查詢個(gè)人病歷的委托書模板3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME查詢個(gè)人病歷的委托書模板合同目錄第一章合同雙方基本信息第一條款：委托方信息第二條款：受托方信息第二章合同目的第一條款：查詢個(gè)人病歷的目的第二條款：查詢個(gè)人病歷的范圍第三章病歷查詢內(nèi)容第一條款：病歷查詢的具體內(nèi)容第二條款：病歷查詢的詳細(xì)要求第四章病歷查詢方式第一條款：病歷查詢的具體方式第二條款：病歷查詢的期限第五章病歷查詢費(fèi)用第一條款：病歷查詢費(fèi)用的計(jì)算方式第二條款：病歷查詢費(fèi)用的支付方式第六章病歷查詢結(jié)果第一條款：病歷查詢結(jié)果的提供方式第二條款：病歷查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性第七章違約責(zé)任第一條款：委托方違約責(zé)任第二條款：受托方違約責(zé)任第八章爭(zhēng)議解決第一條款：爭(zhēng)議解決方式第二條款：爭(zhēng)議解決的具體程序第九章合同解除第一條款：合同解除的條件第二條款：合同解除的程序第十章合同生效第一條款：合同生效的條件第二條款：合同生效的時(shí)間第十一章合同變更第一條款：合同變更的條件第二條款：合同變更的程序第十二章合同終止第一條款：合同終止的條件第二條款：合同終止的程序第十三章合同附件第一條款：合同附件的名稱第二條款：合同附件的內(nèi)容第十四章其他第一條款：合同份數(shù)第二條款：合同解釋權(quán)合同編號(hào)_________第一章合同雙方基本信息第一條款：委托方信息1.1委托方名稱：1.2委托方地址：1.3委托方聯(lián)系人：1.4聯(lián)系電話：1.5電子郵箱：第二條款：受托方信息2.1受托方名稱：2.2受托方地址：2.3受托方聯(lián)系人：2.4聯(lián)系電話：2.5電子郵箱：第二章合同目的第一條款：查詢個(gè)人病歷的目的2.1明確委托方查詢個(gè)人病歷的具體目的。2.2確保受托方理解并承諾滿足委托方的查詢需求。第二條款：查詢個(gè)人病歷的范圍2.1明確病歷查詢所涉及的個(gè)人信息范圍。2.2確保受托方在查詢過(guò)程中遵守相關(guān)法律法規(guī)。第三章病歷查詢內(nèi)容第一條款：病歷查詢的具體內(nèi)容3.1列出需要查詢的病歷內(nèi)容，如診斷結(jié)果、治療方案等。3.2確保病歷查詢內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤。第二條款：病歷查詢的詳細(xì)要求3.1明確病歷查詢的詳細(xì)要求，如查詢時(shí)間、查詢次數(shù)等。3.2確保受托方按照要求進(jìn)行病歷查詢。第四章病歷查詢方式第一條款：病歷查詢的具體方式4.1明確病歷查詢的具體方式，如電話、網(wǎng)絡(luò)等。4.2確保病歷查詢方式便捷高效。第二條款：病歷查詢的期限4.1確定病歷查詢的完成期限。4.2確保受托方在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷查詢。第五章病歷查詢費(fèi)用第一條款：病歷查詢費(fèi)用的計(jì)算方式5.1明確病歷查詢費(fèi)用的計(jì)算方式，如按次收費(fèi)、按小時(shí)收費(fèi)等。5.2確保費(fèi)用計(jì)算公開透明。第二條款：病歷查詢費(fèi)用的支付方式5.1明確病歷查詢費(fèi)用的支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。5.2確保支付方式便捷安全。第六章病歷查詢結(jié)果第一條款：病歷查詢結(jié)果的提供方式6.1明確病歷查詢結(jié)果的提供方式，如紙質(zhì)文件、電子文件等。6.2確保病歷查詢結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤。第二條款：病歷查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性6.1確保病歷查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性。6.2明確受托方對(duì)查詢結(jié)果的負(fù)責(zé)范圍。第七章違約責(zé)任第一條款：委托方違約責(zé)任7.1列出委托方違約的情形及相應(yīng)的違約責(zé)任。7.2確保違約責(zé)任明確合理。第二條款：受托方違約責(zé)任7.1列出受托方違約的情形及相應(yīng)的違約責(zé)任。7.2確保違約責(zé)任明確合理。第八章爭(zhēng)議解決第一條款：爭(zhēng)議解決方式8.1雙方同意，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。第二條款：爭(zhēng)議解決的具體程序8.1爭(zhēng)議發(fā)生后，任何一方均有權(quán)書面通知對(duì)方，要求協(xié)商解決。8.2協(xié)商期限為自收到通知之日起30日內(nèi)。