DB5101T 34-2018 老年護理常見風險防控指南　

ICS01.040.01C04DB5101成都市質量技術監(jiān)督局發(fā)布IDB5101/T34—2018前言 12規(guī)范性引用文件 13術語和定義 14常見風險 35基本要求 36防控要求 3附錄A（資料性附錄）跌倒評估 10附錄B（資料性附錄）壓瘡評估 12附錄C（資料性附錄）營養(yǎng)評估 14附錄D（資料性附錄）吞咽功能評估 16附錄E（規(guī)范性附錄）痰液粘稠度評估 17參考文獻 DB5101/T34—2018本標準按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標準由成都市民政局提出。本標準起草單位：成都市民政局、成都信息工程大學、成都市同行社會工作服務中心。本標準主要起草人：代曦、陳胡蘭、肖云忠、余世容、龔雪萍。1DB5101/T34—2018老年護理常見風險防控指南本標準規(guī)定了老年護理常見風險要求的術語和定義、常見風險、基本要求、防控指南。本標準適用于成都市行政區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務組織、提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的醫(yī)療機構中的老年護理常見風險的防控指南。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T13800手動輪椅車GB/T29353養(yǎng)老機構基本規(guī)范GB50763無障礙設計規(guī)范YY0003病床YY0571醫(yī)用電氣設備第2部分：醫(yī)院電動床安全專用要求3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年護理即診斷和處理老人現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應。比如老人心理健康、各種疾病的護理。3.2老年人年滿60周歲的自然人。3.3養(yǎng)老服務組織依法登記、為老年人提供生活照料、康復護理、精神慰藉、休閑娛樂及基本醫(yī)療護理、健康管理、意外救護、養(yǎng)生保健、安寧照護等服務的組織，包括養(yǎng)老機構和社區(qū)-居家養(yǎng)老服務機構。3.42DB5101/T34—2018養(yǎng)老機構為老年人提供集中居住、生活照料、膳食、康復、護理、醫(yī)療保健等綜合服務的養(yǎng)老服務組織。[選自GB/T29353-2012《養(yǎng)老機構基本規(guī)范》]3.5醫(yī)療機構依照法定程序設立、從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機構。3.6跌倒一種突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，跌倒包括以下兩類1）從一個平面至另一個平面的跌落2）同一平面的跌倒。不包括由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒。3.7墜床從床上墜落在地上的現(xiàn)象。3.8壓瘡身體局部組織長期受壓，使相應區(qū)域血液循環(huán)障礙，影響組織細胞的供血和供氧，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良，致使皮膚失去正常功能，而引起的破損和壞死。3.9誤吸來自胃、食管、口腔或鼻的物質從咽進入氣管的過程，或指沿食管進入胃中的食物（或其他根本不應食用的東西）不慎吸入了氣管。3.10窒息人體的呼吸過程由于某種原因受阻或異常，所產(chǎn)生的全身各器官組織缺氧、二氧化碳潴留而引起的組織細胞代謝障礙、功能紊亂和形態(tài)結構損傷的病理狀態(tài)。3DB5101/T34—20183.11管路滑脫管路在原有的位置上發(fā)生了改變，滑落、脫出或銜接處松動、斷開的現(xiàn)象。3.12燙傷由高溫液體（沸湯、沸水、熱油）、高溫固體（燒熱的金屬等）或高溫蒸汽或刺激性化學藥品等所致皮膚或肌肉損傷。4常見風險常見風險因素主要包括跌倒、墜床、壓瘡、誤吸、燙傷、窒息、管路滑脫、走失、呃逆、誤服藥物。