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ECMO操作規(guī)范與流程12ECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用1971年,DonaldHill成功使用ECMO搶救一例ARDS患者1975年,NIH組織了第一個(gè)使用ECMO搶救ARDS患者的多中心研究——失望的結(jié)果在新生兒和兒童領(lǐng)域仍不斷發(fā)展3ECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用1986年,Gattanoni報(bào)告對(duì)ARDS患者使用ECMO生存率為49%——重燃希望2006年CESAR研究(目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT)2009年H1N1流感4ECMO在我們ICU的發(fā)展2008年及以前:1例2009年:6例2010年:11例2011年:7例2012年:5例5678ECMO的適應(yīng)癥
IndicationELSO指南呼吸衰竭:FiO2>90%情況下OI<80,Murray評(píng)分3-4分,預(yù)計(jì)死亡率大于80%心臟衰竭:各種心臟原因(包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病變、心臟外科術(shù)后等)引起的心源性休克,在足夠的血容量或IABP支持下仍無(wú)法改善的低心排9禁忌癥
Contraindication顱內(nèi)出血,或其他不能接受抗凝的情況高水平機(jī)械通氣支持(FiO2>90%,Pplat>30cmH2O)7天以上不可逆性疾病:惡性腫瘤、終末期慢性疾病10ECMO模式的選擇呼吸衰竭,首選VV模式循環(huán)支持,首選VA模式11流量的選擇以達(dá)到氧輸送為目的嬰兒:6ml/kg/min
兒童:4-5ml/kg/min
成人:3ml/kg/min換算支持流量嬰兒:100-120ml/kg/min
兒童:80-100ml/kg/min
成人:60-80ml/kg/min12流量的選擇管徑的大小和膜肺的技術(shù)參數(shù)決定最大流量13股靜脈、頸內(nèi)靜脈——VVECMO雙腔導(dǎo)管股靜脈、股動(dòng)脈——VAECMO置管方法:穿刺(首選)or切開(kāi)對(duì)于穿刺的患者,B超或透視會(huì)有幫助操作開(kāi)始前先給予肝素50-100u/kg管道放置
Cannulation14151617雙腔導(dǎo)管(VV-DL)18管道定位第四胸椎上緣橫膈水平19預(yù)沖好的管道20維持較高的血紅蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100%135×85%=90=11521ECMO過(guò)程中的抗凝常規(guī)肝素(不是低分子肝素)持續(xù)泵入監(jiān)測(cè)ACT水平建議維持水平:1.5倍正常值水平(測(cè)定機(jī)器的參考正常值)一般人肝素的參考起始劑量:10U/kg/hAPTT也可以作為參考:50-65s血小板水平>80,000各種涂層材料的使用22其他注意事項(xiàng)維持適當(dāng)?shù)难萘克?、保持引流暢通避免氣體栓塞(各個(gè)接頭緊密結(jié)合,膜肺位置低于患者體位)維持適當(dāng)?shù)捏w溫23ECMO過(guò)程中的并發(fā)癥和處理24出血盡量把凝血功能恢復(fù)至目標(biāo)水平(ACT是否過(guò)高,先恢復(fù)到1.5倍正常值水平)血小板保持在100,000以上Amicar(氨基己酸)-當(dāng)有纖溶表現(xiàn)或手術(shù)后抑肽酶-血小板功能異常、心臟體循手術(shù)后新鮮冰凍血漿25置管部位出血最常見(jiàn),尤其在切開(kāi)置管后導(dǎo)管移位?松動(dòng)?處理方法:局部壓迫觀察動(dòng)脈端引流情況難以止血-外科止血26粘膜出血鼻腔-填塞口腔氣道粘膜直腸痔瘡膀胱-選用較大號(hào)尿管水囊壓迫27子宮內(nèi)膜月經(jīng)-少見(jiàn)即使出現(xiàn)一般較輕、可以自行止血產(chǎn)后出血:首先排除宮腔內(nèi)殘留物氣囊壓迫止血子宮切除28消化道出血常見(jiàn)于應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍并出血想辦法明確出血部位:內(nèi)鏡、介入內(nèi)鏡下止血或介入下止血必須外科手術(shù)前需要恢復(fù)正常的凝血狀態(tài)29顱內(nèi)出血致命的并發(fā)癥撤離ECMO外科手術(shù)30咯血垂體后葉素、EACA纖支鏡:引流、明確出血部位、局部處理降低ACT水平介入鉗夾氣管插管,等待出血自行停止?31ECMO支持下介入止血32當(dāng)所有方法均不能止血時(shí)--停用肝素、魚(yú)精蛋白對(duì)抗提高血流量、使用較短的管道材料的發(fā)展使無(wú)肝素時(shí)間可以更長(zhǎng)33溶血定義:血游離血紅蛋白升高(正常<10mg/dl)濃茶樣尿、黃疸原因:泵(離心泵較少見(jiàn))引流不暢(動(dòng)脈端負(fù)壓低于300mHg)血栓形成(泵、膜肺)回流不暢(管徑過(guò)小、靜脈壓過(guò)高)處理:保持引流順暢,適當(dāng)抗凝,更換部件34血栓形成膜肺、泵、管道35血漿滲漏
處理輸血漿維持循環(huán)盡快更換膜肺36肺栓塞ECMO治療過(guò)程中的并發(fā)癥ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持37氣壓傷再盡量降低呼吸機(jī)通氣壓力水平小量氣胸(壓縮小于50%,沒(méi)有對(duì)循環(huán)造成影響)--等?大量氣胸(壓縮大于50%或有循環(huán)改變)--引流(做好充分準(zhǔn)備),穿刺放小管接負(fù)壓,甚至停機(jī)幾小時(shí)至數(shù)天38管道移位脫出可導(dǎo)致致命性結(jié)果引血端:空氣栓塞、離心泵失效回血端:瞬間大出血預(yù)防是關(guān)鍵:固定管道,定期檢查緊急處理:鉗夾管道,停泵,局部按壓,盡快重新留置管道39空氣進(jìn)入管道原因:接頭漏氣管道穿孔、脫出三通接頭的不正常開(kāi)放膜肺位置過(guò)高膜肺中氣體流量過(guò)大壓力過(guò)高處理:保持管道位置定期認(rèn)真檢查各個(gè)接頭膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排氣口氣流流量不能過(guò)大4041斷電一般機(jī)器有半小時(shí)左右的儲(chǔ)電改為手動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)暫停水箱工作42ECMO的撤離43患者的評(píng)估基礎(chǔ)疾病控制心肺功能有恢復(fù)跡象開(kāi)始撤機(jī)試驗(yàn)44ECMO的撤離設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)至可以接受水平維持血流和抗凝
