除顫及心電圖識(shí)別-講稿

心臟電除顫

及常見心電圖的識(shí)別茶山醫(yī)院內(nèi)科二區(qū)

李正武

心臟電復(fù)律概念

指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。心臟電復(fù)律原理適應(yīng)癥1.凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對(duì)抗心律失常藥物無(wú)效者均宜考慮電復(fù)律。PSVT常規(guī)治療無(wú)效而伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙或預(yù)激綜合征并發(fā)PSVT用藥困難者。2.威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動(dòng)應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。3.慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。禁忌癥1.緩慢心律失常，包括病竇。2.洋地黃過(guò)量引起的心律失常（室顫除外）。3.伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。4.嚴(yán)重的低鉀暫不宜作電復(fù)律。5.左房巨大，房顫持續(xù)1年以上，長(zhǎng)期心室率不快者。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療稱為電擊除顫2005心肺復(fù)蘇指南-除顫策略◆非目擊患者出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)先施行2min的CPR后再除顫。因?yàn)榛颊咝奶E停時(shí)間可能很長(zhǎng)，會(huì)造成心肌缺氧及除顫無(wú)效。先施行5個(gè)循環(huán)(或2min)CPR可以使心臟恢復(fù)氧供，提高除顫效果?！裟繐艋颊叱霈F(xiàn)心跳驟停，應(yīng)立即施行除顫。在院內(nèi)施行急救時(shí)，當(dāng)除顫?rùn)C(jī)到達(dá)后，應(yīng)在不干擾胸外心臟按壓的情況下立即除顫?！粞芯匡@示，連續(xù)采用3次除顫會(huì)延誤胸外心臟按壓的實(shí)施，而采用單次能量夠大的除顫足以消除9O％以上的室顫(VF)，不需要像以往一樣連續(xù)施行遞增式的除顫。如果在1次除顫后仍不能消除VF，其原因應(yīng)為心肌缺氧，需要施行2minCPR，以重新恢復(fù)心臟的氧供，這樣做可使隨后的除顫更有效?！舫澦玫哪芰繛橹苯硬捎?00-360J。心肺復(fù)蘇的生命之鏈◆心肺復(fù)蘇中的ABC非常重要◆早期除顫D是增加搶救存活的關(guān)鍵！◆除顫是治療心臟性猝死的唯一有效的方法。除顫必須盡早進(jìn)行◆80%～90%成人突然、非創(chuàng)傷性心搏驟停的最初心律失常為室顫?！舫澥菍?duì)室顫最為有效的治療◆每過(guò)一分鐘，除顫成功的機(jī)會(huì)下降7%～8%◆室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停搏常用的除顫器內(nèi)科常用的除顫器急診科常用的除顫器除顫器的使用◆除顫器，是實(shí)施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。配有電極板，大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用兒童。◆使用前檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無(wú)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無(wú)斷裂和接觸不良，除顫器作為搶救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。電極板放置1

※前除顫：平臥。一塊電極板放在胸骨右側(cè)第二肋間或右鎖骨下胸骨旁；另一塊電極板放在左腋前線第五肋間或左乳頭外側(cè)。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。電極板放置2※前后位除顫：即一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間水平，另一塊放在背部肩胛下。有人認(rèn)為這種方式通過(guò)心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。電極位置對(duì)電擊效果的影響正確的電極位置錯(cuò)誤的電極位置電流通過(guò)二個(gè)心室電流只能通過(guò)部分心室注意事項(xiàng)◆電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓（5kg），不能留有空隙，邊緣不能翹起。◆安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷?！粝荻唛g隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸?！魞蓚€(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。除顫步驟心電圖心電圖的臨床應(yīng)用已有百年，它的臨床價(jià)值顯得越來(lái)越重要，已經(jīng)成為醫(yī)院一項(xiàng)基本的常規(guī)檢查手段。與其它高精尖的醫(yī)學(xué)檢查手段相比，心電圖具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)心肌缺血、心肌梗死、心律失常的診斷快速而準(zhǔn)確。因此，作為臨床醫(yī)師對(duì)常見的心電圖的識(shí)別顯得十分有必要。醫(yī)院的心電圖機(jī)內(nèi)科三導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)醫(yī)院的心電圖機(jī)心電圖室12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)醫(yī)院的心電圖機(jī)急診科12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)體表心電圖的形成◆心電圖是心臟的電量變化，通過(guò)人體導(dǎo)電組織和體液，在身體表面的反映?！粜碾妶D是將測(cè)量電極放置在人體表面的一定部位，記錄出的心臟電活動(dòng)的表現(xiàn)。◆心電圖反映心臟興奮的產(chǎn)生、傳導(dǎo)和恢復(fù)過(guò)程中的生物電變化，與心臟的機(jī)械收縮活動(dòng)無(wú)直接關(guān)系。心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸壁導(dǎo)聯(lián)：V1～V6、V7～V9及V3R～V5R標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（紅、黃、綠、黑）導(dǎo)聯(lián)I：左手正極,右手負(fù)極導(dǎo)聯(lián)Ⅱ：左足正極,右手負(fù)極導(dǎo)聯(lián)Ⅲ：左足正極,左手負(fù)極加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR導(dǎo)聯(lián)aVL導(dǎo)聯(lián)aVF導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)（紅、黃、綠、褐、黑、紫）V1－胸骨右緣第4肋間；V2－胸骨左緣第4肋間；V3－介于V2和V4之間；V4－鎖骨中線第5肋間；V5－腋前線與V4同一水平；V6－腋中線與V4同一水平額面的導(dǎo)聯(lián)橫面的導(dǎo)聯(lián)V3RV4RV5RV9V8V7心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系→II、III和aVF：心臟下壁或膈面→V1~V4：心臟的前壁→I、aVL、V5和V6：心臟外側(cè)壁→V1、aVR、V3R~V5R：右房和右室→V7~V9：后壁：心電圖的各波形命名正常心電圖正常心電圖的特征P波：反映左右心房的去極化過(guò)程時(shí)相<0.12s

