代為查詢病歷的委托書樣式3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME代為查詢病歷的委托書樣式本合同目錄一覽1.合同基本信息1.1合同雙方名稱1.2合同簽訂日期1.3合同生效日期1.4合同終止日期2.委托事項(xiàng)2.1查詢病歷的具體要求2.2查詢病歷的目的2.3查詢病歷的范圍3.委托人義務(wù)3.1提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷信息3.2按時(shí)支付查詢費(fèi)用3.3不得將查詢到的病歷信息泄露給他人4.受托人義務(wù)4.1嚴(yán)格按照委托人的要求查詢病歷4.2保護(hù)委托人的隱私4.3及時(shí)向委托人反饋查詢結(jié)果5.查詢費(fèi)用及支付方式5.1查詢費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)5.2查詢費(fèi)用支付時(shí)間5.3查詢費(fèi)用支付方式6.查詢結(jié)果及交付方式6.1查詢結(jié)果的形式6.2查詢結(jié)果的交付時(shí)間6.3查詢結(jié)果的交付方式7.違約責(zé)任7.1委托人違約責(zé)任7.2受托人違約責(zé)任8.爭議解決方式8.1爭議解決途徑8.2爭議解決機(jī)構(gòu)8.3爭議解決費(fèi)用9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序9.3合同解除后的處理10.合同附件10.1附件名稱10.2附件內(nèi)容11.合同份數(shù)11.1合同正本份數(shù)11.2合同副本份數(shù)12.合同生效條件12.1合同生效條件12.2合同生效時(shí)間13.合同修改13.1合同修改程序13.2合同修改內(nèi)容14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)14.2其他約定事項(xiàng)說明第一部分：合同如下：1.合同基本信息1.1合同雙方名稱甲方：[甲方全稱]乙方：[乙方全稱]1.2合同簽訂日期[合同簽訂的具體日期]1.3合同生效日期[合同生效的具體日期，通常為合同簽訂之日起]1.4合同終止日期[合同終止的具體日期，根據(jù)合同期限確定]2.委托事項(xiàng)2.1查詢病歷的具體要求甲方委托乙方查詢的病歷信息應(yīng)包括但不限于患者姓名、身份證號碼、就診醫(yī)院、就診日期、就診科室、診斷結(jié)果等。2.2查詢病歷的目的甲方查詢病歷的目的是為了了解患者的健康狀況、治療過程及后續(xù)治療方案。2.3查詢病歷的范圍乙方應(yīng)查詢并獲取與甲方委托事項(xiàng)相關(guān)的病歷資料，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等。3.委托人義務(wù)3.1提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷信息甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷信息，包括但不限于患者姓名、身份證號碼、就診醫(yī)院等。3.2按時(shí)支付查詢費(fèi)用甲方應(yīng)在合同約定的查詢費(fèi)用支付時(shí)間內(nèi)，向乙方支付查詢費(fèi)用。3.3不得將查詢到的病歷信息泄露給他人甲方不得將乙方查詢到的病歷信息泄露給任何第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。4.受托人義務(wù)4.1嚴(yán)格按照委托人的要求查詢病歷乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的委托要求，查詢并獲取相關(guān)病歷資料。4.2保護(hù)委托人的隱私乙方在查詢和獲取病歷資料過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)甲方的隱私，不得泄露給任何第三方。4.3及時(shí)向委托人反饋查詢結(jié)果乙方應(yīng)在查詢完畢后，及時(shí)向甲方反饋查詢結(jié)果，包括但不限于病歷資料內(nèi)容、查詢過程中遇到的問題等。5.查詢費(fèi)用及支付方式5.1查詢費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)查詢費(fèi)用按照乙方實(shí)際查詢工作量及市場行情進(jìn)行計(jì)算。5.2查詢費(fèi)用支付時(shí)間甲方應(yīng)在合同約定的查詢費(fèi)用支付時(shí)間內(nèi)，向乙方支付查詢費(fèi)用。5.3查詢費(fèi)用支付方式甲方可通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金或其他雙方約定的支付方式進(jìn)行查詢費(fèi)用支付。6.查詢結(jié)果及交付方式6.1查詢結(jié)果的形式查詢結(jié)果以電子文檔形式提供，包括但不限于PDF、Word等格式。6.2查詢結(jié)果的交付時(shí)間乙方應(yīng)在查詢完畢后[具體時(shí)間]，將查詢結(jié)果交付給甲方。6.3查詢結(jié)果的交付方式查詢結(jié)果通過電子郵件、在線傳輸或其他雙方約定的方式交付給甲方。