第九章合同解除第一條款：合同解除的條件9.1若一方違反合同約定，嚴(yán)重?fù)p害對(duì)方利益的，另一方有權(quán)解除合同。9.2雙方協(xié)商一致，可以解除合同。第二條款：合同解除的程序9.1一方提出解除合同，應(yīng)書面通知對(duì)方。9.2收到解除合同的通知后，對(duì)方應(yīng)在7日內(nèi)回復(fù)是否同意解除。第十章合同生效第一條款：合同生效的條件10.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2合同生效前，任何一方不得擅自變更或解除合同。第二條款：合同生效的時(shí)間10.1本合同自簽署之日起生效。第十一章合同變更第一條款：合同變更的條件11.1合同內(nèi)容如有變更，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。11.2變更協(xié)議與本合同具有同等法律效力。第二條款：合同變更的程序11.1雙方協(xié)商一致后，應(yīng)簽署書面變更協(xié)議。11.2變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。第十二章合同終止第一條款：合同終止的條件12.1合同履行完畢，自然終止。12.2合同一方違約，另一方有權(quán)解除合同，合同終止。第二條款：合同終止的程序12.1合同終止前，雙方應(yīng)履行各自義務(wù)。12.2合同終止后，雙方應(yīng)按照約定處理相關(guān)事宜。第十三章合同附件第一條款：合同附件的名稱個(gè)人病歷查詢申請(qǐng)表病歷查詢費(fèi)用清單第二條款：合同附件的內(nèi)容13.1附件內(nèi)容與本合同具有同等法律效力。第十四章其他第一條款：合同份數(shù)14.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。第二條款：合同解釋權(quán)14.1本合同的解釋權(quán)歸委托方所有。合同方簽字：委托方（蓋章）：受托方（蓋章）：委托方代表（簽字）：受托方代表（簽字）：日期：多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明附加條款一：甲方主導(dǎo)下的病歷查詢權(quán)限1.1甲方有權(quán)根據(jù)合同約定，指定受托方查詢特定個(gè)人的病歷信息。1.2甲方需確保提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，并已獲得被查詢?nèi)说臅嫱狻８郊訔l款二：甲方責(zé)任與義務(wù)2.1甲方應(yīng)承擔(dān)因提供虛假個(gè)人信息而導(dǎo)致的法律責(zé)任。2.2甲方應(yīng)在合同約定的期限內(nèi)支付病歷查詢費(fèi)用，并確保支付方式安全可靠。附加條款三：甲方保密義務(wù)3.1甲方對(duì)受托方提供的病歷信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)被查詢?nèi)送?，不得向任何第三方泄露?.2保密期限自合同簽訂之日起至病歷信息查詢完畢之日止。附加條款四：甲方監(jiān)督權(quán)4.1甲方有權(quán)對(duì)受托方的查詢工作進(jìn)行監(jiān)督，確保其按照合同約定履行義務(wù)。4.2甲方發(fā)現(xiàn)受托方存在違約行為時(shí)，有權(quán)要求其立即改正。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明附加條款一：乙方主導(dǎo)下的病歷查詢權(quán)限1.1乙方有權(quán)根據(jù)合同約定，指定受托方查詢特定個(gè)人的病歷信息。1.2乙方需確保提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，并已獲得被查詢?nèi)说臅嫱?。附加條款二：乙方責(zé)任與義務(wù)2.1乙方應(yīng)承擔(dān)因提供虛假個(gè)人信息而導(dǎo)致的法律責(zé)任。2.2乙方應(yīng)在合同約定的期限內(nèi)支付病歷查詢費(fèi)用，并確保支付方式安全可靠。附加條款三：乙方保密義務(wù)3.1乙方對(duì)受托方提供的病歷信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)被查詢?nèi)送猓坏孟蛉魏蔚谌叫孤丁?.2保密期限自合同簽訂之日起至病歷信息查詢完畢之日止。附加條款四：乙方監(jiān)督權(quán)4.1乙方有權(quán)對(duì)受托方的查詢工作進(jìn)行監(jiān)督，確保其按照合同約定履行義務(wù)。4.2乙方發(fā)現(xiàn)受托方存在違約行為時(shí)，有權(quán)要求其立即改正。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明附加條款一：第三方中介的職責(zé)1.1第三方中介負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方、乙方及受托方之間的關(guān)系，確保合同順利履行。