急性心肌梗塞單病種管理監(jiān)控簡況課件

中國醫(yī)院協(xié)會評價與評估部1提要2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿22010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿32010-12-264《2009年醫(yī)院管理年活動方案》單病種質(zhì)量控制指標八項重點工作之一2010-12-265第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

第四節(jié)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進第七章醫(yī)療質(zhì)量與安全測監(jiān)指標（住院）

第三節(jié)、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD-10，I21.9）2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿62010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿7（九）患者住院天數(shù)與住院費用量與安全管理會2010-12-26β-

急性心肌梗死質(zhì)量控制指標（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。

1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療； 3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌癥 者）。（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥 物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類 藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌癥者）。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。8。2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿82010-12-26ICD-10（三位碼）的第一診斷編碼）00.66急性心肌梗死（STEMI）：

I21.0前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1下壁急性透壁性心肌梗死 I21.2其它部位的急性透壁性心肌梗死 I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 I21.9未特指的急性心肌梗死 再灌注治療（ICD-9CM-3編碼）0066，36.04， 36.06，36.07，99.10全國單病種質(zhì)量培訓班講稿2010-12-26992010-12-26除外病例??????由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例參與臨床藥物與器械試驗的病例18歲以下的病例同一疾病30日內(nèi)重復入院急性小灶心肌梗死ICD-10I21.401急性心內(nèi)膜下心肌梗死ICD-10I21.402?非ST抬高性心肌梗死ICD-10I21.403?非冠心病心肌梗死ICD-10I21.901全國單病種質(zhì)量培訓班講稿2010-12-261010

方法、原則方法:從病歷中獲得”證實”，即眼見為實!原則:

有適應(yīng)癥，無禁忌癥！ 有標準的，必須做到! 做到了的，必須記錄! 未做到的，必須說明! 未記錄的，等于未做!2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿11

報告系統(tǒng)2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿122010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿13

STEMI質(zhì)量監(jiān)控指標評價結(jié)果與分析

以全國389所與某地區(qū)11所三甲醫(yī)院 調(diào)研結(jié)果為例2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿142010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿152010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿16急診ECG診斷后即服抗血小板藥物114例使用阿斯匹林禁忌癥800060007232689160764其他原因, 65,57%20004000964

1過敏,4,4%⒅0初次ECG診斷記錄病例即服阿斯匹林記錄使用氯吡格雷使用其它抗血小板藥

2活動性出血,39,34%3使用華法林或Coumadin,6,5%已執(zhí)行36843684例入院時LVEF值

3180入院實施CDFA評 價入院左心室評估

3739 10819200040003500300025000%20%40%60%80%100%入院實施X胸片3602109560500150010005042010-12-26

報告總例數(shù)全國單病種質(zhì)量培訓班講稿大于4O%例數(shù)小于40%例數(shù) 17AMI-1到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌 證者應(yīng)給予氯吡格雷)，I類A級指標

【說明】阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化 酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少， 達到抑制血小板聚集的作用。 使用抗血小板藥（阿斯匹林6891例、氯吡格雷 6076例、其它抗血小板藥964例）13931例，有 阿司匹林禁忌114例，合計14045例，執(zhí)行率 96.48%，為執(zhí)行率最高的指標。由于大多數(shù)僅 用藥提示，而無時間提示，故不能分析用藥的 時機。2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿18度.

AMI-22實施左心室功能評價I類B級指標

【說明】在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估。包括X胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分數(shù)(LVEF),并說明左(右)心室功能障礙程度 入院有3739例實施CDFA檢查，有LVEF測量值記錄者為3684例，其均值為54為54.05%，其中LVEF值12-40%為504例，其均值34.49%，LVEF值大于41%為3180例，其均值57.15。提示左心室功能不全LVEF值>40%者占有LVEF測量值記錄病例13.67%。 LVEF測量是評價AMl病情嚴重程度（左心室功能不全）的重要標志，本組實施LVEF測量評價心室功能者僅為25.56%，有10837例未行LVEF測量占全部14558例的74.44%，表明今后有必要加強此工作2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿190,0%1207,47%溶栓治療的適應(yīng)癥靜脈溶栓治療禁忌癥Ⅰ,,692, 62%Ⅲ,,309, 28%5高血壓,37, 9%Ⅱa,,73, 7%Ⅱb,,32, 3%13其它,257, 1腦卒中,35, 64% 9% 2顱內(nèi)腫瘤,2, 1% 3活動性內(nèi)臟出 血,17,4%4主動脈夾層。, 4,1%6抗凝藥,5,1%3%12潰瘍,30,7%11妊娠,1,0%10過敏患者,3, 1%9大血管穿刺, 0,0%PCI靶血管狹窄程度RCA,700,27%