5基本要求5.1應建立風險防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容：a)風險評估；b)風險標識；c)風險告知；d)健康宣教；e)風險上報。5.2應識別老年人發(fā)生跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、誤吸、窒息、管路滑脫的風險因素，并告知老年人或家屬可能發(fā)生的風險、不良后果。5.3應指導老年人選擇適宜的運動，進行平衡、步態(tài)、肌力和關節(jié)靈活性的訓練。5.4有肢體活動不便、感知覺障礙的老年人，應有專人照顧起居。5.5使用輪椅、平車轉運老年人時，應使用固定帶或護欄。5.6對于風險評估為高度危險的老年人，應建立動態(tài)的評估觀察記錄，按照附錄加強防控措施。5.7對護理人員的風險防控知識培訓及考核每年不應少于1次。5.8供老年人使用的設施應符合GB50763的要求，設備應符合YY0003、YY0571、GB/T13800的要求，宜配備老年人安全防護輔助用具，應定期檢查、維修并記錄。5.9對已發(fā)生的風險事件應有原因分析、改進措施及效果評價。6防控要求6.1跌倒6.1.1風險評估4DB5101/T34—2018跌倒風險評估應按照表1的規(guī)定執(zhí)行，確認跌倒風險因素后，宜使用附錄A進行評估，并判斷風險程度。表1跌倒風險因素至少患有以下一種疾病，心腦血管病、帕金對跌倒認知不足或無認知，手杖、助步器、輪椅使用不當，6.1.2防控措施6.1.2.1一般防控措施如下：——護理人員告知老年人及照顧者跌倒的危險因素、不良后果、服藥依從性及預防要求；——老年人醒后應臥床一分鐘再坐起、坐起一分鐘再站立、站立一分鐘再行走；——護理人員幫助老年人選擇適宜的運動項目，進行平衡、步態(tài)、肌力和關節(jié)靈活性的鍛煉；——老年人發(fā)生跌倒護理人員應能及時給予處理。6.1.2.2藥物應用如下：——護理人員根據(jù)疾病情況應用降壓藥應觀察血壓變化；——老年人使用降糖藥，護理人員應觀察有無低血糖反應；——老年人使用鎮(zhèn)靜、安眠藥應在床上服用。6.1.2.3環(huán)境要求如下：——地面應保持平整、干燥；——浴室內(nèi)應鋪防滑墊；——擦拭地面時應設置警示牌；——護理人員應在老年人睡前開啟夜間照明設備。6.1.2.4護理操作（設施設備物品使用）要求如下：——老年人著裝宜舒適、合體；——老年人沐浴時水溫不宜過高、時間不宜過長；——護理人員應指導老年人正確使用助步器、拐杖等輔助器具；——移動老人時，護理人員采用正確搬運方法；——使用輪椅轉運老人，護理人員應使用固定帶和制動裝置；使用平車，應使用護欄和制動裝置。6.2墜床6.2.1風險評估5DB5101/T34—2018墜床風險評估應按照表2的規(guī)定執(zhí)行。表2墜床風險因素視力障礙、眩暈、部分肢體活動功能障礙；無自己6.2.2防控措施6.2.2.1護理人員告知老年人及照顧者墜床的危險因素、不良后果、服藥依從性及預防措施。6.2.2.2病床應符合YY0003的要求，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院的電動床安全應符合YY0571的要求，手動輪椅、車符合GB/T13800的要求。6.2.2.3護理人員應將呼叫器及常用物品放在老年人隨手易取處。6.2.2.4老年人發(fā)生墜床，護理人員應能及時給予處理。6.2.2.5老年人應遵醫(yī)囑服藥，護理人員應觀察藥物的不良反應。6.2.2.6出現(xiàn)精神癥狀或癲癇發(fā)作的老年人，應有人陪護或經(jīng)家屬同意給予保護性約束。6.2.2.7轉運中使用平車，護理人員應使用護欄和制動裝置。移動老人時，采用正確搬運方法。6.3壓瘡6.3.1風險評估壓瘡風險評估應按照表3的規(guī)定執(zhí)行，確認壓瘡風險因素后，宜使用附錄B和附錄C進行評估，并判斷風險程度。表3壓瘡風險因素對言語指令有反應但不能表達不適，或除了呻吟、煩可偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨立、經(jīng)?