社區(qū)獲得性肺炎患者護(hù)理查房

護(hù)理查房

社區(qū)獲得性肺炎35床患者由新紅呼吸內(nèi)科一病區(qū)責(zé)任護(hù)士高璐主要內(nèi)容病情簡介1疾病介紹2重點評估3護(hù)理診斷4病情簡介患者由新紅，女性，20歲，學(xué)生，系“咳嗽、咳痰1周，發(fā)熱2天”于2013-01-01入院。患者近一周來受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃膿痰，量中，無明顯其他不適，自服止咳露未見緩解，近2日出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)熱前畏寒，體溫最高38.5°C。門診胸片示右下肺片狀密度增高影。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎。

疾病介紹—社區(qū)獲得性肺炎

定義

臨床表現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴有胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。重點評估入院評估心理評估風(fēng)險評估檢查評估1243評估重點評估意識狀態(tài)自主能力體格檢查陽性體征入院評估清楚正常高溫呼吸音粗有濕羅音重點評估胸片血液化驗心電圖胸部CT檢查評估肺炎表現(xiàn)白細(xì)胞高血沉快PCTIL-6升高正常雙肺炎癥重點評估焦慮緊張恐懼陌生心理評估是是否是重點評估皮膚完整性墜床跌倒身體系統(tǒng)生活能力風(fēng)險評估低危低危低危低危護(hù)理診斷1、體溫過高

與肺部感染有關(guān)2、清理呼吸道無效與痰多、疲乏有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：感染性休克4、焦慮與擔(dān)心學(xué)業(yè)、環(huán)境陌生有關(guān)5、知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識護(hù)理診斷護(hù)理診斷一

體溫過高

與肺部感染有關(guān)體溫降至正常范圍……體溫恢復(fù)正常目標(biāo)措施評價1、休息與生活護(hù)理：病房安靜、環(huán)境適宜，室溫為18~20°C，濕度50%~60%。做好口腔護(hù)理，鼓勵病人經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。2、飲食與補(bǔ)充水分：給予足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的易消化飲食，以補(bǔ)充高熱引起的營養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵病人多飲水，1~2L/d.A保持血鈉小于145mmol/L，尿比重小于1.020，補(bǔ)充因發(fā)熱而丟失的水和鹽，加快毒素排泄和熱量散發(fā)，尤其是食欲差或不能進(jìn)食者。3、降溫護(hù)理：高熱時可采用物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。降溫出汗時，及時協(xié)助擦汗、更換衣服，避免受涼。4、病情觀察：監(jiān)測并記錄生命體征，以便觀察熱型，協(xié)助醫(yī)生明確診斷。5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，以及降溫藥物，觀察療效和不良反應(yīng)。護(hù)理診斷二

清理呼吸道無效與痰多、疲乏有關(guān)有效咳嗽、呼吸音清……咳嗽減少、痰量減少目標(biāo)措施評價1、環(huán)境：為病人提供安靜、整潔、舒適的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，注意通風(fēng)。維持合適的室溫和濕度，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。2、飲食護(hù)理：慢性咳嗽者，能量消耗增加，應(yīng)給與高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。避免油膩、辛辣刺激食物，影響呼吸道的防御能力。每天飲水1500ml以上，足夠的水可保證呼吸道粘膜的濕潤和修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3、病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。正確收集痰標(biāo)本，及時送檢。4、促進(jìn)有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，吸入療法，胸部叩擊，體位引流，機(jī)械吸痰。5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給與抗生素、止咳、祛痰藥物，掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。告訴患者勿自行服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。護(hù)理診斷三

潛在并發(fā)癥：感染性休克發(fā)生時能及時處理……及時處理、減輕危害目標(biāo)措施評價1、病情監(jiān)測：生命體征、精神和意識狀態(tài)、皮膚粘膜有無發(fā)紺發(fā)冷、尿量有無減少、血氣分析等指標(biāo)值有無改變。2、搶救配合（1）發(fā)現(xiàn)異常情況，立即通知醫(yī)生，并備好物品，積極配合搶救；

（2）病人去養(yǎng)我中凹位，抬高頭胸部20°、抬高下肢約30°，有利于呼吸和靜脈血回流。

（3）給予高流量吸氧，維持氧分壓大于60mmHg，改善缺氧狀況。

（4）補(bǔ)充血容量。

（5）用藥護(hù)理：應(yīng)用血管活性藥物，保證重要器官的血液供應(yīng)，改善微循環(huán)。在使用廣譜抗菌藥物控制感染時，應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)。護(hù)理診斷四

焦慮與擔(dān)心學(xué)業(yè)、環(huán)境陌生有關(guān)減輕心理負(fù)擔(dān)……能夠安心治療、安排好學(xué)習(xí)目標(biāo)措施評價1、環(huán)境方面：病人嚴(yán)重焦慮時，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾。周圍的設(shè)施要簡單安全，最好能有專人看護(hù)。2、心理方面：密切觀察軀體情況的變化并記錄。待病人情緒穩(wěn)定時，應(yīng)不失時機(jī)地為病人做心理護(hù)理。以安慰、鎮(zhèn)定病人的情緒。3、監(jiān)測體征：對伴有軀體疾患者，要向其講明激烈的情緒會對身體造成不良的影響。讓病人能從主觀上控制情緒反應(yīng)。注意對生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測。4、飲食方面：還要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。5、學(xué)會交流：平時運用良好的護(hù)理交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。以防惡劣情緒暴發(fā)而影響身體健康。護(hù)理診斷五

知識缺乏：缺乏疾病預(yù)防和保健知識了解疾病相關(guān)知識……知曉預(yù)防保健知識目標(biāo)措施評價1、向病人及家屬講解肺炎的誘因和病因。注意休息，勞逸結(jié)合，防止過度疲勞。參體育鍛練，增強(qiáng)體質(zhì)。避免受涼、淋雨、吸煙、酗酒。有皮膚感染者及時治療。2、遵醫(yī)囑按時服藥，了解藥物的作用、用法、療程和不良反應(yīng)，定期隨訪。出現(xiàn)發(fā)熱、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀時，應(yīng)及時就診。健康教育疾病預(yù)防指導(dǎo)

疾病知識指導(dǎo)

臨床路徑規(guī)范治療向病人及家屬講解肺炎的誘因和病因。注意休息，勞逸結(jié)合，防止