血管病變位置LM,58,2%、

75-99%,1233,,48%

LAD,1517, 60%20

完全閉塞,

LCX,272, 11%全國單病種質(zhì)量培訓班講稿<50%,29, 1%50-75%,105,4% 2010-12-262010-12-26例數(shù)23%PCI適應(yīng)癥的選擇Ⅰa,,1355, 88%Ⅰb,,26, 2%其他,,67, 4%84%.Ⅱa,,25, 2%Ⅱb,,57, 4%0級,133, 6%1級,118, 5%2級,112,5%PC1延遲（＞90分）治療原因?qū)嵤┰俟嘧⒅委?083例3.1到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療3.2到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療1全身情況,262, 26%

6其它, 209,21%5管理系3380濟,

3經(jīng)濟216,22%

統(tǒng),26, 3% 4知情同 意,229,全國單病種質(zhì)量培訓班講稿

703總體實施病

766 85目標時間內(nèi)實施例數(shù)73%）Ⅰa來醫(yī)院（急診室）至的PCI時間在（door- to-needletime<90’）90分鐘以內(nèi)

PC1介入診療共實施PC1操作3380人次， 明確有直接PCI的適應(yīng)證者1530例，占實施PCl 病例的45.27%（未能說明其所選擇的適應(yīng)證 59.73%，在直接PCI的適應(yīng)證中Ⅰ類為1355 例、Ⅰb類26例、Ⅱa類25例、Ⅱb類57例、其它 67例 明確PCl靶血管者2436例占72.07%（未明確者占 27.92%），PCI靶血管的前三位是，LAD為1319 例、RCA為714例、LCX為282例2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿222010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿23?????2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿24?再灌注治療并發(fā)癥93例，占實施再灌注治療 4083人次的2.27%，其中數(shù)量前三位的是腦出 血、腦栓塞、股動脈穿刺血管大出血/血腫、消 化道大出血者共占44。09%?

心梗并發(fā)癥治療3255例，占14558例22.36%，其中數(shù)量前三位的是心衰治療、抗心律失常治療、抗心源性休克治療者共占75.21%，2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿25AMI-33.33需要急診PCI患者，但本院無 條件實施時，須轉(zhuǎn)院。I類B級指標?

在轉(zhuǎn)院51例中原因中看出是由于多種因素組合而成，在醫(yī)院方面的122條原因中，前三位是同類患者占用心臟導管室及醫(yī)師、不具備心臟導管室設(shè)置標準與PCl資質(zhì)、無床位者等原因占89.34%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿2614558例住院期間用藥情況1718例β受體阻滯劑治療的禁忌證用藥比率%79100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

⑦其它 ⑥末梢循環(huán)灌注不良。⑤嚴重慢性阻塞性肺部疾病或…④二、三度房室傳導阻滯或PR…③中重度左心衰竭（≥

Killip

Ⅲ…405

153 168122阿司匹氯吡格β‐阻滯ACEI/AR他汀類住院期間使用

林47.85%

雷44.18%

劑45.47%

B35.71%

藥物44.56%出院時繼續(xù)使用45.57%41.99%35.64%35.16%44.50%0100200300400500①心率<

60次／分鐘;②動脈收縮壓<

100

mmHg；417374

健康教育與二級預防100% 80% 60% 40% 20% 0%2010-12-262788.11為患者提供 心梗的健康教88.22指導患者控制危險因素：88.33指導出院后 實施二級預全Ia防Ia系列1育與輔導：國單病種質(zhì)量培訓班講稿：Ia 46.17%45.45%63.89%AMI-1到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌 證者應(yīng)給予氯吡格雷)，I類A級指標

