支氣管鏡 培訓(xùn)

支氣管鏡基本知識重癥醫(yī)學(xué)科陳鋒2021/6/27可彎曲內(nèi)鏡硬質(zhì)內(nèi)鏡：硬質(zhì)氣管鏡、硬質(zhì)胸腔鏡支氣管鏡（纖維支氣管鏡）（電子支氣管鏡）（熒光支氣管鏡）

（超聲支氣管鏡）

胸腔鏡（硬質(zhì)胸腔鏡）（軟式胸腔鏡）呼吸內(nèi)鏡分類2021/6/27硬質(zhì)氣管鏡優(yōu)勢：可機械通氣、操作空間大放置/取出支架鉗取氣道異物中央氣道腫瘤中央氣道狹窄可同時進行可彎曲支氣管鏡缺點：操作難度及損傷大2021/6/27內(nèi)鏡基本結(jié)構(gòu)2021/6/27支氣管鏡的構(gòu)造2021/6/27支氣管鏡的構(gòu)造2021/6/27

支氣管鏡的構(gòu)造

2021/6/272021/6/27支氣管鏡的構(gòu)造纖維斷裂2021/6/27支氣管鏡的構(gòu)造插入管旋轉(zhuǎn)功能和210°上彎角度，更有助于插入肺上葉及其他較為困難的部位2021/6/27支氣管肺段簡表一右肺支氣管肺段左肺支氣管肺段上葉尖段（SI）上葉尖后段（SI+SII)后段（SII）前段（SIII）前段（SIII）上舌段（SIV）下舌段（SV)2021/6/27支氣管肺段簡表二右肺支氣管肺段左肺支氣管肺段中葉外側(cè)段（SIV）中葉內(nèi)側(cè)段（SV）2021/6/27支氣管肺段簡表三右肺支氣管肺段左肺支氣管肺段

下葉背段（SVI）下葉背段（SVI）內(nèi)側(cè)底段（SVII)內(nèi)前底段（SVII＋SVIII）前底段（SVIII）外側(cè)底段（SIX）外側(cè)底段（SIX）后底段（SX）后底段（SX）2021/6/272021/6/27

會厭、聲門2021/6/27

氣管、隆突2021/6/27右上葉、尖、后、前基底段2021/6/27右中間干、右中葉2021/6/27右下葉背段、基底干2021/6/27左主支氣管2021/6/27左上葉支氣管、固有、舌葉2021/6/27左下葉支氣管2021/6/272021/6/27

具體操作流程2021/6/27術(shù)前準備選擇內(nèi)鏡結(jié)合型支氣管鏡電子支氣管鏡纖維支氣管鏡5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm5.3mm、3.8mm4.0mm、2.8mm支氣管鏡類型尺寸規(guī)格術(shù)前準備2021/6/27術(shù)前準備選擇內(nèi)鏡結(jié)合型支氣管鏡電子支氣管鏡纖維支氣管鏡5.0mm、4.0mm、3.6mm、2.8mm、2.2mm5.3mm、3.8mm4.0mm、2.8mm支氣管鏡類型尺寸規(guī)格術(shù)前準備2021/6/271.身份識別2.留置針3.術(shù)前禁食：

普通支氣管鏡術(shù)前需禁食4小時，6月以下嬰兒可禁食2小時。

全麻支氣管鏡嚴格禁食6小時。

如急診操作前，放置胃管抽吸胃內(nèi)容物

4.術(shù)前霧化：

a核對患兒身份

b霧化吸入（術(shù)前15分鐘到半小時予2%利多卡因1ml+復(fù)方異丙托溴銨2ml）

（局麻、緩解氣道痙攣）

c術(shù)中觀察面色、口唇，注意利多卡因是否過敏。5.測量體溫，如高熱予肛門塞入退熱6.術(shù)前麻醉：

術(shù)前首次鎮(zhèn)靜

咪達唑侖

0.5-1mg/kg（一般最大劑量給15mg）

+丙泊酚

0.5-1mg/kg（1歲以內(nèi)不使用）

<3月以內(nèi)嬰兒一般不麻醉，或僅用0.5-1mg咪達唑侖患兒術(shù)前準備：2021/6/27物品術(shù)前準備：2021/6/27術(shù)中操作擺正體位頭部擺正肩部略墊高仰臥位經(jīng)鼻孔進鏡鼻腔、咽部會厭、聲門氣管、隆突先患側(cè)、再健側(cè)病灶不明確時先查右側(cè)后查左側(cè)管腔及開口粘膜外觀術(shù)中操作2021/6/27術(shù)中操作1）邊麻邊進鏡：A術(shù)前利多卡因膠漿鏡身外涂B常規(guī)給藥：

鼻道：2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml→聲門：2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml→氣管下段近隆突：2%利多卡因1ml+1/10000腎上腺素1ml→出聲門：布地奈德1ml+1/10000腎上腺素1ml（如為結(jié)核或真菌感染不使用布地奈德）

2）術(shù)中給氧：鼻導(dǎo)管給氧3-5L/min3）術(shù)中觀察：心率、呼吸、血氧飽和度、面/唇色、劇烈咳嗽A麻藥過敏B氣胸、縱膈氣腫C喉痙攣2021/6/27經(jīng)鼻腔插入氣管鏡（如有機械通氣者經(jīng)氣管插管導(dǎo)入氣管鏡）。鼻腔、咽部、聲門、氣管、隆突后，先健側(cè)、后病側(cè)，重點觀察病變部位，留取支氣管肺泡灌洗液做檢查?；顧z鉗鉗取病變部位組織立即送檢。局部感染較重者灌洗治療。插入途徑2021/6/27哇哇哭、

