急腹癥護理查房2

急腹癥護理查房

組員ppt夏小雅

帶教老師:施曉雙病人:吳歡學生:王遠方謝科麗章佳囡鄭碧濤

責任護士:朱胭虹

模型介紹:徐方芳既往史一患者女,二零歲三天前因淋雨受涼后,出現畏寒、發(fā)熱,體溫達三九-四零℃,而后伴發(fā)右側胸痛,放射到上腹痛,咳嗽或深呼吸時加劇咳嗽,痰少,咯鐵銹色痰,同時伴有氣促,為明確診斷而急診入院體格檢查:體溫三九℃,脈搏一拾次/min,呼吸二四次/min,血壓拾伍.零/拾.零kPa(一拾/七五mmHg)神志清楚,急性病容,呼吸略促,口唇輕度紫紺,口角和鼻周出現單純性皰疹右胸叩診濁音,語顫增強和支氣管呼吸音,心音純,心律規(guī)整,輕度壓痛,心率一拾次/min腹軟,上腹部輕度壓痛,無肌緊張及反跳痛,雙下肢無水腫輔助檢查:血常規(guī)WBC二零.零×一玖／L,N八五%,L拾伍%X線胸片右肺下野可見大片狀淡薄陰影,實變陰影中可見支氣管氣道征曾經病例一

疾病診斷:肺炎病因:三天前淋雨受涼依據:畏寒,發(fā)熱,右側胸痛,咳嗽或深呼吸時加重,咳鐵銹色痰,伴有氣促,急性病容,右胸叩診濁音,語顫增強和支氣管呼吸音X線胸片右下肺可見大片狀淡薄陰影,實變陰影中可見支氣管氣道征

治療一.抗菌藥物首選青霉素G,每天二四零萬U,分三次肌注,或普魯卡因青霉素六零萬U,肌注,每拾貳小時一次

二.支持療法與對癥治療臥床休息；避免疲勞、醉酒等使病情加重因素；補充足夠熱量、蛋白質和維生素食物,多飲水密切觀察病情變化,注意防治休克三、并發(fā)癥治療高熱常在抗菌藥物治療后二四h內消退,或數日內逐漸下降如體溫三天后不降或降而復升時,應考慮肺炎球菌肺外感染或其他疾病存在可能性,應給予相應治療；有感染性休克者按抗休克治療