7.違約責(zé)任7.1委托人違約責(zé)任若甲方未按時(shí)支付查詢費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為應(yīng)付查詢費(fèi)用的[具體比例]。7.2受托人違約責(zé)任若乙方未按照甲方要求查詢病歷，或泄露甲方隱私，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。8.爭議解決方式8.1爭議解決途徑雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]仲裁。8.2爭議解決機(jī)構(gòu)如雙方選擇仲裁，爭議提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]，按照該機(jī)構(gòu)的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。8.3爭議解決費(fèi)用仲裁費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)，除非仲裁裁決另有規(guī)定。9.合同解除9.1合同解除條件（1）一方嚴(yán)重違約，另一方給予[具體期限]期限仍未糾正；（2）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同履行成為不可能或不合理；（3）雙方協(xié)商一致解除合同。9.2合同解除程序任何一方要求解除合同時(shí)，應(yīng)提前[具體期限]書面通知對方，并說明解除原因。9.3合同解除后的處理（1）乙方應(yīng)將已查詢到的病歷資料及相關(guān)成果交付給甲方；（2）甲方應(yīng)向乙方支付已發(fā)生的合理費(fèi)用；（3）雙方應(yīng)互不追究對方未履行的合同義務(wù)。10.合同附件10.1附件名稱（1）委托查詢病歷的具體要求；（2）雙方簽署的保密協(xié)議；（3）查詢費(fèi)用明細(xì)表。10.2附件內(nèi)容附件內(nèi)容應(yīng)與合同相一致，作為合同不可分割的一部分。11.合同份數(shù)11.1合同正本份數(shù)本合同一式[具體份數(shù)]份，甲乙雙方各執(zhí)[具體份數(shù)]份。11.2合同副本份數(shù)12.合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。13.合同修改13.1合同修改程序任何一方要求修改合同時(shí)，應(yīng)書面提出修改意見，雙方協(xié)商一致后，按原合同格式進(jìn)行修改。13.2合同修改內(nèi)容合同修改內(nèi)容應(yīng)以書面形式附在本合同之后，作為合同的一部分。14.其他約定事項(xiàng)14.1其他約定事項(xiàng)本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。14.2其他約定事項(xiàng)說明雙方在履行合同過程中，如遇到特殊情況，應(yīng)本著公平、誠信的原則協(xié)商解決，以維護(hù)雙方的合法權(quán)益。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方的概念在本合同中，“第三方”指除甲乙雙方之外的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、咨詢服務(wù)提供者、技術(shù)支持方等。15.2第三方介入的范圍第三方介入包括但不限于提供中介服務(wù)、技術(shù)支持、咨詢服務(wù)、法律援助等，具體范圍由甲乙雙方在合同中明確約定。16.第三方介入的條件與程序16.1第三方介入的條件甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，決定引入第三方介入本合同項(xiàng)下事務(wù)。16.2第三方介入的程序（1）甲乙雙方共同選擇或委托第三方；（2）第三方接受委托后，與甲乙雙方簽訂書面協(xié)議；（3）甲乙雙方與第三方就第三方介入的具體事項(xiàng)進(jìn)行明確約定。17.第三方介入后的責(zé)任劃分17.1第三方的責(zé)任（1）第三方應(yīng)根據(jù)甲乙雙方的要求，履行其介入合同項(xiàng)下的義務(wù)；（2）第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本合同的約定；（3）第三方因自身原因?qū)е录滓译p方權(quán)益受損的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。17.2甲乙雙方的責(zé)任（1）甲乙雙方應(yīng)按照合同約定，向第三方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用；（2）甲乙雙方應(yīng)協(xié)助第三方完成其介入合同項(xiàng)下的工作；（3）甲乙雙方應(yīng)就第三方介入的事務(wù)進(jìn)行有效溝通，確保第三方能夠及時(shí)了解相關(guān)情況。18.