肋骨骨折、氣胸、血胸-護理查房

肋骨骨折、氣胸、血胸知識回顧基本資料病史介紹異?；炞o理診斷護理措施并發(fā)癥健康教育知識回顧一、肋骨骨折1、定義：是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，是最常見的胸部損傷。肋骨骨折最常見于第4-7肋，因其長而薄，最易折斷。2、病因：a、外來暴力：多數(shù)肋骨骨折是外來暴力所致b、病理因素：惡性腫瘤肋骨轉(zhuǎn)移或嚴重骨質(zhì)疏松（這類病人可因咳嗽、打噴嚏而發(fā)生骨折）3、病理生理多根、多處肋骨骨折，尤其是前側(cè)胸的肋骨骨折時，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運動，又稱為連枷胸。表現(xiàn)為吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外凸。4、臨床表現(xiàn)A、癥狀：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多根多處肋骨骨折可出現(xiàn)氣促、呼吸困難B、體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根多處骨折，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。二、氣胸1、定義：胸膜腔內(nèi)積氣。2、病因及分類a、閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折由于肋骨斷端刺破肺，空氣進入胸膜腔所致。b、開放性氣胸：多并發(fā)于因刀刃、銳器、彈片或火器等導致的胸部穿透傷。胸膜腔通過胸壁傷口與外界大氣相通，外界空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。c、張力性氣胸：主要原因是較大的肺泡破裂、較深較大的肺裂傷或支氣管破裂。3、病理生理a、閉合性氣胸

空氣通過胸壁或肺的傷道進入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體不再進入胸膜腔，胸腔內(nèi)負壓被抵消，但胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，使患者肺部分萎陷、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。b、開放性氣胸（胸膜腔壓力≈大氣壓力）

患側(cè)胸膜腔與大氣直接相通后負壓消失，胸膜腔內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺被壓縮而萎陷致呼吸功能障礙；若雙側(cè)胸膜腔壓力不平衡，患側(cè)顯著高于健側(cè)時可致縱膈向健側(cè)移位，使健側(cè)肺受壓、擴張受限。表現(xiàn)為：吸氣時，健側(cè)負壓增大，與患側(cè)的壓力差增加，縱膈進一步向健側(cè)移位；呼氣時，兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力差減少，縱膈又移回患側(cè)，導致其位置隨呼吸而左右擺動，稱為縱膈撲動，可影響靜脈回心血流，造成嚴重的循環(huán)功能障礙。同時，病人在吸氣時健側(cè)肺擴張，不僅吸入從氣管進入的空氣，而且吸入由患側(cè)肺排出的含氧低的氣體；呼氣時健側(cè)肺氣體不僅排出體外，同時排至患側(cè)支氣管和肺內(nèi)，使低氧氣體在雙側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換而致病人嚴重缺氧。

c、張力性氣胸（胸膜腔壓力＞大氣壓）

胸壁裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體隨每次吸氣時從裂口進入胸腔，而呼氣時活瓣關(guān)閉，氣體只能入不能出，致使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷升高，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。胸腔內(nèi)高壓使患側(cè)肺嚴重萎陷，縱膈顯著向健側(cè)移位，并擠向健側(cè)肺組織，影響腔靜脈回流，導致嚴重的呼吸和循環(huán)衰竭。4、臨床表現(xiàn)a、閉合性氣胸：胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，嚴重程度隨胸膜腔積氣量和肺萎陷程度而不同。b、開放性氣胸：氣促、明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺，重者伴有休克癥狀。c、張力性氣胸：嚴重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。5、處理原則：以搶救生命為首要原則胸腔閉式引流1）目的：引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；重建負壓，保持縱膈的正常位置；促進肺膨脹。2）護理：a、保持管道密閉：隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落；搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進入；若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流管并更換引流裝置；若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)生進行相應(yīng)處理。c、保持引流通暢病人取半臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流；定時擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。d、觀察和記錄密切觀察水柱隨呼吸上下波動情況，有無波動是提示引流管是否通暢的重要標志，水柱波動幅度反映死腔的大小和胸膜腔內(nèi)負壓的情況，一般情況下，水柱上下波動的范圍是4-6cm。若水柱波動過大，提示可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺完全擴張；若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，可擠壓使其通暢，并及時通知醫(yī)師處理。觀察并準確記錄引流液的色、質(zhì)、量。3）拔管拔管指征：置管引流48-72h后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24h引流液少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時，即可終止引流，開率拔管。協(xié)助醫(yī)生拔管：囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定。拔管后觀察：拔管24h內(nèi)應(yīng)覓求觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。三、血胸1、定義：胸部損傷導致的胸膜腔積血。血胸可與氣胸同時存在，稱為血氣胸。2、病因：

