抗菌藥物專題知識講座

Outline抗菌藥物的發(fā)展史抗菌藥物的濫用及耐藥問題抗菌藥合理應(yīng)用優(yōu)化抗生素治療策略案例分析我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀1抗菌藥物專題知識講座12/31/202421928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時代抗菌藥物專題知識講座12/31/20243青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！抗菌藥物專題知識講座12/31/20241944年鏈霉素問世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類有10余個品種。1952年紅霉素問世，近年來新大環(huán)內(nèi)酯類有新發(fā)展；60～70年代以來，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗菌藥物“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種。4抗菌藥物“大爆發(fā)”抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗生素：萬用靈藥？

隨著時間的流逝，青霉素似乎變得不再則強大產(chǎn)生耐藥性、二重感染出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”5抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物的濫用及耐藥問題

中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實驗而選擇的只占14％。6抗菌藥物專題知識講座12/31/2024我國住院病人的抗生素使用率我國住院病人抗生素使用率：三級醫(yī)院70％二級醫(yī)院80％一級醫(yī)院90％WHO同期數(shù)據(jù)

30％美國同期數(shù)據(jù)

20％72011年中華醫(yī)院感染管理學(xué)會調(diào)查結(jié)果抗菌藥物專題知識講座12/31/2024我國與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額我國：超過總量的1/4（25.38％）其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物我國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥8抗菌藥物專題知識講座12/31/20249全球藥物市場（2000年）抗菌藥物專題知識講座12/31/2024

住院患者的大處方79％含有抗菌藥10

抗菌藥物專題知識講座12/31/202411衛(wèi)生部的控制要求住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%抗菌藥物專題知識講座12/31/2024濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？療程長才保險？定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥12抗菌藥物專題知識講座12/31/202413耐藥性Result濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用?？咕幬飳ｎ}知識講座12/31/2024耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

耐萬古霉素腸球菌（VRE）

耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）

耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1）

多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）

泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）

產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌

多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）14不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題抗菌藥物專題知識講座12/31/202415矛利還是盾堅？抗菌藥物專題知識講座12/31/2024何謂抗菌藥物的合理應(yīng)用？該不該用－有無抗菌藥物應(yīng)用指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應(yīng)用合理與否的評價標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險低－毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費用經(jīng)濟(jì)16抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物分級管理非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，價格相對較低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高17抗菌藥物專題知識講座12/31/2024分級使用權(quán)限特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用，應(yīng)具有嚴(yán)格的用藥指征或診斷依據(jù)，且須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意后，由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且事后必須報告具有相應(yīng)使用權(quán)限的醫(yī)師并由其補簽字同意18抗菌藥物專題知識講座12/31/2024

可靠、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷

WHO要求：50％使用抗菌藥物的患者在用藥前須進(jìn)行標(biāo)本（合格標(biāo)本）的細(xì)菌培養(yǎng)，而我國此比例低于30％。19抗菌藥物專題知識講座12/31/202420經(jīng)驗治療≠個人經(jīng)驗＝病原菌流行病學(xué)分布

+耐藥特點

+抗菌藥基礎(chǔ)理論

是基于病原學(xué)診斷困難和費時的客觀現(xiàn)實而實施的一種治療策略抗菌藥物專題知識講座12/31/202421體外藥物敏感試驗

—解釋性分類報告S：表示用所試藥物進(jìn)行治療，有效的可能性很大R：表示用所試藥物進(jìn)行治療，失敗的可能性很大I：表示需要用高于正常劑量藥物才會有效，或藥物在生理濃集部位才具臨床效力抗菌藥物專題知識講座12/31/202422體外藥敏結(jié)果臨床療效重要原因─藥物濃度抗菌藥物專題知識講座12/31/202423選擇抗生素時需考慮的因素：感染部位濃度對細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時效價格藥物*將PK、PD、ADR相結(jié)合，選擇安全有效的給藥方案抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物藥效動力學(xué)性質(zhì)與合理用藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)（PAE）藥效指標(biāo)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴性殺菌強AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯、伊曲康唑時間依賴性殺菌弱CTIME>MIC萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類、碳青霉烯類極小的濃度依賴與一定的時間依賴有Cmax/MIC與CTIME>MIC兼顧24抗菌藥物專題知識講座12/31/202425