第三方責(zé)任限額18.1責(zé)任限額的約定甲乙雙方可就第三方責(zé)任限額進(jìn)行約定，具體如下：（1）第三方因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損的，責(zé)任限額為[具體金額]；（2）第三方因一般過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損的，責(zé)任限額為[具體金額]；（3）如無特殊約定，第三方責(zé)任限額為[具體金額]。18.2責(zé)任限額的適用第三方責(zé)任限額適用于本合同項(xiàng)下第三方介入的所有事務(wù)。19.第三方介入的保密條款19.1保密義務(wù)甲乙雙方及第三方對本合同及其相關(guān)事項(xiàng)負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。19.2保密例外（1）法律法規(guī)要求披露的信息；（2）雙方事先同意披露的信息；（3）已公開的信息。20.第三方介入的爭議解決20.1爭議解決方式甲乙雙方及第三方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]仲裁。20.2爭議解決機(jī)構(gòu)如選擇仲裁，爭議提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]，按照該機(jī)構(gòu)的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。21.第三方介入合同的解除21.1解除條件（1）一方嚴(yán)重違約，另一方給予[具體期限]期限仍未糾正；（2）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同履行成為不可能或不合理；（3）雙方協(xié)商一致解除合同。21.2解除程序任何一方要求解除第三方介入合同時(shí)，應(yīng)提前[具體期限]書面通知對方，并說明解除原因。22.第三方介入合同的終止22.1終止條件（1）合同約定的終止條件成就；（2）合同解除；（3）合同履行完畢。23.第三方介入合同的補(bǔ)充條款23.1補(bǔ)充條款的簽訂甲乙雙方及第三方可根據(jù)實(shí)際情況，在第三方介入合同中增加必要的補(bǔ)充條款。23.2補(bǔ)充條款的效力補(bǔ)充條款與本合同具有同等法律效力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.委托查詢病歷的具體要求詳細(xì)列出甲方希望查詢的病歷信息，包括患者姓名、身份證號碼、就診醫(yī)院、就診日期等。明確查詢病歷的目的和范圍。2.雙方簽署的保密協(xié)議約定甲乙雙方及第三方對本合同及其相關(guān)事項(xiàng)的保密義務(wù)。規(guī)定保密信息的范圍和保密期限。3.查詢費(fèi)用明細(xì)表列明查詢費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)、支付方式及時(shí)間。包括查詢服務(wù)費(fèi)、差旅費(fèi)、資料復(fù)制費(fèi)等。4.第三方介入合同明確第三方介入的具體事項(xiàng)、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用及責(zé)任。規(guī)定第三方介入的期限、解除條件和終止情況。5.爭議解決協(xié)議約定爭議解決方式、仲裁機(jī)構(gòu)及仲裁規(guī)則。明確爭議解決費(fèi)用的承擔(dān)方式。6.合同修改協(xié)議約定合同修改的程序、內(nèi)容以及修改后的合同效力。7.其他附件根據(jù)實(shí)際情況，可能涉及的其他附件，如相關(guān)證明文件、委托書等。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為甲乙雙方未按合同約定支付查詢費(fèi)用。乙方未按照甲方要求查詢病歷或泄露甲方隱私。第三方未履行其介入合同項(xiàng)下的義務(wù)。發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同履行成為不可能或不合理。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于：支付違約金；賠償對方因此遭受的損失；承擔(dān)仲裁或訴訟費(fèi)用。3.違約責(zé)任示例甲方未按時(shí)支付查詢費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為應(yīng)付查詢費(fèi)用的[具體比例]。乙方未按照甲方要求查詢病歷，泄露甲方隱私，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。第三方因故意或重大過失導(dǎo)致甲乙雙方權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償損失。代為查詢病歷的委托書樣式1本合同目錄一覽1.委托人信息1.1委托人姓名1.2委托人身份證號碼1.3委托人聯(lián)系方式2.受托人信息2.1受托人名稱2.2受托人資質(zhì)證明2.3受托人聯(lián)系方式3.病歷查詢事項(xiàng)3.1查詢病歷的具體要求3.2查詢病歷的目的3.3查詢病歷的時(shí)間范圍4.病歷查詢方式4.1查詢病歷的具體途徑4.2查詢病歷的提交方式4.3查詢病歷的回復(fù)方式5.