護理診斷:體溫過高、清理呼吸道無效、感染性休克焦慮

健康指導:一、疾病預防指導向病人及家屬講解肺炎病因和誘因注意休息,勞逸結合,防止過度疲勞參加體育鍛煉,增強體質二、疾病知識指導遵醫(yī)囑按時服藥,了解藥物作用、用法、療程和不良反應,定時隨訪護理措施及依據:一.體溫過高休息與生活護理:發(fā)熱病人應臥床休息,以減少氧耗量,緩解頭痛,肌肉酸痛等癥狀病房安靜,環(huán)境適宜,溫室為拾捌-二二攝氏度,適度五零%-六零%做好口腔護理,鼓勵病人經常漱口,口唇皰疹局部涂抗毒軟膏,防止繼發(fā)感染飲食與補充水分:給予提供能夠足夠熱量,蛋白質和維生素流質和半流質,以補充高熱引起營養(yǎng)物質消耗鼓勵病人多飲水,一-二L每天明顯失水遵遺囑靜脈補液,保持血鈉小于拾肆五mmol/L,尿比重小于一貳零,補充因發(fā)熱而丟失較多水和鹽,加快毒素排泄和熱量散發(fā)降溫護理:高熱時采用酒精擦浴,冰袋,冰帽等物理措施降溫,以逐漸降溫為宜,防止虛脫,出汗時及時擦身,更換衣服,避免受涼病情觀察:測量并記錄生命體征,意識狀態(tài),血壓,脈搏,呼吸,體溫,皮膚色澤,出血傾向,尿量二清理呼吸道無效環(huán)境和飲食:病房安靜,環(huán)境適宜,溫室為拾捌-二二攝氏度,適度五零%-六零%以充分發(fā)揮呼吸道自然防御功能給予提供能夠足夠熱量,蛋白質和維生素飲食,每天飲水足量,有利于痰液稀釋和排除,避免油膩辛辣食物,影響呼吸道防御功能病情觀察:密切觀察咳嗽咳痰情況,詳細記錄痰顏色,量,質正確收集痰標本,及時送檢三.促進有效排痰一）深呼吸和有效咳嗽二）吸入療法三）胸部叩擊四）體位引流五）機械吸痰六）用藥護理三潛在并發(fā)癥:感染性休克四.病情監(jiān)測:①生命體征:有無心率加快,脈搏細速,血壓下降,脈壓變小,體溫不升,呼吸困難等②精神和意識狀態(tài):有無精神萎靡,表情淡漠,煩躁不安,神志模糊等③皮膚,黏膜:有無發(fā)紺,肢端濕冷④出入量:有無尿量減少,疑有休克應測尿量,尿比重⑤實驗室檢查:有無血氣分析等指標改變五.感染性休克搶救配合:發(fā)現異常情況,立即通知醫(yī)生,并準備好物品,積極配合搶救環(huán)境:ICU專人護理體位:中凹臥位保暖:忌用熱水袋吸氧:高流量吸氧四-六L/min補充血流量:觀察口唇色澤,肢端溫度,收縮壓,尿量抗生素:靜脈滴注最好維持二四h有效血濃度血管活性藥物:單獨一路,根據血壓調整堿性藥:因為配伍禁忌較多可集中先行輸入六.心理護理:緩解病人焦慮既往史二曾經病例二患者女,二九歲,結婚二年未孕平素月經規(guī)律,常有右下腹隱痛末次月經拾天前一直未凈二小時前突覺右下腹疼痛,惡心,嘔吐一次,嘔吐物為胃內容物,伴有肛門墜脹感,黃色稀便兩次,量不多,急診來院體格檢查:體溫三七.三℃,脈搏拾零次/min,血壓拾貳.零/八.零kPa(九零/六零mmHg)雙肺檢查未見異常全腹軟,右下腹壓痛,反跳痛,未觸及包塊,肝脾未觸及,腹部叩診移動性渾音可疑陽性婦科檢查:陰道少量暗紅血,宮頸舉痛,搖擺痛,子宮略大,軟,右附件區(qū)增厚,壓痛,左附件區(qū)未見異常輔助檢查:血常規(guī)WBC拾.零×一玖／L,Hb拾肆五g/L尿妊娠試驗陰性疾病診斷:異位妊娠（輸卵管妊娠）依據:右下腹隱痛,伴肛門墜脹感,陰道少量暗紅血,腹部叩診移動性渾音可疑陽性,右下腹壓痛,反跳痛,子宮略大,軟右附件區(qū)增厚,壓痛,宮頸舉痛,搖擺痛本病治療方法選擇:手術治療治療新進展:腹腔鏡技術術后護理要點:一監(jiān)測生命體征二糾正水電解質紊亂三按手術及麻醉方式決定術后體位四緩解疼痛五加強心理護理,動員家屬給予患者支持六做好健康教育出院宣教（一）飲食:注意飲食調養(yǎng),進食容易消化,高蛋白、高維生素及含鐵豐富食物（二）教育病人保持良好衛(wèi)生習慣,勤洗浴、勤換衣,性伴侶穩(wěn)定

(三)定期復查本病檢查方法選擇和護理配合:檢查方法:腹部檢查、盆腔檢查、陰道后穹窿穿刺、妊娠實驗、超聲檢查、腹腔鏡檢查、子宮內膜病理檢查護理配合（一）繼續(xù)休息一個月,可從事日?；顒?注意勞逸結合'適當鍛煉（二）加強營養(yǎng),如乳類、魚類、西洋參煲瘦肉,黨參、黃芪、紅棗煲雞以益氣補血忌食辛辣煎炸之品（三）保持外陰清潔,每日用溫開水清洗一～二次,勤換清潔內衣褲,注意個人衛(wèi)生（四）術后一個月禁性生活,注意避孕,若想生育距下次受孕時間一般需相隔一年左右再孕時需及早檢查,定期門診檢查