臨床應(yīng)用氨基糖苷類每日一次療法√氟喹諾酮類每日一次療法？β-內(nèi)酰胺類每日一次療法×抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的及原則聯(lián)合應(yīng)用目的提高抗菌效能降低不良反應(yīng)發(fā)生防止或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生聯(lián)合應(yīng)用原則－獲得協(xié)同或相加作用聯(lián)合作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物擴(kuò)大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌26抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理性評價聯(lián)合用藥合理性評價有無聯(lián)合用藥指征－必要性聯(lián)合方案是否正確－適宜性有無預(yù)期療效－有效性是否遵照費用廉價－經(jīng)濟(jì)性

27抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－協(xié)同作用繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－協(xié)同作用快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－相加作用無效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑＋快速抑菌劑－拮抗作用繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－無關(guān)作用28抗菌藥物專題知識講座12/31/2024常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應(yīng)對細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類29抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素＋氨基糖苷類

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應(yīng)對耐藥菌和產(chǎn)生協(xié)同作用。治療MRSA引起的嚴(yán)重感染：萬古霉素＋磷霉素，萬古霉素＋利福平

前者阻止細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，后者抑制細(xì)菌核酸的合成30抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴(yán)重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類31抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例二

針對混合病原菌，擴(kuò)大抗菌譜的聯(lián)合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗治療

β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮＋大環(huán)內(nèi)酯

以覆蓋典型病原體和非典型病原體腹腔、盆腔感染及膿腫

β內(nèi)酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌32抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用舉例三針對同一病原菌的不同生長菌群的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素四減少或延緩細(xì)菌耐藥的聯(lián)合肺結(jié)核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素五降低某藥毒性的聯(lián)合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶33抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物應(yīng)用案例－合理？普通感冒口服頭孢特倫酯扁桃體炎靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd82歲女性，患膽道感染，休克，肌酐256umol/L

靜脈依替米星腹瀉患者，糞便常規(guī)無膿球，血象正常靜脈頭孢唑肟，左氧小兒支氣管炎阿莫西林舒巴坦+頭孢曲松腦膜炎頭孢哌酮軟組織挫傷頭孢甲肟

34抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物的優(yōu)化使用策略干預(yù)策略（策略性換藥）循環(huán)治療策略降階梯治療策略序貫治療策略短程治療策略35抗菌藥物專題知識講座12/31/2024

核心思想：提高初始經(jīng)驗性治療的成功率

其要點包括:正確的診斷和對致病病原體的估計：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷，對流行病學(xué)資料及其規(guī)律有充分的理解和掌握。充分評估宿主因素：基礎(chǔ)疾病、某些特定感染的危險因素、不利于感染控制的全身和局部因素等。參考指南和當(dāng)?shù)啬退幥闆r以及在通曉抗生素基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上選擇藥物和制定合理給藥方案：所謂“能用簡單的就不用高檔的，能用窄譜的就不用廣譜的，能口服的就不用注射的……”，提倡抗生素治療應(yīng)該是“到位而不越位”。36優(yōu)化抗生素治療:到位而不能越位抗菌藥物專題知識講座12/31/2024抗菌藥物耐藥預(yù)警管理與策略換藥對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)預(yù)警通報。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。37抗菌藥物專題知識講座12/31/2024

循環(huán)應(yīng)用目的:為減少和降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生一種抗菌藥物在臨床上長期應(yīng)用后，其細(xì)菌耐藥性必然增加，而停用該藥一段時間后，改用其他藥物，則該藥的耐藥性會降低。在臨床上主動對一些抗菌藥物進(jìn)行有計劃的輪換使用或循環(huán)使用，可減少細(xì)菌耐藥性，如美國主張采取每半年固定使用1～2種抗菌藥物，一年半更換3次，同時監(jiān)測細(xì)菌耐藥性情況。38循環(huán)治療策略抗菌藥物專題知識講座12/31/2024含義：主張對于重癥感染，高度懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險因素存在時，初始經(jīng)驗治療應(yīng)給予能夠覆蓋所有可能致病菌的高效廣譜抗菌藥物，以防止病情迅速惡化，改善預(yù)后。待細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，再根據(jù)病原菌及藥敏檢測結(jié)果和臨床情況適時地降階梯換用窄譜抗菌藥物，以減少耐藥發(fā)生，提高成本效益。

