事故醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償協(xié)議書

事故醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償協(xié)議書甲方：____________身份證號(hào)：__________________乙方：____________身份證號(hào)：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就事故醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償事宜達(dá)成一致，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確因事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償責(zé)任，保障雙方的合法權(quán)益，確保醫(yī)療費(fèi)用的合理支付與結(jié)算。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于因事故發(fā)生而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、藥品費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用等。三、事故情況事故發(fā)生時(shí)間：____________事故發(fā)生地點(diǎn)：____________事故經(jīng)過：____________________________________________________事故責(zé)任認(rèn)定：________________________________________________四、醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)1.醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)費(fèi)用清單為依據(jù)，費(fèi)用清單應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：住院費(fèi)用門診費(fèi)用藥品費(fèi)用檢查費(fèi)用康復(fù)費(fèi)用2.甲方應(yīng)在事故發(fā)生后及時(shí)就醫(yī)，并保留所有相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用憑證。乙方有權(quán)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行審核。五、補(bǔ)償金額1.甲方因事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用總額為____________元（具體金額以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)）。2.乙方應(yīng)在收到甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證后____________個(gè)工作日內(nèi)，將補(bǔ)償金額支付至甲方指定賬戶。六、雙方權(quán)利與責(zé)任1.甲方的權(quán)利與責(zé)任：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。有責(zé)任提供真實(shí)、有效的醫(yī)療費(fèi)用憑證。有責(zé)任配合乙方進(jìn)行事故責(zé)任的認(rèn)定及相關(guān)調(diào)查。2.乙方的權(quán)利與責(zé)任：有權(quán)對(duì)甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證進(jìn)行審核。有責(zé)任按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。有責(zé)任對(duì)甲方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的補(bǔ)償。七、保密條款雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容及因本協(xié)議產(chǎn)生的相關(guān)信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向第三方透露。八、違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期付款的違約金，違約金按未支付金額的____________%計(jì)算。2.若甲方提供虛假醫(yī)療費(fèi)用憑證，乙方有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用，并追究甲方的法律責(zé)任。九、爭議解決因本協(xié)議引起的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。---甲方：__________________（簽字）乙方：__________________（簽字）日期：__________________---以上