多因胸部損傷所致。肋骨斷端或利器刺破肺、心臟、血管均可導致胸膜腔積血。大量持續(xù)出血所導致的胸膜腔積血稱為進行性血胸。3、病理生理

隨損傷部位、程度和范圍而有不同的病理生理變化。肺裂傷出血時，常因循環(huán)壓力低，出血量少而緩慢，多能自行停止；肋間血管、胸廓內(nèi)血管或壓力較高的動脈損傷出血時，常不能自行停止；心臟和大血管受損破裂，出血量多且急，易造成有效循環(huán)血量減少而致循環(huán)障礙或衰竭，甚至短期內(nèi)死于失血性休克。4、臨床表現(xiàn)：與出血速度和出血量有關(guān)A、小量血胸（＜0.5L以下）癥狀不明顯B、中量（0.5-1L）和大量（＞1L）血胸可出現(xiàn)：1）低血容量性休克表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降、末梢血管充盈不良等；2）胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管移向健側(cè)等。C、感染癥狀：血胸病人多可并發(fā)感染，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏?；举Y料姓名：王!林性別：男年齡：48歲入院時間：2016年11月31日19時27分床位醫(yī)生：王@入院診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，連枷胸，血氣胸，右肺挫傷，肝功能損害，右側(cè)肩胛骨骨折，胸椎多發(fā)棘突骨折，面部挫傷，雙上肢軟組織損傷，高血壓病病史介紹患者于2016年12月31日騎摩托車與卡車相撞，19時送至我院急診，查胸部CT示：右側(cè)血氣胸，右肺散在挫傷，全身多處骨折，呼吸困難，血壓下降，急診予以右中肺右下肺裂傷修補術(shù)+右肋骨多發(fā)骨折固定術(shù)+左手2、3、4指清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后入ICU，1月8日6：10分心率突然下降至59次/分，血壓72/40mmHg，并呈逐步下降，立即胸外按壓、去甲腎上腺素靜推等搶救無效，6：40宣告臨床死亡。異常報告1.血常規(guī)：血紅蛋白57g|L,血小板87*10^9|L2.凝血：D2聚體17.04mg|L,凝血酶原活動度：56.3%3.血:鉀5.6mmol/L，肌酐：460umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶87u/L，肌紅蛋白759.2ng|ml4.血：BNP116571pg|ml5.痰：鮑曼/溶血不動桿菌6.X線：右側(cè)第4-7肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，兩肺廣泛滲出影8.B超：右側(cè)胸腔積液護理診斷氣體交換受損與肋骨骨折導致的胸廓運動受限、反常呼吸運動有關(guān)清理呼吸道無效與意識障礙、分泌物多而黏稠、咳嗽無力有低效性呼吸型態(tài)

與損傷性氣胸有關(guān)組織灌注量改變與失血引起的血容量不足有關(guān)失血性休克與患者廣泛性肺挫傷、大面積皮膚挫傷滲液有關(guān)急性腎功能衰竭與嚴重創(chuàng)傷有關(guān)進食模式的改變與患者意識障礙，留置胃管鼻飼有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與留置胃管有關(guān)

有皮膚完整性受損危險與臥床、排便異常有關(guān)

有導管脫落的危險與各種管路留置護理不當有關(guān)

有感染的可能與患者無力排痰、長期臥床、留置導尿、血尿有關(guān)有窒息的可能與患者痰液血凝塊，不易吸出有關(guān)有靜脈血栓形成的危險與長期臥床、大手術(shù)后有關(guān)低糖血癥、高糖血癥的可能與患者血糖偏高及胰島素的使用有關(guān)廢用綜合征的可能與患者無意識不能自行活動有關(guān)

知識缺乏與患者及家屬缺乏與疾病相關(guān)的知識潛在并發(fā)癥：膿胸應(yīng)激性潰瘍急性心功能衰竭出血氣體交換受損與肋骨骨折導致的胸廓運動受限、反常呼吸運動有關(guān)

清理呼吸道分泌物，加強呼吸道管理，包括吸痰和濕化密切觀察生命體征、神志、胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理護理措施護理措施清理呼吸道無效與意識障礙、分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)保持病室空氣新鮮，有合適室溫和濕度采取舒適體位，床頭抬高30-40°呼吸機輔助呼吸患者應(yīng)注意濕化和溫度。

患者為無力咳痰者，定時翻身，拍背（方法）促使痰液排出，并使用吸痰裝置吸痰法（可適當使用霧化），及時清除呼吸道內(nèi)的痰液。供給充足的營養(yǎng)及飲水。

觀察痰液的色、質(zhì)、量以及正確留取標本護理措施低效性呼吸型態(tài)

與損傷性氣胸有關(guān)保持呼吸道通暢，及時清除傷口及呼吸道異物、分泌物，給予氧氣吸入。鼓勵和協(xié)助病人行有效咳嗽和排痰，痰液粘稠時可給予霧化吸入。保持胸腔閉式引流的通暢。護理措施組織灌注量改變與失血引起的血容量不足有關(guān)遵醫(yī)囑予以患者絕對臥床，減少出血及肺部壓迫患者血紅蛋白低，遵醫(yī)囑予以輸血補充血容量及血管活性藥物

