(新版)非特異性腰痛的鎮(zhèn)痛臨床實踐

腰痛是世界上導(dǎo)致殘疾的主要原因，大約有五億(9%)的成年人受到影響，許多人被開具或使用鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛。本文針對18-60歲的成年人回顧了關(guān)于治療非特異性腰痛(定義為沒有可識別的結(jié)構(gòu)或疾病原因的疼痛)的常見鎮(zhèn)痛藥的已知信息，神經(jīng)根性腰痛(如坐骨神經(jīng)痛)的治療不腰痛(同義于“原發(fā)性”腰痛)是指在下肋骨和臀部之間感覺到的疼痛。這與神經(jīng)根性腰痛不同，神經(jīng)根是脊神經(jīng)根到腿部。大約90%的病例是非特異性的，這意味著尚未確定具體原因。其余10%的原因，包括骨折、感染、惡性腫瘤、炎癥性疾病(如脊柱關(guān)節(jié)炎、椎管狹窄癥)或非脊柱問題(如腎臟問題或月經(jīng)相關(guān)疼痛)等非脊柱問題。周內(nèi)從急性腰痛中恢復(fù)過來。然而，有些人會發(fā)展為慢性腰痛(通常定義為癥狀持續(xù)三個月以上),表現(xiàn)為波動性/反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)性問題。在因急的疼痛或功能障礙(慢性疼痛),盡管個別研究的估計范圍在2%到48%略高于男性?；疾÷试?0-69歲年齡組中達到峰值。腰痛導(dǎo)致的殘疾在高煙(比值比(OR)1.8(95%置信區(qū)間1.3至2.7))、睡眠問題(OR3.2(1.9至5.5))、每天駕駛>2小時(OR4.9(1.4至16.4))、長時間站立或行走(OR2.9(1.5至5.5))和精神困擾(OR2.2(1.3至3.7))。建議(證據(jù)質(zhì)量)某些鎮(zhèn)痛藥(非甾體抗炎藥(NSAID)和肌肉松弛劑)有效(中等)有效(中等)有效(低)有效(低)有效(低)有效(低)有效(低)有效(低)有效(中等)有效(中等)某些鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和外用辣椒)有效(中到低)有效(低)有效(低)有效(非常低)有效(非常低)有效(非常低)有效(非常低)行動輔助產(chǎn)品無效(中度至低度)無效(低)矯形器(支架、支架)無效(非常低)無效(非常低)牽引無效(非常低)無效(非常低)界衛(wèi)生組織、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)和美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會認可的治療。應(yīng)建議非特異性腰痛患者保持活躍(盡可能繼續(xù)日常體育活動),避免臥床休息(因為它無助于恢復(fù)),并使用自我管理策略，例如熱敷袋。大約五分之一的慢性腰痛患者會經(jīng)歷嚴(yán)重的生活或工作限制，用物理和心理療法來改善功能并解決導(dǎo)致腰痛的社會心理因素(表1)。和瑞士66-89%的腰痛咨詢導(dǎo)致開具鎮(zhèn)痛處方。來自低收入和中等收入國家的處方數(shù)據(jù)有限。在某些情況下，草藥(如外用辣椒)用于治療腰痛，文獻中報告最一致的結(jié)果，也是急性和慢性疼痛研究中推薦的核心結(jié)果。痛相關(guān)。本文以下總結(jié)了鎮(zhèn)痛藥減輕腰痛的療效(與安慰劑相比)。撲熱息痛(對乙酰氨基酚)有中等到高質(zhì)量證據(jù)表明，與安慰劑相比，對急性和慢性腰痛沒有影響。一項對澳大利亞和奧地利腰痛患者隊列的13項隨機對照試驗(RCT)的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，疼痛評分的平均差異為-0.5(95%置信區(qū)間-2.9至1.9)。痛患者的隨機對照試驗中，使用撲熱息痛更可能導(dǎo)致肝功能檢查異常(盡在更廣泛人群中，出于任何原因(如其他疼痛、發(fā)熱)使用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的撲熱息痛的觀察數(shù)據(jù)和試驗顯示，傷害(心血管、胃腸道和腎臟)的風(fēng)險呈劑量依賴性增加。