危重病人的意識(shí)評(píng)估課件

危重病人的意識(shí)評(píng)估當(dāng)前您正瀏覽第一頁，共四十七頁。一、概述當(dāng)前您正瀏覽第二頁，共四十七頁。

意識(shí)指大腦的覺醒程度，即機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解，并能通過語言和行為表達(dá)出來，也可將他認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激所作出的反應(yīng)能力，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。意識(shí)（consciousness)當(dāng)前您正瀏覽第三頁，共四十七頁。放射致大腦皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)覺醒狀態(tài)與ARAS密切相關(guān)意識(shí)內(nèi)容與大腦皮層有關(guān)意識(shí)形成的假設(shè)：

-Hinterbnchner假說當(dāng)前您正瀏覽第四頁，共四十七頁。意識(shí)障礙分為：1.意識(shí)水平下降的意識(shí)障礙（1）嗜睡（somnolent)（2）昏睡(sopor)（3）昏迷(coma)：淺、中、深2.伴有意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙（1）意識(shí)模糊(confusion)（2）譫妄(delirium)3.特殊類型的意識(shí)障礙（后期）（1）去皮質(zhì)綜合征(decorticated)（2）無動(dòng)性緘默征(akineticmutism)意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)當(dāng)前您正瀏覽第五頁，共四十七頁。1、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GlascowComaScore2、機(jī)體的反應(yīng)水平分級(jí)（RLS）

ReactionLevelScale3、簡(jiǎn)易GCS4、其它二、危重病人的意識(shí)評(píng)估方法：當(dāng)前您正瀏覽第六頁，共四十七頁。1、格拉斯哥昏迷評(píng)分GlascowComaScore（fromGrahamTeasdale&BryanJ.Jennett,1974）當(dāng)前您正瀏覽第七頁，共四十七頁。4分：自然睜眼（spontaneous）3分：呼喚會(huì)睜眼（tospeech）2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（topain）1分：對(duì)于刺激無反應(yīng)（none）C分：眼腫到睜不開睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）當(dāng)前您正瀏覽第八頁，共四十七頁。5分：說話有條理（oriented）4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）3分：可說出單字（inappropriatewords）2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）1分：無任何反應(yīng)（none）T分：插管或氣切無法正常發(fā)聲(tube)語言反應(yīng)（V,Verbalresponse）當(dāng)前您正瀏覽第九頁，共四十七頁。6分：可依指令動(dòng)作（obeycommands）5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（decorticateflexion）2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrateextension）1分：無任何反應(yīng)（noresponse）肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）當(dāng)前您正瀏覽第十頁，共四十七頁?；杳猿潭龋篍+V+M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，得分值越高,提示意識(shí)狀態(tài)越好.輕度：GCS≥13分中度：GCS9-12分重度：GCS≤8分3分：多提示腦死亡或預(yù)后極差.表述：

eg.GCS9=E2V4M3at07:30eg.GCS5tc=E1cV1tM3at08:00當(dāng)前您正瀏覽第十一頁，共四十七頁。2、機(jī)體的反應(yīng)水平分級(jí)

ReactionLevelScale,RLS85.(fromStarmarketal)當(dāng)前您正瀏覽第十二頁，共四十七頁。機(jī)體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項(xiàng)功能之一：言語應(yīng)答眼球的定向運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)去除疼痛Hello!抬手意識(shí)反應(yīng)(consciousness)當(dāng)前您正瀏覽第十三頁，共四十七頁。

機(jī)體的無意識(shí)反應(yīng)，不能表現(xiàn)有意識(shí)反應(yīng)中所定義的功能。

昏迷（coma)當(dāng)前您正瀏覽第十四頁，共四十七頁。RLS85

的操作樹圖

首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強(qiáng)度：叫喊、搖動(dòng)、強(qiáng)痛刺激。有意識(shí)反應(yīng)嗎？至少表現(xiàn)有下列四項(xiàng)功能之一：言語應(yīng)答、眼球的定向運(yùn)動(dòng)、遵囑運(yùn)動(dòng)、以及去除疼痛。意識(shí)反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識(shí)模糊（RLS1

3）。

昏迷：RLS4

8。

有無當(dāng)前您正瀏覽第十五頁，共四十七頁。

神志清楚，沒有反應(yīng)的延遲。

(Alert,nodelayinresponse.)清醒：沒有嗜睡，定向準(zhǔn)確（對(duì)于氣管插管的病人：機(jī)體沒有反應(yīng)延遲的跡象）。

意識(shí)反應(yīng)（RLS1

3）1、清醒Alert（RLS1級(jí)）當(dāng)前您正瀏覽第十六頁，共四十七頁。對(duì)輕度刺激的反應(yīng)(Responsetolightstimulation.)