患者呼吸機輔助呼吸，維持患者血氧飽和度在90%以上嚴格遵醫(yī)囑用藥，記錄出入量密切觀察生命體征的變化：監(jiān)測生命體征，意識表情面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量注意保暖不能用熱水袋護理措施失血性休克與患者廣泛性肺挫傷、大面積皮膚挫傷滲液有關(guān)密切觀察生命體征：重點監(jiān)測生命體征和觀察胸腔引流量、色和性狀，若每小時引流量超過200ml并持續(xù)3h及以上，引流出的血液很快凝固，說明有活動性出血的可能，及時告知醫(yī)生，并做好術(shù)前準備

建立靜脈通路并保持其通暢，積極補充血容量和抗休克，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補液速度護理措施急性腎功能衰竭加強病情觀察：注意尿液色、質(zhì)、量。在充分補液繼糾正休克后每日尿量約在100ml以下，或每小時排尿量在17ml以下者，說明病情尚未好轉(zhuǎn)。注意控制鉀的攝入，觀察心率、心律的變化。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，及早發(fā)現(xiàn)水分的丟失、體重的增減及感染的有無等。少尿期嚴格控制入水量，多尿期注意觀察水電解質(zhì)平衡情況。嚴格記錄24小時出入量。預(yù)防和控制感染護理措施進食模式的改變與患者意識障礙，留置胃管鼻飼有關(guān)鼻飼前應(yīng)將床頭抬高15-30度，先回抽胃液確定后方可注入，灌注量以每次150~200毫升為宜，速度不宜過快。鼻飼后不應(yīng)立即翻身吸痰。每次鼻飼結(jié)束后應(yīng)用溫開水沖盡管內(nèi)殘渣，防止變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)患者嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物惡化有胃部疼痛表現(xiàn)，提示有胃腸道出血或有胃潴留現(xiàn)象，應(yīng)予禁食和使用止血藥物，必要時行胃腸減壓。加強做好每日4次口腔護理。遵醫(yī)囑予以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物護理措施營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與留置胃管有關(guān)給予鼻飼飲食，增加營養(yǎng)給予高熱量高蛋白維生素豐富的食物。定時監(jiān)測血常規(guī)，了解營養(yǎng)情況。護理措施有皮膚完整性受損危險與長期臥床、排便異常有關(guān)1.患者絕對臥床，q2h予以抬臀，定時按摩受壓部位。2.保持床單位的清潔干燥，保持平整。3.保持皮膚清潔干燥，及時清除大小便，防止污染物刺激皮膚。4.遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。護理措施有導管脫落的危險與各種管路留置護理不當有關(guān)

每班檢查各管路的固定情況，置管深度并及時記錄。

翻身時勿牽拉管路，如患者躁動，適當使用約束帶約束患者的肢體，也可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。有肺部和胸腔感染的可能與患者肺部廣泛挫傷出血有關(guān)密切監(jiān)測體溫：每4h測量1次，若有異常，及時通知醫(yī)生并配合處理及時更換引流瓶，避免胸腔引流管受壓、扭曲，保持胸腔閉式引流通暢

及時更換和保持胸壁傷口敷料清潔、干燥，如有滲出、血跡污染等及時告知醫(yī)生并協(xié)助處理

遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

每日做好口腔護理，氣切處每日消毒并更換無菌紗布，如切開處滲出較多，及時更換。

各項操作嚴格無菌操作，特別是吸痰，每日及時傾倒冷凝杯中的水，每日500mg/l有效氯擦拭呼吸機表面，每周更換呼吸管路，注意手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。泌尿系統(tǒng)感染的可能與患者長期臥床、留置導尿、血尿有關(guān)

遵醫(yī)囑正確合理使用抗生素。保持床單位清潔干燥，如有污染及時更換并注意保暖。做好會陰護理。

各項操作嚴格無菌操作，防止各種管路的逆行感染，每周更換集尿袋，集尿袋應(yīng)低于膀胱，防止逆行感染。

按需留取尿培養(yǎng)。有窒息的可能與患者痰液血凝塊，不易吸出有關(guān)密切觀察患者面色、口唇有無紫紺及痰液堵塞的性質(zhì)，并詳細記錄，及時發(fā)現(xiàn)窒息先兆。及時有效的吸痰遵醫(yī)囑使用化痰藥物有靜脈血栓形成的危險與長期臥床、大手術(shù)后有關(guān)

密切觀察肢體皮膚情況，注意有無紫、紅、腫。

注意肢體皮膚溫度有無變化。

盡量避免下肢穿刺

給予患者關(guān)節(jié)的被動運動低糖血癥、高糖血癥的可能與患者血糖偏高及胰島素的使用有關(guān)患者q6h測量血糖，及時測量、準確記錄，如有異常，及時告知醫(yī)生嚴密觀察患者有無出汗、心率加快、面色蒼白等低血糖癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)生。廢用綜合征的可能與患者無意識不能自行活動有關(guān)保持適當