度也低于口服補液組，這與國內(nèi)一些研究結果一致[23-26]。3.2飲水水化法3.2.1自由飲水：在告知患者飲水目的時要讓其在無不適的前提下，盡量多飲水，24h總飲水量不少于2000ml，無單位時間內(nèi)飲水量的要求，該方法適用于腎功能正常的患者。3.2.2短期強化飲水：是指在告知患者飲水目的的同時要求其術后第1、2、3小時內(nèi)每小時飲水400～500ml，以后正常飲水24h總飲水量不少于2000ml，該方法適用于腎功能正常的患者。4水化療法后的護理4.1冠脈造影術后靜脈水化的護理造影術后，護理人員應對患者進行24h病情觀察、加強巡視、傾聽患者的主訴、準確記錄出入量并留取尿標本監(jiān)測腎功能，若發(fā)現(xiàn)有異常檢驗結果或患者的不適主訴及重要體征，如乏力、尿少、水腫等癥狀，應及時通知醫(yī)生，及時診斷。要保持建立良好的靜脈通路，并給予0.9%氧化鈉溶液500ml持續(xù)滴注，并及時向患者講明靜脈補液的必要性和重要性，充分補充體內(nèi)水分，增加尿量，使造影劑盡快排出體外。24h補液量2000～3000ml為宜，補液速度不宜過快，以免加重心臟負擔，必要時根據(jù)尿量和心功能情況調(diào)節(jié)滴速。4.2冠脈造影術后飲水水化的護理4.2.1造影術后必須向患者講明飲水的必要性和重要性，鼓勵其大量飲水，24h飲水至少應大于1500ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，飲食也要以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，以補充體內(nèi)水分，增加尿量，使造影劑盡快排出體外。4.2.2加強排尿護理由于造影術后患者需大量飲水，所以正確指導協(xié)助患者術后床上排尿，可使患者能避免術后傷口的出血。5小結水化治