；虼蠓雀?DB5101/T34—2018表3（續(xù)）移動時需要中等到大量的輔助；不能抬起身體避免在床單上滑動；坐椅上向下滑，需要人幫助才能復位；痙攣、躁動6.3.2防控措施6.3.2.1一般要求如下：——護理人員告知老年人或照顧者壓瘡的危險因素、不良后果及預防措施；——保持床單位平整、清潔、干燥、無碎屑；——改善老年人全身營養(yǎng)狀況，宜每周測量體重一次；可計算體重指數(shù)；——老年人發(fā)生壓瘡，護理人員應能及時給予處理。6.3.2.2護理要求如下：——護理人員應給老年人每2小時變換體位一次，必要時增加翻身頻次，可使用氣墊床或骨隆突處使用防護墊及預防壓瘡貼膜；——變換體位時，護理人員應采用提單式方法床上移動或搬運，避免拖、拉、拽、推等動作；——護理人員應觀察老年人受壓皮膚情況，不應按摩局部壓紅皮膚，協(xié)助進行肢體肌肉按摩和關節(jié)被動運動；——老年人會陰及肛門周皮膚應保持清潔干燥；護理人員應及時更換潮濕被服；——使用面罩、夾板、石膏等治療的老年人，護理人員要對局部皮膚觀察與防護；使用便盆時禁止拖拉拽。6.4誤吸6.4.1風險評估誤吸風險評估應按照表4的規(guī)定執(zhí)行，確認誤吸風險因素后，宜使用附錄D進行評估，并判斷吞咽功能異常程度。表4誤吸風險因素吞咽功能異常（能一次飲下30ml水，但有嗆咳或分兩次以上飲下，屢屢嗆咳，難以全部），7DB5101/T34—2018表4（續(xù)）至少包括患有腦血管病、癡呆、帕金森氏病、COPD（慢性阻塞性肺?。┑?.4.2防控措施6.4.2.1一般要求如下：——護理人員告知老年人及照顧者誤吸的危險因素、不良后果及預防措施；——老年人飲食要以松軟的食物為主，不要過硬或過稀；——老年人發(fā)生誤吸，護理人員應能立即給予處理。6.4.2.2進餐護理要求如下：——老年人進餐時取坐位或半臥位，頸胸腰部骨折或手術者，可采用側臥位；——老年人進餐中保持安靜，不講話，進餐速度不宜過快。出現(xiàn)嗆咳應立即停止；——老年人進餐后需保持坐位或半臥位30分鐘以上；——有一側舌肌癱瘓、失語能夠吞咽者，需協(xié)助進餐；——嚴重吞咽功能障礙、不能經(jīng)口進食及意識障礙者，護理人員遵醫(yī)囑給予管飼喂養(yǎng)。6.4.2.3管飼護理要求如下：——管飼喂養(yǎng)給予前，護理人員要給老年人翻身、吸痰，床頭抬高≥30。，喂養(yǎng)后30min內(nèi)不宜吸痰、翻身、降低床頭；——喂養(yǎng)前，護理人員確定胃管位置并觀察胃潴留量、顏色、性質；——喂養(yǎng)時，護理人員應做到飲食入量從少到多、速度由慢到快，頓服前后給予溫水沖管；——老年人胃潴留量≥200ml，護理人員應及時上報。6.5窒息6.5.1風險評估窒息風險評估應按照表5的規(guī)定執(zhí)行。表5窒息風險因素8DB5101/T34—2018表5（續(xù)）食物、藥物、嘔吐物、痰液吸入氣管堵塞氣6.5.2防控措施6.5.2.1護理人員告知老年人及照顧者窒息危險因素、不委后果、窒息的癥狀及預防措施。6.5.2.2進餐護理按照5.4.2.2的規(guī)定執(zhí)行；管飼護理按照5.4.2.3的規(guī)定執(zhí)行。6.5.2.3老年人發(fā)生窒息，護理人員應給予急救。6.5.2.4痰液粘稠、咳痰困難者，護理人員應及時吸痰，定時予以翻身、叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，促進排痰。老年人服用藥物或靜脈用藥時，護理人員應觀察藥物反應，有無喉頭水腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時上報并給予處理。6.6管路滑脫6.6.1常見風險因素應根據(jù)表6的內(nèi)容判斷管路滑脫的常見風險因素。表6管路滑脫的常見風險因素），6.6.2防控措施6.6.2.1應觀察管路位置，固定牢固，標識明確，定時進行評估。6.6.2.2發(fā)現(xiàn)管路扭曲、移位、堵塞、打折、受壓時，應及時給予妥善固定。6.6.2.3應觀察引流管的通暢性及引流液的顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常應及時給予處理。6.6.2.4應檢查置管長度、管路銜接處有無松動及液體外滲。6.6.2.5老年人翻身、排便、轉運時應妥善固定管路，防止牽拉。