病歷查詢費(fèi)用5.1查詢病歷的費(fèi)用總額5.2費(fèi)用支付方式5.3費(fèi)用支付時(shí)間6.病歷查詢結(jié)果6.1病歷查詢結(jié)果的提交方式6.2病歷查詢結(jié)果的有效期6.3病歷查詢結(jié)果的保密性7.病歷查詢期限7.1病歷查詢的起止時(shí)間7.2病歷查詢的完成時(shí)間7.3病歷查詢的延期處理8.病歷查詢過程中的保密義務(wù)8.1委托人與受托人之間的保密義務(wù)8.2受托人對于病歷查詢結(jié)果的保密義務(wù)8.3病歷查詢過程中的信息保密措施9.違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任9.2受托人違約責(zé)任9.3違約責(zé)任的承擔(dān)方式10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機(jī)構(gòu)10.3爭議解決程序11.合同解除11.1合同解除條件11.2合同解除程序11.3合同解除后的處理12.合同生效12.1合同生效條件12.2合同生效時(shí)間12.3合同生效的法律效力13.合同變更13.1合同變更條件13.2合同變更程序13.3合同變更后的處理14.合同終止14.1合同終止條件14.2合同終止程序14.3合同終止后的處理第一部分：合同如下：第一條委托人信息1.1委托人姓名：1.2委托人身份證號碼：110101199003071.3委托人聯(lián)系方式二條受托人信息2.1受托人名稱：醫(yī)療信息咨詢服務(wù)有限公司2.2受托人資質(zhì)證明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號：京衛(wèi)醫(yī)字第號2.3受托人聯(lián)系方式：0105678第三條病歷查詢事項(xiàng)3.1查詢病歷的具體要求：需查詢于2023年1月1日至2023年3月31日在醫(yī)院就診的完整病歷資料。3.2查詢病歷的目的：為的健康評估和醫(yī)療決策提供依據(jù)。3.3查詢病歷的時(shí)間范圍：2023年1月1日至2023年3月31日。第四條病歷查詢方式4.1查詢病歷的具體途徑：通過醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)進(jìn)行查詢。4.2查詢病歷的提交方式：委托人提供的身份證復(fù)印件，受托人將查詢結(jié)果以電子文檔形式發(fā)送至委托人指定郵箱。4.3查詢病歷的回復(fù)方式：受托人收到委托人提交的材料后，在3個(gè)工作日內(nèi)完成查詢，并將查詢結(jié)果發(fā)送至委托人指定郵箱。第五條病歷查詢費(fèi)用5.1查詢病歷的費(fèi)用總額：人民幣500元。5.2費(fèi)用支付方式：委托人通過銀行轉(zhuǎn)賬支付至受托人指定賬戶。5.3費(fèi)用支付時(shí)間：合同簽訂后5個(gè)工作日內(nèi)支付。第六條病歷查詢結(jié)果6.1病歷查詢結(jié)果的提交方式：受托人以電子文檔形式提交查詢結(jié)果。6.2病歷查詢結(jié)果的有效期：自提交之日起30日內(nèi)有效。6.3病歷查詢結(jié)果的保密性：受托人應(yīng)對查詢結(jié)果保密，未經(jīng)委托人同意，不得向任何第三方泄露。第七條病歷查詢期限7.1病歷查詢的起止時(shí)間：自合同簽訂之日起至2023年3月31日。7.2病歷查詢的完成時(shí)間：受托人應(yīng)在合同簽訂后3個(gè)工作日內(nèi)完成查詢。7.3病歷查詢的延期處理：如因不可抗力等原因?qū)е虏樵冄悠冢芡腥藨?yīng)及時(shí)通知委托人，并延長合同期限。第八條病歷查詢過程中的保密義務(wù)8.1委托人與受托人之間的保密義務(wù)：雙方對本合同內(nèi)容以及病歷查詢過程中知悉的個(gè)人信息、醫(yī)療信息等保密事項(xiàng)負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。8.2受托人對于病歷查詢結(jié)果的保密義務(wù)：受托人應(yīng)確保病歷查詢結(jié)果的安全，不得向任何未經(jīng)授權(quán)的第三方提供或公開查詢結(jié)果。8.3病歷查詢過程中的信息保密措施：受托人應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，確保病歷查詢過程中的信息安全，包括但不限于數(shù)據(jù)加密、訪問控制等。第九條違約責(zé)任9.1委托人違約責(zé)任：如委托人未按約定支付查詢費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付違約金，違約金為應(yīng)付費(fèi)用總額的10%。9.2受托人違約責(zé)任：如受托人未按約定完成查詢或提交查詢結(jié)果，應(yīng)向委托人支付違約金，違約金為應(yīng)付費(fèi)用總額的10%。9.3違約責(zé)任的承擔(dān)方式：違約方應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費(fèi)用。第十條爭議解決10.1爭議解決方式：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議，如協(xié)商不成，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。