嗜睡：病人處于倦睡狀態(tài)，表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。意識(shí)反應(yīng)（RLS1

3）2、嗜睡Drowsyorconfused(RLS2級(jí)）當(dāng)前您正瀏覽第十七頁，共四十七頁。

對(duì)強(qiáng)刺激的反應(yīng)(Responsetostrongstimulation.)

意識(shí)模糊：病人被喚醒后，在回答下列三個(gè)問題中至少有一個(gè)錯(cuò)誤：1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）現(xiàn)在是哪年哪月？意識(shí)反應(yīng)（RLS1

3）3、意識(shí)模糊VerydrowsyorConfused(RLS3級(jí)）當(dāng)前您正瀏覽第十八頁，共四十七頁?；杳裕≧LS4

8）：對(duì)強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)4、昏迷(RLS4級(jí)）能定位疼痛，但不能去除疼痛。

Localizesbutdoesnotwardoffpain.Strongstimulatiom:loudverbalapproach,shaking,painstimulation.當(dāng)前您正瀏覽第十九頁，共四十七頁。

定位疼痛：檢查時(shí)身體處于平臥位，雙臂放于身體的側(cè)面。1）按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按壓指甲，病人能移動(dòng)另一只手超越身體的中線。當(dāng)前您正瀏覽第二十頁，共四十七頁。當(dāng)前您正瀏覽第二十一頁，共四十七頁。5、昏迷（RLS5級(jí)）能躲避疼痛.Withdrawingmovementsonpainstimulation.昏迷（RLS4

8）：對(duì)強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)當(dāng)前您正瀏覽第二十二頁，共四十七頁。6、昏迷(RLS6)強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）Stereotypeflexionmovementsonpain.(Decorticatedstate)

昏迷（RLS4

8）：對(duì)強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

當(dāng)前您正瀏覽第二十三頁，共四十七頁。

肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)：對(duì)強(qiáng)痛刺激，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機(jī)械的屈曲運(yùn)動(dòng)，但沒有定位或躲避疼痛的動(dòng)作。當(dāng)前您正瀏覽第二十四頁，共四十七頁。

肢體的背伸運(yùn)動(dòng)：對(duì)強(qiáng)痛刺激，上肢/或下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，則應(yīng)記為RLS6。當(dāng)前您正瀏覽第二十五頁，共四十七頁。7、昏迷(RLS7)強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體背伸（去大腦狀態(tài)）Stereotypeflexionmovementsonpainstimulation.(Decerebralstate)昏迷（RLS4

8）：對(duì)強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

當(dāng)前您正瀏覽第二十六頁，共四十七頁。8、昏迷(RLS8)強(qiáng)痛刺激時(shí)機(jī)體沒有反應(yīng)Noresponsetopainstimulation.強(qiáng)痛刺激沒有反應(yīng)：重復(fù)的給予強(qiáng)痛刺激，病人的上、下肢或面部均沒有任何反應(yīng)。昏迷（RLS4

8）：對(duì)強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

當(dāng)前您正瀏覽第二十七頁，共四十七頁。RLS4定位疼痛

RLS5躲避疼痛

RLS6

肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)RLS7肢體的背伸運(yùn)動(dòng)

昏迷（RLS4

8）：對(duì)強(qiáng)刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

RLS8無反應(yīng)當(dāng)前您正瀏覽第二十八頁，共四十七頁。3、簡(jiǎn)易GCS（AVPU）當(dāng)前您正瀏覽第二十九頁，共四十七頁。U:UnresponsiveA:AlertV:VoiceP:Pain意識(shí)水平當(dāng)前您正瀏覽第三十頁，共四十七頁。