6.6.2.6老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時，應有專人陪護，并經(jīng)告知老年人或家屬后給予保護性約束。6.6.2.7對使用機械通氣的老年人，氣囊壓力應保持在25cmH2O～30cmH2O,出現(xiàn)躁動時應遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。6.7燙傷9DB5101/T34—20186.8常見風險因素應根據(jù)表7的內(nèi)容判斷燙傷的常見風險因素。表7燙傷的常見風險因素6.8.1防控措施6.8.1.1使用熱水袋，不應直接接觸皮膚，水溫應低于50℃。6.8.1.2使用各種熱物理治療儀器時，應按照說明書要求，保持安全有效距離。老年人出現(xiàn)譫妄、煩躁不安、不合作時，應有專人陪護下進行治療。6.8.1.3藥物熱療時，應觀察皮膚顏色并詢問其感覺。6.8.1.4暖水瓶放置位置合理，并有固定裝置。6.8.1.5管飼喂養(yǎng)前，流食溫度控制在38℃~40℃,應執(zhí)行護理操作技術規(guī)范。進行灌腸時，應按照護理操作技術規(guī)范測量灌腸液溫度。DB5101/T34—2018（資料性附錄） 跌倒評估A.1跌倒風險評估量表跌倒風險評估可按表A.1執(zhí)行。表A.1Morse跌倒風險評估量表A.2跌倒風險程度評價量表跌倒風險程度評價可按表A.2，表A.3執(zhí)行。表A.2Morse跌倒風險程度評價量表DB5101/T34—2018表A.3老年人跌倒風險評估表步態(tài)異常/假肢3）；）；（＞DB5101/T34—2018（資料性附錄） 壓瘡評估B.1壓瘡評估量表壓瘡風險評估可按表B.1執(zhí)行。表B.1壓瘡評估量表由于知覺減退或使用鎮(zhèn)靜劑而對疼痛刺激無反應；或大部分體表對疼痛感覺能力受損煩躁外不能表達不適；或覺障礙而限制了感覺疼痛對言語指令有反應，但不是總能表達不適；需感覺障礙，感覺疼痛或對言語指令反應良好，無感覺障礙，感覺或表達疼痛不皮膚持續(xù)暴露在汗液或尿液等引起的潮濕狀態(tài)中；每次翻身或移動時都能發(fā)現(xiàn)潮濕皮膚經(jīng)常但不是始終潮皮膚偶爾潮濕，每天需皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床不能行走或行走嚴重受白天可短距離行走，伴或不伴輔助，大部分時間需臥床或坐輪椅活動每天至少可在室外行走2次，在室內(nèi)2沒有輔助身體或肢體不能夠改變位置可偶爾輕微改變身體或肢可獨立、經(jīng)常、輕微改沒有輔助可以經(jīng)常進行大的身體或肢從未吃過完整的一餐；物；每天吃兩餐，且缺少蛋白質（肉或奶制品）攝入；缺少液體攝禁食或進食全流或靜脈輸液5天以上于需要量的流食或管飼每餐能吃完大多數(shù)食物；每日吃四餐含肉或奶制品的食物；偶爾會拒吃一餐，但通常會進食；行管飼或胃腸外營養(yǎng)，能夠提供大部分的營養(yǎng)需要吃完每餐食物；從不拒吃任一餐；通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶爾在兩DB5101/T34—2018表B.2（續(xù)）B.2壓瘡風險程度評分量表壓瘡風險程度評價可按表B.2執(zhí)行。表B.2Braden壓瘡風險程度評分量表DB5101/T34—2018（資料性附錄） 營養(yǎng)評估C.1營養(yǎng)評估量表營養(yǎng)狀況評估可按表C.1執(zhí)行。表C.1微型營養(yǎng)評價量表（MNA-SF）過去三個月內(nèi)沒有因為食欲過去三個月內(nèi)體重下降情況有）如不能取得身體質量指數(shù)（BMI請以問題F2代替F1。如已完成問題F1，請不要回答問題F2.C.2營養(yǎng)評價量表營養(yǎng)狀況評價可按表C.2執(zhí)行。DB5101/T34—2018表C.2微型營養(yǎng)狀況評價量表（MNA-SF）DB5101/T34—2018（資料性附錄）吞咽功能評估D.1吞咽功能評估吞咽功能評估可按表D.1執(zhí)行。表D.1吞咽功能評估DB5101/T34—2018（規(guī)范性附錄）痰液粘稠度評估E.1痰液粘稠度評定量表痰液粘稠度評估可按表E.1執(zhí)行。表E.1痰液粘稠度評定量表痰