膽囊結石概述:

膽囊結石為發(fā)生在膽囊內結石,主要為膽固醇結石和以膽固醇為主混合性結石,常與急性膽囊炎并存主要見于成年人,以女性多見,男女之比約為一:三,但隨著年齡增長其性別差異越來越小,老年男女發(fā)病比例基本想等病因:

主要與脂類代謝異常,膽囊細菌感染和收縮排空功能減退有關這些因素引起膽汁成分和理化性質改變,使膽汁膽固醇呈過度飽和狀態(tài),沉淀析出,結晶而形成結石此外成核因子,雌激素及其水平亦可引起結石臨床表現:癥狀:一.腹痛:突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛,可向右肩部、肩胛部或背部放射常發(fā)生于飽餐、進食油膩事物后或睡眠前二.消化道癥狀:惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等三.體征:可在右上腹觸及腫大膽囊,可有右上腹壓痛,若繼發(fā)感染,右上腹可有明顯壓痛、肌緊張或反跳痛,Murphy征陽性三零%為靜止性結石本病輔助檢查方法選擇

及護理配合:B型超聲檢查放射學檢查本病檢查方法選擇及護理配合:特點:首選、安全、快速、經濟、簡單,對膽囊結石診斷率高達九五%以上配合:檢查前:常規(guī)進食八h以上,前天晚餐進行清淡飲食,以保證膽囊和膽管膽汁充盈,減少胃腸道內容物和氣體影響；腸道氣體過多者可事先口服緩瀉劑或通便,超聲檢查應安排在其他內鏡和鋇餐造影檢查前或鋇餐檢查三天后,膽系造影二天后進行檢查中:多取仰臥位,左側臥位有利于顯示膽囊頸及肝外膽囊病變,坐位或站位可用于膽囊位置較高者本病輔助檢查方法選擇

及護理配合:B型超聲檢查放射學檢查本病檢查方法選擇及護理配合:經皮肝穿刺膽管造影,既是檢查方法,又是治療手段配合:檢查前:檢測凝血酶原時間及血小板計數,碘過敏試驗,全身預防性使用抗生素,術前一日晚口服緩瀉劑或灌腸,術日晨禁食檢查中:根據穿刺位置采取相應體位,經肋間穿刺時病人取仰臥位,經腹膜外穿刺俯臥位,指導病人保持平穩(wěn)呼吸,避免屏氣或做深呼吸檢查后:術后平臥四—六h,每小時測血壓,嚴密觀察腹部體征,維持有效循環(huán),遵醫(yī)囑應用抗菌藥及止血藥本病檢查方法選擇及護理配合:

內鏡逆行胰膽管造影適用于凝血功能差者配合:檢查前:檢查前拾伍min常規(guī)注射地西泮五—拾mg,東莨菪堿二零mg檢查中:插內鏡時指導病人進行深呼吸并放松檢查后:二h方可進食,造影后三h內及第二日晨各檢測血清淀粉配酶一次,注意觀察病人體溫和腹部情況手術治療:腹腔鏡膽囊切除術（首選）非手術治療:溶石或排石療法治療方法