VVECMO-關(guān)閉膜肺的氣源
VAECMO-打開(kāi)短路,以最低流速維持,提高ACT水平觀察患者,血?dú)夥治鼋Y(jié)果和通氣參數(shù)評(píng)估關(guān)閉動(dòng)靜脈端導(dǎo)管,停止血泵拔管、必要時(shí)血管修復(fù)歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點(diǎn)]一、鐵路,更多的鐵路1.地位鐵路是
建設(shè)的重點(diǎn),便于國(guó)計(jì)民生,成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。2.出現(xiàn)1881年,中國(guó)自建的第一條鐵路——唐山
至胥各莊鐵路建成通車(chē)。1888年,宮廷專(zhuān)用鐵路落成。交通運(yùn)輸開(kāi)平
3.發(fā)展(1)原因:①甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的
。②修路成為中國(guó)人
的強(qiáng)烈愿望。(2)成果:1909年
建成通車(chē);民國(guó)以后,各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。4.制約因素政潮迭起,軍閥混戰(zhàn),社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝,鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路
二、水運(yùn)與航空1.水運(yùn)(1)1872年,
正式成立,標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。(2)1900年前后,民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家,幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。2.航空(1)起步:1918年,附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開(kāi)始研制
。(2)發(fā)展:1918年,北洋政府在交通部下設(shè)“
”;此后十年間,航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1.郵政(1)初辦郵政:1896年成立“大清郵政局”,此后又設(shè)
,郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進(jìn)一步發(fā)展:1913年,北洋政府宣布裁撤全部驛站;1920年,中國(guó)首次參加
。郵傳部萬(wàn)國(guó)郵聯(lián)大會(huì)2.電訊(1)開(kāi)端:1877年,福建巡撫在
架設(shè)第一條電報(bào)線,成為中國(guó)自辦電報(bào)的開(kāi)端。(2)特點(diǎn):進(jìn)程曲折,發(fā)展緩慢,直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。3.交通通訊變化的影響(1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展,改變了人們的通訊手段和
,
轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng),使異地傳輸更為便捷。(3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展,也使人們的生活
。臺(tái)灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認(rèn)知]
電視劇《闖關(guān)東》講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開(kāi)山一家,從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開(kāi)山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn),并分析其成因。
提示:特點(diǎn):新舊交通工具并存(或:傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車(chē),近代的小火輪、火車(chē)同時(shí)使用)。
原因:近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困,阻礙社會(huì)發(fā)展;西方工業(yè)文明的沖擊與示范;中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展;政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。[串點(diǎn)成面·握全局]
一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響1.原因(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民,積極興辦近代交通業(yè),促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。(2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益,加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗,控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó),為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2.特點(diǎn)(1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開(kāi)始近代化的進(jìn)程,鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3.影響(1)積極影響:促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展,改變了人們的出行方式,一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念;加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系,豐富了人們的生活。(2)消極影響:有利于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。1.李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局,“前10年盈和,成為長(zhǎng)江上重要商局,招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說(shuō)明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (
)A.打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B.阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C.標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D.使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析:李鴻章是地主階級(jí)的代表,并未轉(zhuǎn)化為民族資本家;洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開(kāi)端,但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志;洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略,但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案:A二、近代以來(lái)交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展,不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展,而且也促進(jìn)信息的傳播,開(kāi)闊人們的視野,加快生活的節(jié)奏,對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展,使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便,深刻地改變著人們的思想觀念,影響著人們的社會(huì)生活。2.清朝黃遵憲曾作詩(shī)曰:“鐘聲一及時(shí),頃刻不少留。雖有萬(wàn)鈞柁,動(dòng)如繞指柔?!边@是在描寫(xiě) (
)A.電話B.汽車(chē)C.電報(bào) D.火車(chē)解析:從“萬(wàn)鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車(chē)。答案:D[典題例析][例1]
上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代,江蘇沿江居民到上海,最有可能乘坐的交通工具是 (
)A.江南制造總局的汽車(chē)B.洋人發(fā)明的火車(chē)C.輪船招商局的輪船D.福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀(jì)七十年代,由江蘇沿江居民到上?!笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。[答案]
C[題組沖關(guān)]1.中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是(
)A.公路運(yùn)輸 B.鐵路運(yùn)輸C.輪船運(yùn)輸 D.航空運(yùn)輸解析:根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局,這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義,這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案:C2.右圖是1909年《民呼日?qǐng)?bào)》上登載的一幅漫畫(huà),其要表達(dá)的主題是(
)A.帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B.西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C.西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D.西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)解析:從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車(chē)形狀,20世紀(jì)初的這一幅漫畫(huà)正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說(shuō)法錯(cuò)誤,C項(xiàng)不能反映漫畫(huà)的主題,D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案:A[典題例析][例2]
(2010·福建高考)上海是近代中國(guó)茶葉的一個(gè)外銷(xiāo)中心。1884年,福建茶葉市場(chǎng)出現(xiàn)了茶葉收購(gòu)價(jià)格與上海出口價(jià)格同步變動(dòng)的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(
)A.電報(bào)業(yè) B.大眾報(bào)業(yè)C.鐵路交通業(yè) D.輪船航運(yùn)業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷,故選A。[答案]
A[題組沖關(guān)]3.假如某愛(ài)國(guó)實(shí)業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國(guó)各地商業(yè)信息,可采用的最快捷的方式是 (
)A.乘坐飛機(jī)赴各地了解B.通過(guò)無(wú)線電報(bào)輸送訊息C.通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)D.乘坐火車(chē)赴各地了解解析:本題考查中國(guó)近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀(jì)初”“最快捷的方式”,因此應(yīng)選B,火車(chē)速度遠(yuǎn)不及電報(bào)快。20世紀(jì)30年代民航飛機(jī)才在中國(guó)出現(xiàn),互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代。答案:B4.下列不屬于通訊工具變遷和電訊事業(yè)發(fā)展影響的是(
)A.信息傳遞快捷簡(jiǎn)便B.改變著人們的思想觀念C.阻礙了人們的感情交流D.影響著人們的社會(huì)生活解析:新式通訊工具方便快捷,便于人們感情的溝通和交流。答案:C關(guān)鍵詞——交通和通訊不斷進(jìn)步、辛亥革命和國(guó)民大革命順應(yīng)時(shí)代潮流圖說(shuō)歷史主旨句歸納
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