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心衰患者出入量管理研究進(jìn)展摘要:心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰,是由于各種原因?qū)е滦呐K泵血功能受損,心排血量不能滿足全身組織基本代謝需要的綜合征,主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留等。本文介紹出入量管理方法在心衰患者治療,護(hù)理方面的研究進(jìn)展,從對(duì)飲食管理,體重管理,利尿劑使用,血液超濾4個(gè)方面進(jìn)行綜述,總結(jié)出入量管理方法存在的問(wèn)題及展望,旨在為醫(yī)護(hù)人員對(duì)心衰患者的評(píng)估及治療提供參考。關(guān)鍵詞:心力衰竭出入量管理進(jìn)展綜述對(duì)于慢性或是急性心力衰竭病情而言,容量超負(fù)荷是其主要的病理發(fā)展過(guò)程。心衰時(shí)會(huì)降低其心輸出量,減少其循環(huán)血容量的有效性,同時(shí)對(duì)其腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成激活作用,繼而導(dǎo)致液體潴留以及再分布現(xiàn)象的產(chǎn)生,提升其心室充盈壓、中心靜脈壓,組織間隙存在液體潴現(xiàn)象,出如呼吸困難、外周水腫等一系列淤血癥狀及體征,也是導(dǎo)致心衰患者入院治療的主要原因。本文就出入量管理方法進(jìn)行綜述,通過(guò)制定個(gè)體化的出入量管理方案來(lái)幫助臨床患者提高生活質(zhì)量,改善癥狀,減少患者的再住院率。1心力衰竭概述。心力衰竭是患者受到功能性病變、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常,使得其射血功能、心室充盈受到損傷,導(dǎo)致機(jī)體組織代謝所需要的心排量不足的綜合病征。臨床表現(xiàn)主要以肺循環(huán)、體循環(huán)存在淤血狀況,組織、器官的血液灌注不足為主,多可表現(xiàn)為呼吸困難,體力活動(dòng)受限和液體潴留。2容量評(píng)估。容量狀態(tài)評(píng)估是容量管理的基礎(chǔ)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)指出對(duì)于心衰患者首先評(píng)估容量狀態(tài),可以根據(jù)患者癥狀,體征,各項(xiàng)輔助檢查將容量狀態(tài)分為容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足,應(yīng)多維度,多層面進(jìn)行分析。3容量超負(fù)荷。容量超負(fù)荷以及淤血狀況可使得多器官出現(xiàn)生理功能異常:可導(dǎo)致肺部繼發(fā)性感染、肺淤血會(huì)造成氣體交換功能發(fā)生障礙,而心肌淤血?jiǎng)t可造成心肌收縮力下降以及缺血狀況的發(fā)生,若是腎臟存在淤血?jiǎng)t可能導(dǎo)致腎小球的濾過(guò)率下降、腎功能出現(xiàn)不全現(xiàn)象。此外,若是存在肝淤血狀況則會(huì)導(dǎo)致肝功能發(fā)生異常狀況,而腸道淤血?jiǎng)t會(huì)造成消化功能的障礙、使得腸道菌群出現(xiàn)易位等。因此,容量管理貫穿于心力衰竭治療的始終,決定治療的成敗,是治療充血性心衰的基石之一。4容量管理方法。糾正容量超負(fù)荷是心力衰竭治療的首要任務(wù),目前臨床上主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行個(gè)體化的容量管理來(lái)減輕容量負(fù)荷。4.1
飲食管理--限鹽除心衰合并腎功能不全及稀釋性低鈉血癥外,一般不嚴(yán)格控制鈉水的攝入量。(1)鈉鹽攝入量的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行攝入,中國(guó)心衰指南的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)攝入量,其中提出輕度心衰患者的鈉鹽攝入量以2~3g/d為佳,中至重度心衰患者以<2g>為佳。心衰指南中,心衰患者限鹽是Ⅰ類推薦,但是這只是基于專家共識(shí)(C類證據(jù))。2018年的指南基于其他證據(jù),下調(diào)了限鹽的推薦等級(jí)(Ⅱa類)。心臟病學(xué)學(xué)會(huì)中提出的標(biāo)準(zhǔn)則以2g/d的攝入量為佳。(2)對(duì)于鈉鹽攝入的控制程度,通常所強(qiáng)調(diào)的是適宜進(jìn)行鈉限制,依據(jù)心血管事件呈J型(或U型)關(guān)系理論、尿鈉排泄量,因此來(lái)避免機(jī)體的鈉水平出現(xiàn)過(guò)低(或過(guò)高)狀況;從某種意義而言,對(duì)鈉鹽攝入的控制的認(rèn)知應(yīng)當(dāng)以加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、提高依從性為主要目的,并非字面理解為低鹽飲食。4.2