治療新進展

一.新式微創(chuàng)保膽取石術清除結石:安全無痛苦,取石干凈,不損傷內臟,創(chuàng)傷小,不留疤痕,效果好,恢復快

二.無創(chuàng)保肝取石:是在ERCP內鏡基礎上研制出一種高新膽管內鏡系統,在ERCP內鏡基礎上,采用十二指腸大乳頭球囊擴張膽管出口,將ERCP纖維內鏡送入膽總管內,通過膽總管直達肝內膽管,通過肝內膽管球囊擴張肝內膽管,擴開肝內膽管內徑,通暢取石通道,可以一次性徹底清除肝內膽管結石,手術全程在視頻可視下內鏡操作,無痛、無創(chuàng)傷、無出血,一次徹底治愈肝內膽管結石,保住正常肝臟組織,攻克了傳統治療肝內膽管結石大難題!病例簡要病史:患者女,四五歲三天前因進油膩食物后出現右上腹疼痛,逐漸加重,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩及后背部放散,同時伴有惡心,嘔吐數次,無咖啡樣液體自服抗生素無明顯好轉今又出現發(fā)冷,發(fā)熱,體溫三八.五℃,故住院治療病人發(fā)病后,疼痛限于右上腹,無咳嗽、咯痰,二便無異常既往無同樣發(fā)病史,有長期“心口痛”,未經診治一、主查病例入院體格檢查

體溫三八.五℃,脈搏拾零/min,血壓拾陸.零/拾.零kPa(拾貳零/七五mmHg)急性痛苦面容,神志清楚鞏膜輕度黃染,眼瞼無水腫,皮膚無黃染胸廓無畸形,雙側呼吸運動對稱,雙肺聽診未聽到干濕啰音心前區(qū)無隆起,心界不大,心律齊,心率拾零/min,各瓣膜區(qū)未聽及病理性雜音腹平坦,腹式呼吸存在,未見胃腸型,右上腹壓痛,反跳痛,肌緊張均陽性,可觸及腫大膽囊,觸痛陽性,肝區(qū)輕度叩痛,肝上界在右鎖骨中線第五肋間,移動性濁音陰性,腸鳴音正常輔助檢查

血常規(guī)WBC拾陸.零×一玖／L,腹部X線檢查右側膈肌明顯增高,無膈下游離氣體,無液氣平面肝膽B(tài)超見肝臟正常大小,肝內外膽管輕度擴張,膽總管直徑一.三cm；膽囊明顯增大,拾貳.零cm×七.零cm大小,膽囊壁增厚,囊內可見二.五cm強回聲光團伴后方聲影病人入院后二天,做開放性膽囊切除術,術中探查膽總管可見零.五cm直徑結石,取石并放置T管后關腹術后第二天發(fā)現病人呼吸急促、脈搏加快拾貳零次每分、血壓八零/五五mmHg,腹部輕度壓痛,懷疑可能出現膽囊動脈結扎線脫落內出血予止血輸液等治療而后病人病情穩(wěn)定,術后拾肆天拆線后帶T管回家疾病診斷:膽囊結石

依據:一）腹痛:病人進食油膩食物后出現右上腹疼痛,逐漸加重,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩及后背部放射二）消化道癥狀:惡心,嘔吐數次三）右上腹壓痛,反跳痛,肌緊張均陽性,可觸及腫大膽囊,觸痛陽性四）輔助檢查:腹部X線檢查右側膈肌明顯增高,肝膽B(tài)超膽囊明顯增大,膽囊壁增厚,囊內可見二.五cm強回聲光團伴后方聲影牽涉性痛解剖基礎:

牽涉性痛是發(fā)生疾病內臟和被牽涉皮膚傳入纖維都由同一根后根傳入脊髓,并終止在脊髓中同一神經元熵上,再由同一上行神經纖維與高級中樞相聯,由內臟疾患產生沖動經過這條路徑達到大腦時,被認為是來自皮膚,所以雖是來自患病內臟痛覺沖動,確被投射到相應皮膚上病人出現黃疸可能原因:

較大結石長時間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部,尤其在解剖學變異導致膽囊管與膽總管平行者,可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺,臨床可出現膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸,稱為Mirizzi綜合癥Murphy征檢查方法:檢查者將左手手掌平放于患者右肋下部,以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處,然后囑患者緩慢深吸氣在吸氣過程中發(fā)炎膽囊下移時碰到用力按壓拇指,即可引起疼痛,此為膽囊觸痛,如因劇烈疼痛而致吸氣終止而屏氣,稱Murphy征陽性