1.2第三方中介應(yīng)具備相關(guān)資質(zhì)，確保其服務(wù)符合法律法規(guī)要求。附加條款二：第三方中介的費(fèi)用2.1第三方中介的服務(wù)費(fèi)用由合同雙方協(xié)商確定，并在合同中明確。2.2第三方中介的服務(wù)費(fèi)用應(yīng)在合同簽訂后支付。附加條款三：第三方中介的保密義務(wù)3.1第三方中介對(duì)合同內(nèi)容及相關(guān)信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)合同雙方同意，不得向任何第三方泄露。3.2保密期限自合同簽訂之日起至合同終止之日止。附加條款四：第三方中介的違約責(zé)任4.1第三方中介未能履行合同約定的職責(zé)，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.2第三方中介的違約責(zé)任包括但不限于賠償損失、退還已收取的服務(wù)費(fèi)用等。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.個(gè)人病歷查詢申請(qǐng)表2.病歷查詢費(fèi)用清單3.第三方中介服務(wù)協(xié)議（如有）4.個(gè)人信息同意書（被查詢?nèi)撕灻?.保密協(xié)議（委托方與受托方）6.違約責(zé)任確認(rèn)書二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違約：未按約定支付病歷查詢費(fèi)用。提供虛假個(gè)人信息導(dǎo)致受托方查詢失敗。未在約定時(shí)間內(nèi)提出查詢要求。2.乙方違約：未按約定完成病歷查詢?nèi)蝿?wù)。未按約定時(shí)間提供查詢結(jié)果。提供虛假病歷查詢結(jié)果。3.受托方違約：未按合同約定提供病歷查詢服務(wù)。提供的病歷查詢結(jié)果與實(shí)際不符。未遵守保密義務(wù)，泄露被查詢?nèi)诵畔ⅰ?.第三方中介違約：未履行合同約定的職責(zé)。提供的服務(wù)不符合法律法規(guī)要求。三、法律名詞及解釋：1.保密義務(wù)：指合同雙方對(duì)特定信息負(fù)有保守秘密的義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意不得向任何第三方泄露。2.違約責(zé)任：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.合同解除：指合同雙方協(xié)商一致或因一方違約而終止合同的法律行為。4.爭(zhēng)議解決：指合同雙方在合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決爭(zhēng)議。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：受托方未按時(shí)完成病歷查詢?nèi)蝿?wù)。解決辦法：要求受托方提供合理的解釋，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整查詢期限或采取其他補(bǔ)救措施。2.問(wèn)題：查詢結(jié)果與實(shí)際不符。解決辦法：要求受托方重新查詢并提供準(zhǔn)確結(jié)果，或與第三方中介協(xié)商解決。3.問(wèn)題：第三方中介未履行職責(zé)。解決辦法：與第三方中介協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可向相關(guān)監(jiān)管部門投訴。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.個(gè)人病歷查詢：委托方為個(gè)人，查詢特定個(gè)人的病歷信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部查詢：委托方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查詢內(nèi)部員工的病歷信息。3.法律訴訟查詢：委托方為律師或法院，查詢當(dāng)事人的病歷信息作為證據(jù)。4.醫(yī)療保險(xiǎn)理賠查詢：委托方為保險(xiǎn)公司，查詢被保險(xiǎn)人的病歷信息以確定理賠事宜。