10.2爭議解決機(jī)構(gòu)：如雙方同意，可約定仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。10.3爭議解決程序：爭議發(fā)生后，雙方應(yīng)立即通知對方，并在收到通知后30日內(nèi)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，按照約定的爭議解決方式處理。第十一條合同解除11.1合同解除條件：在合同履行過程中，如一方違反合同約定，另一方有權(quán)解除合同。11.2合同解除程序：一方解除合同時(shí)，應(yīng)書面通知對方，并說明解除合同的理由。11.3合同解除后的處理：合同解除后，雙方應(yīng)立即終止合同履行，并按照合同約定處理已發(fā)生的費(fèi)用和未履行義務(wù)。第十二條合同生效12.1合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。12.2合同生效時(shí)間：合同生效時(shí)間為年月日。12.3合同生效的法律效力：本合同具有法律效力，對雙方具有約束力。第十三條合同變更13.1合同變更條件：在合同履行過程中，如雙方協(xié)商一致，可對本合同進(jìn)行變更。13.2合同變更程序：合同變更應(yīng)采取書面形式，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。13.3合同變更后的處理：合同變更后，雙方應(yīng)按照變更后的內(nèi)容履行合同義務(wù)。第十四條合同終止14.1合同終止條件：合同履行完畢或雙方協(xié)商一致解除合同時(shí)，合同終止。14.2合同終止程序：合同終止時(shí)，雙方應(yīng)進(jìn)行必要的清算和結(jié)算。14.3合同終止后的處理：合同終止后，雙方應(yīng)相互歸還已交付的物品或款項(xiàng)，并相互出具收據(jù)。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的概念和范圍15.1第三方定義：在本合同中，第三方是指除委托人和受托人之外的其他自然人、法人或其他組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)、仲裁機(jī)構(gòu)等。15.2第三方介入范圍：第三方介入主要包括但不限于提供中介服務(wù)、進(jìn)行評估、提供專業(yè)意見、參與爭議解決等。16.第三方介入的程序16.1第三方介入的申請：委托人或受托人如需第三方介入，應(yīng)向?qū)Ψ教岢鰰嫔暾?，并說明介入的原因和目的。16.2第三方介入的同意：對方在收到介入申請后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，同意第三方介入的，應(yīng)明確第三方的職責(zé)和權(quán)限。16.3第三方介入的實(shí)施：第三方介入后，應(yīng)按照雙方約定的職責(zé)和權(quán)限開展相關(guān)工作。17.甲乙方的額外條款及說明17.1甲方的額外條款：17.1.1甲方可委托第三方進(jìn)行病歷查詢，但需確保第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和保密能力。17.1.2甲方可與第三方簽訂保密協(xié)議，約定第三方對病歷查詢過程中獲取的個(gè)人信息和醫(yī)療信息的保密義務(wù)。17.2乙方的額外條款：17.2.1乙方應(yīng)配合甲方委托的第三方進(jìn)行病歷查詢，并提供必要的協(xié)助。17.2.2乙方不得向第三方泄露任何委托人和受托人的商業(yè)秘密和個(gè)人信息。18.第三方的責(zé)任限額18.1第三方責(zé)任限額的確定：第三方責(zé)任限額由雙方根據(jù)第三方提供的服務(wù)內(nèi)容和可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)協(xié)商確定。18.2第三方責(zé)任限額的約定：雙方應(yīng)在合同中明確第三方的責(zé)任限額，并在第三方介入時(shí)予以告知。18.3第三方責(zé)任限額的承擔(dān)：18.3.1如第三方在執(zhí)行本合同過程中造成委托人或受托人損失的，應(yīng)按照合同約定的責(zé)任限額承擔(dān)賠償責(zé)任。18.3.2若第三方責(zé)任限額不足以彌補(bǔ)損失的，委托人或受托人可要求受托人承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)充賠償責(zé)任。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與委托人的關(guān)系：第三方與委托人之間不存在直接合同關(guān)系，委托人與第三方之間的權(quán)利義務(wù)由雙方另行約定。19.2第三方與受托人的關(guān)系：第三方與受托人之間可能存在合同關(guān)系，但受托人應(yīng)對第三方的行為承擔(dān)連帶責(zé)任。