【說明】阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化 酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少， 達到抑制血小板聚集的作用。 使用抗血小板藥（阿斯匹林6891例、氯吡格雷 6076例、其它抗血小板藥964例）13931例，有 阿司匹林禁忌114例，合計14045例，執(zhí)行率 96.48%，為執(zhí)行率最高的指標。由于大多數(shù)僅 用藥提示，而無時間提示，故不能分析用藥的 時機。2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿282010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿29

AMI-4到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻 滯劑，I類A級指標?【說明】β受體阻滯劑通過減慢心率，降低 體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗 氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心 肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療 效。未使用者，病歷中對具體禁忌癥有記錄?在本組上報病例中，到達醫(yī)院后即刻使用β 受體阻滯劑的執(zhí)行率45.47%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿30AMI-5住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張 素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，I類A 級指標

?在本組上報病例中，住院期間使用阿司匹 林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥 物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證，執(zhí)行率 43.55%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿31

AMI-6出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體 阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確 適應(yīng)證，無禁忌證，I類A級指標?在本組上報病例中，出院時繼續(xù)使用 阿司匹林、β受體阻滯劑、 ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng) 證，無禁忌證，執(zhí)行率40.59%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿32AMI-7血脂評價與管理，I類B級指標

【說明】對急性心肌梗死患者在住院 期間應(yīng)進行低密度脂蛋白膽固醇的檢 測與評估，對于LDL-c（≥100mg/ dl）升高的患者應(yīng)進行降脂治療 在本組上報病例中，實施血脂評價的 執(zhí)行率44率44.56%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿33

AMI-8為患者提供急性心肌梗死的健 康教育與二級預防，I類A級指標?在本組上報病例中，為患者提供急性 心肌梗死的健康教育的執(zhí)行率45.40%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿342010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿35

意見與建議?通過以上信息可以了解到：?從報告信息的項目排列來看，大多數(shù)醫(yī)院在 AMI的診療活動基本規(guī)范，能夠遵循診療規(guī)范 與臨床路徑????再灌注治療的適應(yīng)癥選擇是適當，I類適應(yīng)癥為50.77%再灌注治療并發(fā)癥發(fā)生率為2.27%上報病例的心并發(fā)癥發(fā)生率為22為22.36%上報病例的死亡率為3.02%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿36

存在的不足?急診與病房之間診療服務(wù)與信息不連貫、互相脫節(jié)?有的病例有入院時間，無出院時間，無統(tǒng)計住院天 數(shù)???有的病例有PCl操作的信息，無介入日期；又的則是有介入日期，無PCl操作及效果評價的信息有的病例有PCl操作日期，無PCl適應(yīng)癥選擇及效果評價的信息有的病例已經(jīng)有了用藥禁忌癥的選擇，仍有用藥日期2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿37

存在的不足有的病例有溶栓操作的信息，但無執(zhí)行日期與效果評價臨床與醫(yī)技科室之間診療與信息不連貫、互相脫節(jié)STEMI有再灌治療指癥、無禁忌癥，但無理由說明為什么未執(zhí)行再灌注治療能在目標時間內(nèi)實施20.84%五項用藥、血脂評價、健康教育的指標結(jié)果，表明總體執(zhí)行率不足50%2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿38

需要改進建議各醫(yī)院應(yīng)嚴格遵循診療規(guī)范與臨床路徑的要求，建立STEMI診療相關(guān)管理流程。保持急診與病房診療服務(wù)與信息的連貫性，一病種應(yīng)在院內(nèi)STEMI診療規(guī)范是一致的在目標時間內(nèi)能提供溶栓與PCl服務(wù)比例對三級醫(yī)院來看，仍處于低水平，有著很大的改進空間2010-12-26全國單病種質(zhì)量培訓班講稿39

需要改進建議從上五項用藥、血脂評價、健康教育的指標結(jié)果，表明總體執(zhí)行率不足，存在著較大的改進空間。執(zhí)行診療規(guī)范與臨床路徑的要求是：有標準的，必須做到；做到了的，必須記錄；未做到的，必須說明；未記錄的，等于未做!要重視STEMI患