不合作！不能抑制呼吸的鎮(zhèn)靜、約束肢體給藥模式：靜脈鎮(zhèn)靜靜脈鎮(zhèn)靜+丙泊酚喉罩+復(fù)合麻醉邊麻邊進2021/6/27術(shù)后觀察及護理術(shù)后飲食：a禁飲食：術(shù)后2小時，預(yù)防麻藥作用致嗆咳或異物吸入b開始恢復(fù)飲食先為少量流質(zhì)飲食，觀察嗆咳情況c如喉咽部激光治療后，飲食應(yīng)溫涼。體位：半臥位或、患側(cè)臥位霧化吸入（減輕喉頭水腫、降低氣道高反應(yīng)性）：a術(shù)后：復(fù)方異丙托溴銨2ml+布地奈德2ml或丙酸倍氯米松1支b術(shù)后半小時：布地奈德2ml，c如患兒術(shù)后咳嗽劇烈或氣喘加劇根據(jù)病情增加霧化次數(shù)；其他：告誡患者少講話，多休息，不可用力咳嗽、咯痰，可能出現(xiàn)鼻腔咽喉不適、疼痛鼻衄、聲嘶、頭暈、胸悶、吞咽不暢等，休息后可逐漸緩解。測量體溫（炎性反應(yīng)）吸氧心電監(jiān)護病情觀察與記錄（呼吸困難、咯血、聲音嘶啞等）如出現(xiàn)麻藥致譫妄：10%水合氯醛灌腸。2021/6/27支氣管鏡適應(yīng)癥1.重癥肺炎并肺不張（可進行灌洗、鉗夾分泌物、鏡下給藥利于病情恢復(fù)，大大降低后遺癥的發(fā)生率）。2.反復(fù)咳喘（明確病因：支氣管異物、支氣管結(jié)核、支氣管軟化或狹窄、氣管食管瘺）；3.支氣管異物4.反復(fù)呼吸道感染、呼吸困難；5.撤離呼吸機困難；6.不明原因的咯血、氣道占位、肺部陰影。2021/6/27支氣管鏡檢查并發(fā)癥01020304麻藥過敏喉痙攣喉頭水腫血氧下降050607術(shù)中出血心律失常氣胸2021/6/27支氣管鏡檢查并發(fā)癥01麻

藥

過

敏術(shù)前霧化時注意觀察是否存在過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)，停止用藥術(shù)中用藥：普通過敏反應(yīng)：鈣劑，甲強龍1-2mg/kg，過敏性休克：斜臥位，雙腳抬高，開放氣道

1/1000腎上腺素0.01mg-0.03mg/kg肌注，15min后可重復(fù)，如持續(xù)低血壓或腎上腺素不敏感，1/10000腎上腺素0.01mg/kg靜推，低血壓持續(xù)存在，1/10000腎上腺素2-4μg/kg.min,或多巴胺2-10μg/kg.minNS20ml/h，20分鐘內(nèi)靜滴擴容甲強龍1-2mg/kg靜滴q4h重復(fù)2021/6/27支氣管鏡檢查并發(fā)癥02喉痙攣主要為麻醉深度不夠，反復(fù)粗暴操作拔出支氣管鏡，加強氣道管理，注意擺好體位，保持氣道通暢增大氧流量癥狀不嚴重著，局部噴灑2%利多卡因加強鎮(zhèn)靜麻醉：丙泊酚（1mg/kg）

肌松藥：阿曲庫銨（0.4-0.5mg/kg）、羅庫溴銨（0.6mg/kg）氣管插管支氣管鏡不取出，給氧管放置于治療孔道，1）支氣管鏡置于聲門外，氧流量為2-3ml/h，最大5ml/h

2）支氣管鏡置于聲門內(nèi)，氧流量為0.5ml/h（小嬰兒需謹慎）2021/6/27支氣管鏡檢查并發(fā)癥03喉

頭

水

腫局部噴灑1/10000腎上腺素1ml+布地奈德1-2ml甲強龍或地塞米松術(shù)后布地奈德霧化2021/6/27支氣管鏡檢查并發(fā)癥04血

氧

下

降增大氧流量，退出支氣管鏡，捏鼻壓腹，或球囊加壓給氧如考慮為咪達唑侖呼吸抑制：氟馬西尼1支靜推2021/6/27支氣管鏡檢查并發(fā)癥05術(shù)

中

出

血體位：1）

小量粘膜出血無需更換體位2）

大量出血需立即健側(cè)臥位（健側(cè)清除血液及血痂，保持一側(cè)肺部呼吸通暢）2.術(shù)中給藥：1）

局部給藥：

1/10000腎上腺素1ml

血凝酶原液2u注入

4℃生理鹽水1-2ml2）

全身給藥：

垂體后葉素1支+NS20ml5分鐘內(nèi)靜脈推入（可能出現(xiàn)面色蒼白，及血壓）

垂體后葉素1支+NS250ml靜脈滴注3.球囊局部壓迫止血4.外科手術(shù)治療2021/6/27支氣管鏡檢查并發(fā)癥06心

律

失

常（有心律基礎(chǔ)病，麻醉不充分，操過過于粗暴，時間過久）嚴重心律失常時要退出支氣管鏡術(shù)中用藥

心動過緩（<1歲100次以下，1-6歲80次以下，>6歲60次以下）：

阿托品0.01-0.03mg/kg靜推

室上速：1）迷走神經(jīng)刺激：小嬰兒面部放置冰袋約10s，