注意：不應(yīng)當(dāng)在所有情況下都使用廣譜抗菌藥物，實施降階梯治療。重癥感染包括HAP、重癥社區(qū)獲得性感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）和膿毒血癥等患者應(yīng)當(dāng)接受降價梯治療。

39降階梯治療策略抗菌藥物專題知識講座12/31/2024含義：即在感染初期階段靜脈給予2～3天抗菌藥物治療，待臨床感染征象明顯改善后及時改為口服用藥的療法。優(yōu)點：既可節(jié)省醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；又可提高病人依從性，提高生活質(zhì)量。最先僅限于同一種抗菌藥物間轉(zhuǎn)換，如臨床上既有注射劑，又有口服劑型的阿莫西林、頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、克林霉素等。目前，已明確證實這種治療模式可以在不同種藥物，但抗菌譜相仿的抗菌藥物間轉(zhuǎn)換，如：頭孢噻肟/頭孢呋辛酯、頭孢曲松/頭孢地尼等。40序貫治療策略抗菌藥物專題知識講座12/31/2024目的：旨在減少抗菌藥物暴露時間，以減少其選擇出耐藥菌。短程治療就是反映了在“常規(guī)”療程下有一部分感染實際上可以縮短療程，為合理應(yīng)用抗菌藥物、減少耐藥提出了新的思考。41短程治療策略抗菌藥物專題知識講座12/31/2024我院抗菌藥物使用情況現(xiàn)狀

42月份/統(tǒng)計項目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月門診患者抗菌藥物使用率33.45%26.08%24.16%23.02%22.68%22.43%19.31%18.61%19.94%21.32%23.44%23.19%急診患者抗菌藥物使用率37.10%35.16%35.99%38.00%36.52%39.86%40.90%42.38%46.29%48.67%44.61%43.82%住院患者使用抗菌藥物百分率65.47%64.08%61.02%58.24%61.74%60.73%57.97%52.75%54.22%55.33%57.19%61.38%抗菌藥物使用強度標(biāo)準(zhǔn)64.20465.75260.70954.95457.83354.57951.66553.32748.38253.18750.92060.281住院患者抗菌藥物病原學(xué)送檢率25.98%25.67%24.98%23.79%24.69%24.67%26.60%29.16%28.82%24.39%24.23%28.26%一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率36.67%23.33%30.00%30.00%53.33%43.33%36.59%21.74%39.56%28.10%41.86%45.83%2016年全年情況匯總抗菌藥物專題知識講座12/31/202443抗菌藥物專題知識講座12/31/202444抗菌藥物專題知識講座12/31/2024自2016年7月1日起我院開始實行門診患者停止抗菌藥物輸液治療。門診抗菌藥物使用率從上半年的28.29%下降到下半年的22.51%，接近三級醫(yī)院≤20%的目標(biāo)。而隨之而來的是急診抗菌藥物使用率下半年上升到47.23%，與三級醫(yī)院

≤40%的目標(biāo)背道而馳。由此可見，我院在門診停止抗菌藥物輸液這項舉措的實施上還是有所收效。但也存在同時有部分患者分流到急診后，急診的使用情況有所升高。在今后的工作中，急診要加強抗菌藥物使用的管控。45抗菌藥物專題知識講座12/31/202446抗菌藥物專題知識講座12/31/202447抗菌藥物專題知識講座12/31/2024從圖表可看到我院對住院患者抗菌藥物使用率的控制還是合理的。但是使用強度一直居高不下。在實際工作中我們應(yīng)從以下幾個方面來控制：1.嚴(yán)格掌握臨床使用抗菌藥物的適應(yīng)征，能夠先把非細(xì)菌感染的情況下不使用抗菌藥物控制好這是最大貢獻(xiàn)；其次是不該使用抗菌藥物預(yù)防性使用的情況控制好也是很大的貢獻(xiàn)。再就是術(shù)后用藥時間的控制也很重要。這三方面控制好了，使用率、使用強度自然降低了不少。2.嚴(yán)格控制抗菌藥物的超劑量（即說明書規(guī)定的劑量）使用?？咕幬锸褂脧?/p>