由于未調(diào)整非甾體抗炎藥(NSAID)的并且包括不適合NSAIDs(具有心臟、胃腸道和腎臟危險因素)的參與者，他們被開具撲熱息痛作為替代品，因此可能會混淆這些風(fēng)險估計的數(shù)據(jù)。在實踐中觀察到，在沒有禁忌證的人群中按照指澳大利亞和德國進行的六項隨機對照試驗中，疼(95%CI-1.1至-0.7),胃腸道危害的風(fēng)險比為2.5(1.2至5.2)。對于慢性腰痛，有低質(zhì)量證據(jù)表明平均獲益較小(平均差-0.7(-1.1至-0.3,來自在意大利、英國和美國進行的6項RCT)。來自慢性腰痛RCT的可骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)服用非甾體抗炎藥的人群的隨機對照試驗和表明，血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(如度洛西汀)可能具有較小的效果(在美國和日本進行的三項隨機對照試驗的平均差異為-3.67(-5.91至-1.42)),低質(zhì)量證據(jù)表明三環(huán)類抗抑郁藥無效(在美國和瑞士進行的三項隨機對照試驗的平均差為-0.9(-5.4至3.7))。專門用于腰痛的危害尚不清楚，但在更廣泛的人群(如情緒障礙)中，抗抑郁藥與惡心、體重2023年在澳大利亞對347名急性腰痛患者進行的一項試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，羥考酮沒有效果(平均差0.5(0.0至1.1))和更差的長期結(jié)局 嗎啡、曲馬多單獨或與撲熱息痛、他噴他多、羥考酮和芬太尼一起)可能具有較小的平均效果(平均差-1.0(-1.3至-0.7)來自在德國、美國、加拿大和澳大利亞進行的13項隨機對照試驗)。盡管如此，不建議使用阿片抗驚厥藥巴林對慢性腰痛沒有優(yōu)于安慰劑的效果(在澳大利亞、美國和愛爾蘭進行的14項隨機對照試驗的平均差為0.0(-0.8至0.7))。使用抗驚厥藥會在1970年代至1990年代進行的小型試驗報告了對急性或慢性腰痛的一些影響(未報告效應(yīng)大小和確定性水平)。其他研究表明，苯二氮卓類藥物除了具有鎮(zhèn)靜特性外，不具有有意義的鎮(zhèn)痛特性。2017年在美國對114名患者進行的RCT未發(fā)現(xiàn)，在急診科就診的患者中，在雙氯芬酸的基礎(chǔ)極低質(zhì)量證據(jù)表明，非苯二氮卓類肌肉松弛劑可能提供較小的益處(來自至-0.3)),但會增加傷害的風(fēng)險，主要是鎮(zhèn)靜。有限的證據(jù)表明，它們可能對急性或慢性腰痛無效(與在美國進行的一項RCT的平均差為0.6(-2.2至1.0)),并且在短期內(nèi)可能不會造成傷害。在澳大利亞對100名患者進行的一項口服大麻二酚的RCT發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，對腰痛沒有影響(平均差-0.3(-1.3至0.6)),并且在超急性急有一些間接證據(jù)(未評估質(zhì)量水平)表明，與安慰劑相比，非甾體抗炎藥和外用搽劑可能更能減輕肌肉拉傷或扭傷引起的背痛(未報告效應(yīng)大小),這可能適用于某些急性腰痛病例，而不會增痛療效的數(shù)據(jù)，但來自其他慢性疼痛疾病(如膝骨關(guān)節(jié)炎)的間接證據(jù)表認為順勢療法無害，但一些間接風(fēng)險可能適用和延遲使用可能更有效的治療方法，例如表1中推薦的治療方法。草藥與安慰劑相比，一些草藥對急性和慢性腰痛都有療效(質(zhì)量為低到中等),例如辣椒或辣椒素膏藥、魔鬼爪、柳樹皮和外驗之間的嚴(yán)重異質(zhì)性(例如使用各種非標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局指標(biāo)來治療疼痛或恢復(fù)，以及所用草藥產(chǎn)品的配方和質(zhì)量差異很大),效果的大小尚不清楚。大多數(shù)可用的試驗都受到作者利益沖突的限制。危害是不確定的，試驗中的報結(jié)論止