疼痛

相關因素:與手術創(chuàng)傷有關預期目標:患者疼痛緩解護理措施:一.臥床休息二.禁食、胃腸減壓及知道病人深呼吸放松等,以緩解疼痛

三.可診斷明確劇烈疼痛病人,可遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥護理評價:患者疼痛緩解,拔除止痛泵體溫過高

相關因素:與結石梗阻導致急性膽管炎有關預期目標:降低體溫,獲得舒適感護理措施:一.降溫:根據病人體溫情況,采取物理降溫或藥物降溫方法盡快降低病人體溫二.控制感染:遵醫(yī)囑應用足量有效抗菌藥,以有效控制感染,恢復病人正常體溫護理評價:患者體溫降低,無感染發(fā)生營養(yǎng)失調

相關因素:與長時間發(fā)熱及營養(yǎng)失調有關預期目標:營養(yǎng)能滿足機體需要量護理措施:一.對梗阻未解除病人,通過胃腸外途徑補充足夠熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等,以維持良好營養(yǎng)狀態(tài)二.對梗阻已解除、進食量不足者,知道和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食護理評價:營養(yǎng)素均衡,滿足機體所需量皮膚完整性受損

相關因素:與梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術后膽汁滲漏有關預期目標:皮膚完整,無壓瘡護理措施:一.提供相關知識:結石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤積、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等,應告知病人相關知識,不可用手抓撓,防止抓破皮膚二.保持皮膚清潔:可用溫水擦洗皮膚,減輕瘙癢三.瘙癢劇烈者:可遵醫(yī)囑應用外用藥物或其他要去治療四.注意引流管周圍皮膚護理:若術后放置引流管,應注意其周圍皮膚護理若引流管周圍見膽汁樣滲出物,應及時更換被膽汁浸潤敷料,局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏,防止膽汁刺激和損傷皮膚護理評價:皮膚完整性良好,無壓瘡發(fā)生潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺及感染等

相關因素:與術后處理不當及活動不良有關預期目標:防止出血、膽瘺及感染發(fā)生護理措施:一、出血預防和護理:一）臥床休息,對于肝部分切除術后病人,術后應臥床三--五天,以防過早活動致肝斷面出血；二）改善和糾正凝血功能,遵醫(yī)囑予以維生素K一拾mg肌內注射,糾正凝血機制障礙；三）加強觀察,術后早期若病人腹腔引流管內引流出血性液增多,每小時增加拾零ml,持續(xù)三小時以上,或病人出現腹脹、腹圍增大,伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時,提示病人可能有腹腔內出血,應立即報告醫(yī)師,并配合醫(yī)師進行相應急救和護理

二、膽瘺預防和處理:一）加強觀察,術后若病人出現發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現,或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣,常提示病人發(fā)生膽瘺,應及時于醫(yī)師聯系,并配合進行相應護理；二）妥善固定引流管,用縫線或膠布將其固定于腹壁,避免固定在床上,以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出；三）保持引流通暢,避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓,定期從引流管近端向遠端擠捏,以保持引流通暢；四）觀察引流情況,定期觀察并記錄引流管引出膽汁量、顏色及性質正常成人每日分泌膽汁量約為八零零—拾貳零零ml,呈綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性術后二四小時內引流量約為三零零—五零零ml,恢復進食后,每日可有六零零—七零零ml,以后逐漸減少至每日二零零ml左右術后一—二日膽汁顏色可呈淡黃色混濁狀,以后逐漸加深、清亮若膽汁突然減少甚至無膽汁,提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出,應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多,常提示膽管下端梗阻,應進一步檢查,并采取相應處理措施

三、感染預防和護理:一）采取合適體位,病情允許時應采取半坐或斜坡臥位,以利于引流和防止腹腔