振幅<0.25mVII和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚

I、II、aVF－絕大多數(shù)直立

aVR－倒置

aVL－有時(shí)直立，有時(shí)倒置

V1、V2－可能直立，可能雙向

其它胸導(dǎo)聯(lián)－小而直立

正常心電圖的特征QRS波：反映左右兩心室去極化過(guò)程的電位變化時(shí)相≤0.11sI、II、III導(dǎo)聯(lián)在沒(méi)有電軸偏移狀態(tài)下一般主波向上。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波幾乎完全是向下的，如QS、rS、rSr’型，≤0.5mVV1、V2多呈rS型，RV1一般不超過(guò)1.0mV，R/S<1。

V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超過(guò)2.5mV，R/S>1。

aVL、aVF變化大

正常心電圖的特征P－R間期：代表心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間；0.12～0.20s，老年人可達(dá)0.22

s

ST段:反映左右兩心室緩慢復(fù)極過(guò)程一般位于等電線上，下移≤0.05mV，上抬在V1、V2≤0.3mV，在V3≤0.3mV，在V4～V6及肢導(dǎo)聯(lián)≤0.1mVT波:反映左右兩心室快速?gòu)?fù)極過(guò)程方向與QRS波群主波一致在I、II、V4～V6向上，aVR向下III、aVL、aVF、V1～V3可向上、雙向或向下。振幅一般不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。心肌的供血回旋支前降支左主干

正面觀右冠1st&2nd對(duì)角支1st&2nd鈍緣支心肌的供血背面觀

冠狀靜脈竇右側(cè)冠狀動(dòng)脈后降支1、心肌梗死心肌梗死心電圖的演變過(guò)程◆AMI數(shù)分鐘后－首先出現(xiàn)心內(nèi)膜心肌缺血－產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高、并與高聳T波連接，這些表現(xiàn)持續(xù)僅幾個(gè)小時(shí)?！舫逼诘腡波改變?cè)谇靶乇趯?dǎo)聯(lián)最明顯，與以前的心電圖比較容易被發(fā)現(xiàn)。這種T波改變通常在心肌梗死發(fā)作后持續(xù)5到30分鐘，隨后ST段發(fā)生改變。1）超急期變化2）急性期變化ST段改變：在實(shí)際工作中，ST段抬高時(shí)常為最早被認(rèn)識(shí)到的心電圖改變，常在癥狀發(fā)作幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)?！羝鸪鮏T段可能變直伴ST-T波之間的連接點(diǎn)消失。然后T波變寬、ST段抬高，失去正常的凹面。進(jìn)一步抬高，ST段演變?yōu)楣诚蛏系奶Ц?。ST段抬高的程度差異很大，可以從<1

mm（輕微改變）到>10mm（顯著抬高）。有時(shí)QRS波、ST段和T波融合形成單向曲線，所謂的“巨大的R波”或“墓碑”樣改變。◆下壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。如果形成左心室室壁瘤，可能持續(xù)性的T波倒置可以幾個(gè)月，偶爾可永久性的存在。前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高（表現(xiàn)為“墓碑”樣R波）2）急性期變化2）急性期變化病理性Q波：隨著AMI進(jìn)展，R波振幅降低和病理性Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌壞死證據(jù)。◆Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作1－2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，但時(shí)常發(fā)生在12小時(shí)左右，偶爾24小時(shí)后才出現(xiàn)?！舸竺娣e的心肌梗死，Q波可作為永久性心肌壞死的標(biāo)志。較局限的心肌梗死，在愈合過(guò)程中焦痂可以收縮，減少了無(wú)電活動(dòng)的面積，導(dǎo)致Q波消失。2）急性期變化下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波3）陳舊性變化ST段和T波恢復(fù)正常或持續(xù)T波低平、倒置，Q波持續(xù)存在，也可縮小或消失。前間壁心肌梗死前壁心肌梗死下壁心肌梗死下側(cè)壁心肌梗死心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是由特殊分化的心肌細(xì)胞構(gòu)成，產(chǎn)生并維持心臟正常的節(jié)律，保證心房、心室收縮和舒張的協(xié)調(diào)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支、蒲肯野氏纖維。2、心房顫動(dòng)（Atrial

FibrillationFlutter

Af）◆為最常見的心律失常，總發(fā)病率1－1.5%，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，70歲以上者達(dá)10％；◆心房顫動(dòng)的心電圖特征為：P波消失、代之以細(xì)小的f波（頻率350

－600次／分）；心室率絕對(duì)不規(guī)則。心室率快慢依靠房室傳導(dǎo)的程度。房室傳導(dǎo)正常時(shí)，心室率為100－180次／分之間。心室越率慢提示房室傳導(dǎo)阻滯的程度越重或患者正在服用藥物，如地高辛。3、III度房室傳導(dǎo)阻滯1.P波與QRS波群無(wú)固定的時(shí)間關(guān)系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律，PR間期無(wú)固定關(guān)系；2.心房多在竇房結(jié)控制之下，故?？梢姷礁]性P波，也可能為心房纖顫或心房撲動(dòng)等；3.QRS波群時(shí)間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點(diǎn)的位置----如心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束分叉以上，QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，心室率35～50次/分；當(dāng)心室節(jié)律點(diǎn)位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。4、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

當(dāng)QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常，心室率160～220次/分，看不清明顯的心房活動(dòng)時(shí)，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。5、室性心動(dòng)過(guò)速1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，心室率140～180次/分，很少超過(guò)180次/分；3.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)0.03s者