19.3第三方與其他各方的責(zé)任劃分：19.3.1如第三方在執(zhí)行本合同過程中造成損失，委托人和受托人應(yīng)根據(jù)各自的過錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。19.3.2第三方責(zé)任限額的承擔(dān)不影響委托人和受托人之間根據(jù)本合同約定的責(zé)任承擔(dān)。20.第三方介入的合同變更20.1第三方介入導(dǎo)致合同內(nèi)容變更的，雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對合同進(jìn)行相應(yīng)的變更。20.2合同變更的程序：合同變更應(yīng)按照第十三條合同變更程序進(jìn)行。21.第三方介入的合同解除21.1如第三方介入導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商解除合同。21.2合同解除的程序：合同解除應(yīng)按照第十一條合同解除程序進(jìn)行。22.第三方介入的爭議解決22.1第三方介入過程中產(chǎn)生的爭議，雙方應(yīng)通過協(xié)商解決。22.2協(xié)商不成的，可按照第十條爭議解決方式處理。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.委托人身份證明文件要求：提供委托人有效身份證件的復(fù)印件。說明：用于證明委托人的身份，確保合同的有效性。2.受托人資質(zhì)證明文件要求：提供受托人醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等資質(zhì)證明文件的復(fù)印件。說明：用于證明受托人的合法經(jīng)營資格和能力。3.查詢病歷申請表要求：填寫完整，包括患者姓名、身份證號碼、就診醫(yī)院、就診時(shí)間等信息。說明：用于明確病歷查詢的具體要求和時(shí)間范圍。4.查詢費(fèi)用支付憑證要求：提供銀行轉(zhuǎn)賬記錄或支付憑證的復(fù)印件。說明：用于證明查詢費(fèi)用已支付，保障受托人權(quán)益。5.病歷查詢結(jié)果要求：提供電子文檔形式的病歷查詢結(jié)果。6.保密協(xié)議要求：簽訂保密協(xié)議，明確雙方保密義務(wù)。說明：用于保護(hù)病歷查詢過程中涉及到的個(gè)人信息和醫(yī)療信息。7.第三方介入?yún)f(xié)議要求：如涉及第三方介入，需簽訂第三方介入?yún)f(xié)議，明確第三方的職責(zé)和權(quán)限。說明：用于規(guī)范第三方介入行為，保障合同履行。8.合同變更協(xié)議要求：如合同內(nèi)容需變更，需簽訂合同變更協(xié)議。說明：用于記錄合同變更的具體內(nèi)容和生效日期。9.合同解除協(xié)議要求：如合同需解除，需簽訂合同解除協(xié)議。說明：用于明確合同解除的原因、程序和后續(xù)處理。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.委托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按約定支付查詢費(fèi)用。責(zé)任認(rèn)定：支付違約金，違約金為應(yīng)付費(fèi)用總額的10%。示例：委托人未按約定支付查詢費(fèi)用，應(yīng)向受托人支付500元違約金。2.受托人違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按約定完成查詢或提交查詢結(jié)果。責(zé)任認(rèn)定：支付違約金，違約金為應(yīng)付費(fèi)用總額的10%。示例：受托人未按約定完成查詢，應(yīng)向委托人支付500元違約金。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：泄露病歷查詢過程中獲取的個(gè)人信息和醫(yī)療信息。責(zé)任認(rèn)定：按照合同約定的責(zé)任限額承擔(dān)賠償責(zé)任。示例：第三方泄露病歷查詢結(jié)果，應(yīng)向委托人或受托人支付賠償金。4.其他違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：違反合同約定的保密義務(wù)。責(zé)任認(rèn)定：支付違約金，違約金為合同約定的保密費(fèi)用。示例：一方泄露合同內(nèi)容，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц侗Ｃ苜M(fèi)用。代為查詢病歷的委托書樣式2本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱1.2法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名1.3聯(lián)系方式1.4住所地2.委托事項(xiàng)2.1查詢病歷的目的2.2查詢病歷的具體要求2.3查詢病歷的時(shí)間范圍3.查詢方式3.1線上查詢3.1.1查詢平臺3.1.2查詢操作流程3.1.3查詢結(jié)果反饋3.2線下查詢3.2.1醫(yī)院部門3.2.2查詢手續(xù)3.2.3查詢結(jié)果反饋4.權(quán)利義務(wù)4.1委托方權(quán)利4.2委托方義務(wù)4.3受托方權(quán)利4.4受托方義務(wù)5.