查詢個(gè)人病歷的委托書模板1合同目錄第一章合同概述第一條款合同定義第二條款合同目的第三條款合同生效第四條款合同期限第二章委托方信息第一條款委托方名稱第二條款委托方地址第三條款委托方聯(lián)系方式第四條款委托方法定代表人第三章受托方信息第一條款受托方名稱第二條款受托方地址第三條款受托方聯(lián)系方式第四條款受托方法定代表人第四章病歷查詢事項(xiàng)第一條款病歷查詢范圍第二條款病歷查詢內(nèi)容第三條款病歷查詢期限第四條款病歷查詢費(fèi)用第五章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)具體描述第二條款委托事項(xiàng)完成標(biāo)準(zhǔn)第三條款委托事項(xiàng)完成期限第四條款委托事項(xiàng)完成驗(yàn)收第六章保密條款第一條款保密范圍第二條款保密期限第三條款違約責(zé)任第七章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決費(fèi)用第四條款爭(zhēng)議解決時(shí)限第八章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任第三條款違約賠償?shù)诰耪潞贤獬谝粭l款合同解除條件第二條款合同解除程序第三條款合同解除通知第十章合同終止第一條款合同終止條件第二條款合同終止程序第三條款合同終止通知第十一章通知與送達(dá)第一條款通知方式第二條款送達(dá)地址第三條款送達(dá)方式第四條款送達(dá)效力第十二章不可抗力第一條款不可抗力定義第二條款不可抗力情形第三條款不可抗力處理第十三章合同附件第一條款附件名稱第二條款附件內(nèi)容第三條款附件效力第十四章合同解除與終止第一條款合同解除與終止條件第二條款合同解除與終止程序第三條款合同解除與終止通知合同編號(hào)_________第一章合同概述第一條款合同定義第二條款合同目的第三條款合同生效第四條款合同期限第二章委托方信息第一條款委托方名稱第二條款委托方地址第三條款委托方聯(lián)系方式第四條款委托方法定代表人第三章受托方信息第一條款受托方名稱第二條款受托方地址第三條款受托方聯(lián)系方式第四條款受托方法定代表人第四章病歷查詢事項(xiàng)第一條款病歷查詢范圍第二條款病歷查詢內(nèi)容第三條款病歷查詢期限第四條款病歷查詢費(fèi)用第五章委托事項(xiàng)第一條款委托事項(xiàng)具體描述第二條款委托事項(xiàng)完成標(biāo)準(zhǔn)第三條款委托事項(xiàng)完成期限第四條款委托事項(xiàng)完成驗(yàn)收第六章保密條款第一條款保密范圍第二條款保密期限第三條款違約責(zé)任第七章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決費(fèi)用第四條款爭(zhēng)議解決時(shí)限第八章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任第三條款違約賠償?shù)诰耪潞贤獬谝粭l款合同解除條件第二條款合同解除程序第三條款合同解除通知第十章合同終止第一條款合同終止條件第二條款合同終止程序第三條款合同終止通知第十一章通知與送達(dá)第一條款通知方式第二條款送達(dá)地址第三條款送達(dá)方式第四條款送達(dá)效力第十二章不可抗力第一條款不可抗力定義第二條款不可抗力情形第三條款不可抗力處理第十三章合同附件第一條款附件名稱第二條款附件內(nèi)容第三條款附件效力第十四章合同解除與終止第一條款合同解除與終止條件第二條款合同解除與終止程序第三條款合同解除與終止通知合同簽署：委托方（簽字）：日期：受托方（簽字）：日期：多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：甲方主導(dǎo)權(quán)說(shuō)明：本合同中，甲方擁有對(duì)病歷查詢事項(xiàng)的最終決定權(quán)，包括但不限于查詢范圍、查詢內(nèi)容、查詢期限等。2.第二條款：費(fèi)用支付說(shuō)明：甲方負(fù)責(zé)支付受托方因查詢病歷而產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于查詢費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)等。3.第三條款：查詢結(jié)果保密說(shuō)明：受托方在查詢過(guò)程中獲取的甲方病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：查詢結(jié)果審核說(shuō)明：甲方有權(quán)對(duì)受托方提供的查詢結(jié)果進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)查詢結(jié)果有誤，受托方應(yīng)立即進(jìn)行修正，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。5.第五條款：查詢結(jié)果使用說(shuō)明：甲方有權(quán)根據(jù)查詢結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的決策，但受托方不對(duì)甲方的決策結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：乙方主導(dǎo)權(quán)說(shuō)明：本合同中，乙方擁有對(duì)病歷查詢事項(xiàng)的最終決定權(quán)，包括但不限于查詢范圍、查詢內(nèi)容、查詢期限等。2.第二條款：費(fèi)用支付說(shuō)明：乙方負(fù)責(zé)支付受托方因查詢病歷而產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于查詢費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)等。