飲食管理--限液體雖然對(duì)于液體限制而言,其一直被認(rèn)為心力衰竭患者實(shí)行自我管理的基本保障,但是現(xiàn)有指南建議根據(jù)心力衰竭的類型和嚴(yán)重程度,我們應(yīng)針對(duì)不同類型、不同程度的心力衰竭患者進(jìn)行液體限制治療。(1)慢性期心衰患者的液體攝入量應(yīng)當(dāng)以1.5~2L/d為佳,但也可根據(jù)自身體質(zhì)量來(lái)調(diào)整,若是體質(zhì)量低于85kg,則患者每日液體攝入量以30ml/kg為佳;若是體質(zhì)量超過(guò)85kg,則患者每日液體攝入量以35ml/kg為佳。(2)急性心衰患者液體攝入量,更應(yīng)嚴(yán)格控制,特別是對(duì)于肺淤血明顯者以及體循環(huán)淤血明顯者而言,若是無(wú)明顯低血容量因素,例如嚴(yán)重脫水、大出血等時(shí),攝入液體量一般以1500ml/1d為佳,但不宜超過(guò)2000mL。鈉攝入量控制在6g/d為宜,但不宜超過(guò)該值,心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者,要限制鈉攝入<2g>。長(zhǎng)期使用利尿劑治療時(shí),適量補(bǔ)充微量元素,注意監(jiān)測(cè)血鉀和血鈉水平,避免低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生,適當(dāng)給予補(bǔ)鉀治療,維持電解質(zhì)平衡。4.3
體重管理相比較正常人群、其他慢性疾病患者而言,一般情況下CHF患者生活質(zhì)量均比較低。且就另一方面而言,其生活質(zhì)量在一定程度上會(huì)影響其心功能,而通過(guò)對(duì)體重進(jìn)行管理,則能夠?qū)颊叩男墓δ芷鸬礁纳菩Ч瑥亩偈蛊浠颊呱钯|(zhì)量得到顯著提升。此外,相關(guān)研究人員通過(guò)對(duì)患者的體重實(shí)行遠(yuǎn)程的監(jiān)管,讓患者每日記錄并上傳其體重,以此來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,并指導(dǎo)其進(jìn)行用藥,結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)該方式指導(dǎo)后,大部分患者的生活方式、生活質(zhì)量均在一定程度上得到了改善。4.4
藥物治療--利尿劑的使用利尿劑是降低靜脈壓、改善充血癥狀的主要藥物。對(duì)于急性心衰患者,一旦確定存在容量負(fù)荷過(guò)重,應(yīng)盡早給予利尿劑治療,以提高生存率。應(yīng)用方式:從小劑量開始逐漸增加劑量直至尿量增加,體質(zhì)量每天減輕0.5~1.0kg為宜。在利用利尿劑之前,需要進(jìn)行體重的測(cè)量,就一般情況而言,利尿劑的使用應(yīng)盡可能選擇清晨(或上午),便于在白天利用其效果,同時(shí)也在一定程度上避免了在夜間打擾患者的休息。在使用利尿劑之后需要對(duì)出入量實(shí)行詳細(xì)記錄,且應(yīng)該每天對(duì)體重進(jìn)行測(cè)量,以此來(lái)對(duì)利尿的效果進(jìn)行評(píng)估。通常以尿量低于500ml/d說(shuō)明利尿效果不佳或是無(wú)效。當(dāng)出現(xiàn)此狀況時(shí),應(yīng)對(duì)患者實(shí)行嚴(yán)密的觀察,同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)其無(wú)效的緣由進(jìn)行勘察。若是患者的尿少、無(wú)尿持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng),則說(shuō)明其病情相對(duì)而言比較嚴(yán)重,但也要主要觀察其是否屬于心力衰竭加劇,通常是由于心排出量以及腎血流量降低所導(dǎo)致。若是患者尿量超過(guò)2000mL,同時(shí)伴隨體重有所降低,則說(shuō)明其利尿效果特別佳。但需注意的是,通常情況若是采用排鉀的方式,或是采用強(qiáng)效利尿劑的方式,會(huì)在一定程度上對(duì)患者的酸堿平衡造成失調(diào)效果,同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生電解質(zhì)紊亂,因此,按時(shí)對(duì)其電解質(zhì)進(jìn)行檢查,以此起盡早治療的效果。5小結(jié)出入量的準(zhǔn)確評(píng)估及制定個(gè)體化規(guī)范化的容量管理方案有助于心力衰竭患者病情的轉(zhuǎn)規(guī),減少患者再住院率,減輕患者的經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān),同時(shí)通過(guò)護(hù)士的有效精細(xì)化干預(yù)措施及鼓勵(lì)患者、支持患者自制和參與治療,通過(guò)自治增加患者疾病轉(zhuǎn)規(guī)的信心,雖然從各個(gè)角度闡明了該如何控制患者出入量,但是具體的實(shí)施細(xì)節(jié)還有待完善,缺乏護(hù)理循證依據(jù),并且目前國(guó)內(nèi)外缺乏出入量管理的專家共識(shí)或指南,也是以后努力研究的方向。參考文獻(xiàn):[1]黃靖雯.個(gè)性化飲食護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭患者預(yù)后情況及MNA、MNA-SF評(píng)分的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2019,38(15):213-217.[2]林紅,孫國(guó)珍,張海鋒,等.心力衰竭患者微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表的改良及其信效度檢驗(yàn)[J].中華護(hù)理雜志,2019,52(2):150-153.[3]徐境蘋,陳丁源.出入量管理應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者對(duì)心功能的影響[J].中國(guó)食物與營(yíng)
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