4、其它BlantyreComaScaleRanchoLosAmigosScalePaediatricGlascowComaScaleRevisedTraumaScore……當(dāng)前您正瀏覽第三十一頁，共四十七頁。三、ICU譫妄的診斷當(dāng)前您正瀏覽第三十二頁，共四十七頁。ICU譫妄：最早被稱為ICU綜合征或ICU精神病，是由于ICU病人經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。定義：譫妄是一種以意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或者感知障礙，以病情反復(fù)波動(dòng)為特征的急性腦功能障礙。ICU譫妄當(dāng)前您正瀏覽第三十三頁，共四十七頁。1、注意力損害（標(biāo)志性癥狀）：注意力不集中，遵從指令困難，不能正常交流，晚間明顯，稱為“日落現(xiàn)象”。2、記憶力、定向力損害：近期記憶受損；時(shí)間、空間定向力下降，但人物定向力多正常。3、思維混亂：病理性贅述，思維散漫或思維奔逸。4、意識(shí)水平改變：在一天之中呈波動(dòng)性，晝輕夜重，多在晚間發(fā)生，一般不會(huì)出現(xiàn)木僵或昏迷。ICU譫妄的臨床表現(xiàn)當(dāng)前您正瀏覽第三十四頁，共四十七頁。5、睡眠-覺醒周期改變，甚至顛倒：發(fā)生率60%-70%。6、感知障礙：錯(cuò)覺、幻覺（幻視多見），內(nèi)容多具有恐怖性。7、可伴有情感障礙。ICU譫妄的臨床表現(xiàn)當(dāng)前您正瀏覽第三十五頁，共四十七頁。1、活動(dòng)亢進(jìn)型：興奮、不安，常嘗試拔除導(dǎo)管、情緒不穩(wěn)。2、安靜型：退縮、情感貧乏、淡漠、昏睡及反應(yīng)下降。3、混合型老年患者安靜型常見，該類型通常不容易被注意到，同時(shí)容易誤診為抑郁癥，危害更大。ICU譫妄的分型當(dāng)前您正瀏覽第三十六頁，共四十七頁。1、高齡（＞65歲），聽力或視力障礙；2、既往存在的癡呆、抑郁癥，認(rèn)知功能障礙；3、酗酒、戒斷作用；4、營養(yǎng)不良、免疫力低下；5、缺氧、低氧血癥、高碳酸血癥；6、感染、高熱；7、疼痛；8、脫水、電解質(zhì)紊亂和低血糖或高血糖；9、睡眠剝奪；危險(xiǎn)因素或誘發(fā)因素當(dāng)前您正瀏覽第三十七頁，共四十七頁。10、長期臥床，活動(dòng)減少，約束病人；11、環(huán)境因素（ICU、限制活動(dòng)、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用多種治療方法等）；12、低蛋白血癥；13、貧血，需多次輸血；14、藥物（抗膽堿藥，如阿托品、東莨菪堿；頭孢類抗生素；組胺受體阻滯劑；抗驚厥藥；鎮(zhèn)靜催眠藥，如安定；麻醉藥等）危險(xiǎn)因素或誘發(fā)因素當(dāng)前您正瀏覽第三十八頁，共四十七頁。目前ICU領(lǐng)域確認(rèn)有效的監(jiān)測(cè)工具僅有兩種：1、ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法TheConfusedAssessmentMethodFortheICU(CAM-ICU)2、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表TheIntensiveCareDeliriumScreeningChecklist(ICDSC)ICU譫妄監(jiān)測(cè)工具及診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前您正瀏覽第三十九頁，共四十七頁。1、ICU意識(shí)紊亂評(píng)估方法（CAM-ICU）流程圖第一步：精神狀態(tài)變化或者意識(shí)波動(dòng)性的癥狀急性發(fā)作第二步：注意力不集中和第三步：思維紊亂第四步：意識(shí)水平變化=譫妄和和或者當(dāng)前您正瀏覽第四十頁，共四十七頁。第一步：將患者的意識(shí)狀態(tài)與以往基線狀態(tài)相比較，有變化者為陽性繼續(xù)下一步評(píng)估，或者正常，但是在過去的24h中精神狀態(tài)有波動(dòng)者為陽性繼續(xù)下一步評(píng)估。第二步：應(yīng)用注意力篩查量表檢查注意力。聽覺法：隨機(jī)字母A法視覺法：圖片法具體操作方法：當(dāng)前您正瀏覽第四十一頁，共四十七頁。第三步：通過4個(gè)能夠用“是”或者“不是”回答的問題，和遵從檢查者指令做1個(gè)舉起雙手兩個(gè)指頭的動(dòng)作，來評(píng)價(jià)思維紊亂（共5分）。如果≤3分，即認(rèn)為存在思維紊亂。注意：第三步應(yīng)該在患者覺醒和比較安靜配合的情況下才能完成，否則，應(yīng)該進(jìn)行第四步。具體操作方法：當(dāng)前您正瀏覽第四十二頁，共四十七頁。第四步：應(yīng)用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜等級(jí)（theRichmondagitation-sedationscale,RASS）標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判意識(shí)狀態(tài)的變化。注意：除了RASS評(píng)分0分外，均被認(rèn)為是意識(shí)變化為陽性。具體操作方法：當(dāng)前您正瀏覽第四十三頁，共四十七頁。Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜等級(jí)（RASS）標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)定義描述+4好動(dòng)好斗，劇烈，對(duì)工作人員有緊急危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)拉動(dòng)或者拔除管道或?qū)Ч?，具有攻擊?2躁動(dòng)頻繁的無目的運(yùn)動(dòng)，與呼吸機(jī)對(duì)抗+1不安焦慮不安，但運(yùn)動(dòng)缺乏攻擊性或力量0警覺和安靜-1昏睡不能完全警覺，對(duì)聲音刺激有睜眼，且眼接觸＞10s-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音刺激有睜眼，短暫的清醒和眼接觸-3中度鎮(zhèn)靜運(yùn)動(dòng)或者對(duì)聲音刺激有睜眼動(dòng)作，但是無眼接觸-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，但