費(fèi)用及支付5.1查詢費(fèi)用5.2支付方式5.3支付時(shí)間5.4違約責(zé)任6.查詢結(jié)果交付6.1交付方式6.2交付時(shí)間6.3保密條款7.爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機(jī)構(gòu)7.3爭議解決費(fèi)用8.合同解除8.1解除條件8.2解除程序8.3解除后果9.合同生效9.1生效時(shí)間9.2生效條件10.合同變更10.1變更方式10.2變更程序10.3變更生效11.合同終止11.1終止條件11.2終止程序11.3終止生效12.合同解除與終止的后果12.1解除后果12.2終止后果13.其他約定13.1合同附件13.2通知與送達(dá)13.3合同解除或終止通知13.4合同附件清單14.合同簽署與生效日期14.1簽署日期14.2生效日期第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1雙方名稱委托方：________受托方：________1.2法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名委托方法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名：________受托方法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名：________1.3聯(lián)系方式委托方聯(lián)系方式：電話：________，電子郵箱：________受托方聯(lián)系方式：電話：________，電子郵箱：________1.4住所地委托方住所地：________受托方住所地：________2.委托事項(xiàng)2.1查詢病歷的目的委托方因________（具體原因）需要查詢________（患者姓名）的病歷資料。2.2查詢病歷的具體要求2.3查詢病歷的時(shí)間范圍委托方要求查詢的病歷時(shí)間范圍為________（具體時(shí)間范圍）。3.查詢方式3.1線上查詢3.1.1查詢平臺委托方授權(quán)受托方通過________（具體查詢平臺）進(jìn)行線上查詢。3.1.2查詢操作流程1.登錄________（查詢平臺）；2.輸入患者姓名、身份證號等信息；3.查詢相關(guān)病歷資料；4.將查詢結(jié)果反饋給委托方。3.1.3查詢結(jié)果反饋受托方在完成查詢后，將查詢結(jié)果以________（具體形式，如電子文檔、紙質(zhì)文檔等）的方式反饋給委托方。3.2線下查詢3.2.1醫(yī)院部門受托方將前往________（具體醫(yī)院名稱）的________（具體部門）進(jìn)行線下查詢。3.2.2查詢手續(xù)1.提供受托方身份證明；2.提供委托方授權(quán)書；3.提供患者姓名、身份證號等信息；4.按照醫(yī)院要求提交其他相關(guān)材料。3.2.3查詢結(jié)果反饋受托方在完成查詢后，將查詢結(jié)果以________（具體形式，如電子文檔、紙質(zhì)文檔等）的方式反饋給委托方。4.權(quán)利義務(wù)4.1委托方權(quán)利委托方有權(quán)要求受托方按照約定查詢病歷，并有權(quán)獲取查詢結(jié)果。4.2委托方義務(wù)委托方應(yīng)向受托方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷查詢需求，并按時(shí)支付查詢費(fèi)用。4.3受托方權(quán)利受托方有權(quán)要求委托方按照約定支付查詢費(fèi)用，并有權(quán)拒絕不符合查詢要求的委托。4.4受托方義務(wù)受托方應(yīng)按照委托方的需求，認(rèn)真查詢病歷，并按時(shí)將查詢結(jié)果反饋給委托方。5.費(fèi)用及支付5.1查詢費(fèi)用查詢費(fèi)用為________（具體金額）。5.2支付方式1.在合同簽訂之日起________（具體時(shí)間）內(nèi)支付；2.通過________（具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等）支付。5.3支付時(shí)間委托方應(yīng)在合同簽訂之日起________（具體時(shí)間）內(nèi)支付查詢費(fèi)用。5.4違約責(zé)任如委托方未按時(shí)支付查詢費(fèi)用，應(yīng)向受托方支付________（具體金額）的違約金。6.查詢結(jié)果交付6.1交付方式受托方將查詢結(jié)果以________（具體形式，如電子文檔、紙質(zhì)文檔等）的方式交付給委托方。6.2交付時(shí)間受托方在完成查詢后________（具體時(shí)間）內(nèi)將查詢結(jié)果交付給委托方。6.3保密條款受托方對查詢結(jié)果負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)委托方同意，不得向任何第三方泄露查詢結(jié)果。8.爭議解決8.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向________（具體法院名稱）提起訴訟。8.2爭議解決機(jī)構(gòu)雙方同意將爭議提交至________（具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行仲裁。