居民健康檔案核查表

核查表居民健康檔案真實(shí)性核查表1.被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查5名已經(jīng)建立居民健康檔案的人員。獲得樣本點(diǎn)已建立居民健康檔案電子檔案登記信息，從中抽取居民，核查真實(shí)性。2.被訪談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實(shí)記錄根據(jù)檔案記錄和核查表訪談記錄進(jìn)行比對，核查檔案真實(shí)性，填寫完整核查表。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號填在“回答”欄中。問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：—1.2姓名：—1.3性別 ①男 ②女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地：縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）街道（居委會/村）1.6聯(lián)系結(jié)果①聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）②聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問卷）③未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）④未聯(lián)系上，電話錯號/不存在（失訪，結(jié)束問卷）2居民健康檔案真實(shí)性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：①本人 ②家屬 2.2您在建檔時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？①體檢過②沒有體檢（跳轉(zhuǎn)到3.4）③記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.3個人基本信息、健康體檢表與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選，其中3項(xiàng)及以上不符，則判斷不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到3.4）：①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血壓⑥體重3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：①相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）②存在不相符的情況3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選，其中1項(xiàng)不符，則判斷不真實(shí)）①未體檢，有體檢記錄②未查體（血壓、心、肺），有查體記錄3.3訪談基礎(chǔ)情況①不失訪②失訪③失訪，電話錯號/電話不存在3.4真實(shí)性核查 ①真實(shí) ②不真實(shí)考核人（簽字）： 考核時間： 年月日編號：項(xiàng)核核查表二居民健康檔案規(guī)范性核查表1.根據(jù)檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求。2.根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號填在“回答”欄中。問卷序號回答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：—1.2姓名：—1.3性別 ①男 ②女1.4聯(lián)系方式：2居民健康檔案規(guī)范性核查2.1居民“個人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的有：（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)在2項(xiàng)及以上為不合格）①性別②出生日期 ③聯(lián)系電話 ④電話錯號或不存在（視為空項(xiàng)）⑤血型 ⑥藥物過敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨殘疾情況2.2重點(diǎn)人群居民“健康體檢表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)的有：（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯項(xiàng)在3項(xiàng)及以上為不合格）①體檢日期②癥狀③一般狀況④生活方式⑤臟器功能⑥查體（心、肺）⑦現(xiàn)存主要健康問題⑧主要用藥情況（無健康問題，可空項(xiàng)）⑨健康評價⑩健康指導(dǎo)⑾危險因素控制（無明確危險因素，可空項(xiàng)）2.3是否合格 ①合格 ②不合格考核人