臨床痛風疾病病理及別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等降尿酸特點和使用過程注意事項

臨床痛風疾病病理及別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等降尿酸特點和使用過程注意事項痛風是一種由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。藥物降尿酸治療（ULT）是當前控制痛風最有效的手段，在臨床治療中，別嘌醇、苯溴馬隆和非布司他是常用的三種降低血尿酸水平的藥物，其作用機制及適應癥存在顯著差異。

別嘌醇降尿酸特點：別嘌醇屬于黃嘌呤氧化酶抑制劑，其在體內發(fā)揮活性的核心機制是：別嘌醇及其代謝產物氧嘌呤醇都能夠抑制黃嘌呤氧化酶，阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤向尿酸的代謝途徑，進而降低尿酸的合成

。

使用過程中的注意事項：

1）皮疹：在應用別嘌醇治療的患者中，可能會出現(xiàn)嚴重的皮膚不良反應，亦即重癥藥疹（SDE）。該風險與HLA-B*5801基因有著一定的關系。其中，史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS）與中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是最嚴重的類型。SJS與TEN的臨床特征包括發(fā)熱以及皮膚及黏膜的病變，這些病變可進一步引發(fā)表皮壞死及脫落。SJS和TEN的總體病死率大約為25%。

2）HLA-B*5801基因陰性也不絕對安全?；蜿幮曰颊呤褂脛e嘌醇出現(xiàn)嚴重超敏反應，還與高齡、大劑量初始使用別嘌醇、噻嗪類利尿劑的應用以及腎功能不全有關。

3）基因檢測的必要性：HLA-B*5801基因陽性的患者禁用別嘌醇。

作為ULT一線首選治療藥物，以下群體可作為首選：

(1)原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥；(2)反復發(fā)作或慢性痛風者；(3)痛風石；(4)尿酸性腎結石和尿酸性腎??；

以上群體建議使用前進行HLA-B*5801基因檢測。

非布司他

降尿酸特點：

非布司他是一種高效的特異性非嘌呤類黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，對XO有高度親和力與選擇性。該藥物對氧化型和還原型XO均表現(xiàn)出顯著的抑制活性，能有效阻斷黃嘌呤向尿酸的酶促轉化過程，減少尿酸生成。此外，它還能夠預防尿酸鹽晶體在關節(jié)中的形成與沉積，有效緩解和預防痛風的發(fā)作。使用過程中注意事項：非布司他對心血管系統(tǒng)的作用尚未形成一致的學術共識?；加行呐K及腦血管疾病的高齡患者群體，建議從低劑量開始使用，并密切監(jiān)測心血管事件的風險。非布司他引發(fā)的心臟毒性事件在男性中更為常見，且主要發(fā)生在65歲及以上的老年群體中。建議這部分群體在使用期間應積極關注心血管事件。與別嘌醇的比較：非布司他與別嘌醇均屬于嘌呤氧化酶抑制劑，二者均能有效抑制尿酸的生物合成，從而降低血尿酸水平。有文獻指出

：別嘌醇及其代謝產物能夠抑制多種酶的活性，包括XO、嘌呤代謝途徑中的嘌呤核苷磷酸酶以及嘧啶代謝中的奧羅替丁-5′-單磷酸脫羧酶。別嘌呤醇在預防心血管疾病方面的潛在益處可能與其抑制參與氧化應激產生的酶有關。在無動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，兩種藥物的應用差異并不顯著。在心血管疾病患者中，相較于非布司他，別嘌醇的使用與較低的心血管風險相關聯(lián)。然而，在腎功能不全及腎移植患者中，非布司他展現(xiàn)出較高的安全性，因此可將其視為該特定人群的首選治療方案

。

同為UTL一線首選，以下患者可作為選擇：

1）痛風合并HUA患者；2）慢性腎功能不全的痛風患者；3）接受腎移植痛風/HUA患者。

心功能不全并非絕對的使用禁忌癥，但在使用過程中需進行嚴密的心功能監(jiān)測。

苯溴馬隆

降尿酸特點：

苯溴馬隆通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1（URAT1）及葡萄糖轉運蛋白9（GLUT9），抑制腎小管尿酸重吸收，從而增加尿酸排泄，降低血尿酸水平。苯溴馬隆在被認定為一線首選治療藥物，但不適宜于尿酸生成過量的患者，而更適合于尿酸排泄不足的患者。

使用過程中需的注意事項：

1）肝腎損傷：在應用過程中，必須對潛在的嚴重肝損傷風險進行嚴密監(jiān)控。

①

用藥期間應監(jiān)測肝、腎功能。②

對近期患過肝臟疾病、提示有肝臟疾病(如不明原因的持續(xù)性轉氨酶升高，黃疸)、酗酒的患者，使用本品需謹慎。③

在用藥過程中應密切注意肝損害的癥狀和體征，如出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、全身倦怠感、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、眼球結膜黃染等現(xiàn)象，應立即停藥并及時就醫(yī)。同時應避免同其他潛在的肝毒性藥物合并使用。

2）基因多態(tài)性的影響：在歐洲人群中，細胞色素P450（CYP）2C9基因多態(tài)性與罕見的暴發(fā)性肝壞死的發(fā)生存在一定的相關性。同酶CYP2C9可被苯溴馬隆抑制。我國爆發(fā)性肝壞死的發(fā)病率極低，所以將苯溴馬隆列為一線首選藥物。CYP2C9*3基因多態(tài)性影響了痛風患者苯溴馬隆降尿酸的療效，建議若有條件可進行CYP2C9*3基因檢測。使用藥物期間定期檢測肝功能即可。

3）堿化尿液：對于接受該藥物治療的患者，建議并用堿化尿液藥物以增強降尿酸效果。推薦尿pH控制在6.2~6.9，常用藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀等。

苯溴馬隆可作為一線降尿酸藥物選擇，適用于以下群體：

1）原發(fā)及繼發(fā)性HUA；2）各種原因引起的痛風發(fā)作；3）痛風非急性發(fā)作期也可使用。

在痛風/HUA治療過