8.3爭議解決費(fèi)用爭議解決過程中產(chǎn)生的仲裁費(fèi)、訴訟費(fèi)等費(fèi)用，由敗訴方承擔(dān)。9.合同解除9.1解除條件1.另一方嚴(yán)重違約；2.因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行；3.雙方協(xié)商一致解除合同。9.2解除程序一方要求解除合同時(shí)，應(yīng)提前________（具體時(shí)間）書面通知對方，并說明解除原因。9.3解除后果合同解除后，雙方應(yīng)立即停止履行合同義務(wù)，并按照約定處理已發(fā)生的事項(xiàng)。10.合同生效10.1生效時(shí)間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2生效條件1.雙方已履行完畢合同簽訂前的所有準(zhǔn)備工作；2.合同內(nèi)容符合法律法規(guī)的規(guī)定。11.合同變更11.1變更方式合同變更應(yīng)采用書面形式，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。11.2變更程序1.雙方就變更事項(xiàng)進(jìn)行協(xié)商；2.簽訂變更協(xié)議；3.協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。11.3變更生效變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后，自簽署之日起生效。12.合同終止12.1終止條件1.合同期限屆滿；2.合同解除；3.雙方協(xié)商一致終止合同。12.2終止程序1.雙方就終止事項(xiàng)進(jìn)行協(xié)商；2.簽訂終止協(xié)議；3.協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。12.3終止生效終止協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后，自簽署之日起生效。13.其他約定13.1合同附件1.委托方授權(quán)書；2.患者病歷資料查詢授權(quán)書；3.其他與本合同相關(guān)的文件。13.2通知與送達(dá)本合同涉及的通知、文件的送達(dá)，采用________（具體送達(dá)方式，如電子郵件、快遞等）方式進(jìn)行。13.3合同解除或終止通知合同解除或終止的通知，應(yīng)采用書面形式，并按照13.2條規(guī)定的送達(dá)方式進(jìn)行。13.4合同附件清單合同附件清單如下：1.委托方授權(quán)書；2.患者病歷資料查詢授權(quán)書；3.其他與本合同相關(guān)的文件。14.合同簽署與生效日期14.1簽署日期本合同自雙方簽字蓋章之日起簽署。14.2生效日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念界定1.1第三方是指在合同履行過程中，由甲乙雙方同意介入合同關(guān)系的獨(dú)立第三方主體，包括但不限于中介方、見證方、擔(dān)保方、技術(shù)支持方等。1.2第三方介入的目的是為了保障合同的履行，提高合同履行的效率，或者實(shí)現(xiàn)合同中特定的目的。2.第三方責(zé)權(quán)利2.1責(zé)任第三方應(yīng)對其介入事項(xiàng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于：1.1.1按照合同約定履行相關(guān)職責(zé)；1.1.2對其行為造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任；1.1.3遵守相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。2.2權(quán)利1.2.1收取合同約定的報(bào)酬；1.2.2要求甲乙雙方按照合同約定履行義務(wù)；1.2.3在合同履行過程中，有權(quán)對甲乙雙方的行為進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。2.3利益第三方在合同履行過程中應(yīng)維護(hù)自身的合法權(quán)益，包括但不限于：1.3.1享有合同約定的利益分配；1.3.2在合同履行過程中，享有必要的知情權(quán)和參與權(quán)。3.第三方介入的具體條款3.1第三方介入的同意甲乙雙方同意第三方介入合同關(guān)系，需在合同中明確第三方的身份、職責(zé)和權(quán)利義務(wù)。3.2第三方介入的程序1.3.1雙方書面同意第三方介入；1.3.2第三方簽署介入?yún)f(xié)議；1.3.3雙方與第三方簽署補(bǔ)充協(xié)議，明確各自的權(quán)利義務(wù)。4.第三方責(zé)任限額4.1責(zé)任限額的確定第三方責(zé)任限額應(yīng)根據(jù)其介入事項(xiàng)的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)和合同約定確定。4.2責(zé)任限額的約定1.4.1第三方責(zé)任限額的具體金額；1.4.2超過責(zé)任限