3.第三條款：查詢結(jié)果保密說(shuō)明：受托方在查詢過(guò)程中獲取的乙方病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：查詢結(jié)果審核說(shuō)明：乙方有權(quán)對(duì)受托方提供的查詢結(jié)果進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)查詢結(jié)果有誤，受托方應(yīng)立即進(jìn)行修正，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。5.第五條款：查詢結(jié)果使用說(shuō)明：乙方有權(quán)根據(jù)查詢結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的決策，但受托方不對(duì)乙方的決策結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：中介機(jī)構(gòu)職責(zé)說(shuō)明：第三方中介機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)甲方、乙方與受托方之間的溝通，確保合同條款的執(zhí)行。2.第二條款：中介機(jī)構(gòu)費(fèi)用說(shuō)明：第三方中介機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用由甲方、乙方按比例分擔(dān)。3.第三條款：中介機(jī)構(gòu)保密說(shuō)明：第三方中介機(jī)構(gòu)在執(zhí)行職責(zé)過(guò)程中獲取的甲方、乙方病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方、乙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：中介機(jī)構(gòu)責(zé)任說(shuō)明：第三方中介機(jī)構(gòu)對(duì)合同執(zhí)行過(guò)程中的協(xié)調(diào)工作負(fù)責(zé)，如因中介機(jī)構(gòu)原因?qū)е潞贤瑹o(wú)法履行，中介機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。5.第五條款：爭(zhēng)議解決說(shuō)明：如甲方、乙方與受托方之間發(fā)生爭(zhēng)議，第三方中介機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助雙方協(xié)商解決，如協(xié)商不成，可提交仲裁或訴訟解決。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.甲方身份證明文件2.乙方身份證明文件3.第三方中介機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明4.病歷查詢申請(qǐng)表5.病歷查詢費(fèi)用明細(xì)6.查詢結(jié)果報(bào)告7.爭(zhēng)議解決協(xié)議8.不可抗力證明文件9.合同履行過(guò)程中的其他相關(guān)文件二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：未按時(shí)支付查詢費(fèi)用認(rèn)定：如一方未在約定的期限內(nèi)支付查詢費(fèi)用，視為違約行為。2.違約行為：未按時(shí)提供查詢結(jié)果認(rèn)定：如受托方未在約定的期限內(nèi)提供查詢結(jié)果，視為違約行為。3.違約行為：泄露病歷信息認(rèn)定：任何一方未經(jīng)對(duì)方同意，泄露病歷信息，視為違約行為。4.違約行為：未履行保密義務(wù)認(rèn)定：任何一方未按照合同約定履行保密義務(wù)，視為違約行為。5.違約行為：未履行爭(zhēng)議解決義務(wù)認(rèn)定：任何一方未按照合同約定的爭(zhēng)議解決方式處理爭(zhēng)議，視為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。2.仲裁：指雙方在爭(zhēng)議發(fā)生后，根據(jù)仲裁協(xié)議提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行裁決的一種爭(zhēng)議解決方式。3.訴訟：指雙方在爭(zhēng)議發(fā)生后，依法向人民法院提起訴訟，由法院進(jìn)行審理并作出判決的一種爭(zhēng)議解決方式。4.保密協(xié)議：指雙方就保密事項(xiàng)達(dá)成的協(xié)議，約定保密內(nèi)容和保密期限。5.合同履行：指合同雙方按照合同約定，全面、適當(dāng)?shù)赝瓿筛髯粤x務(wù)的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：查詢結(jié)果不準(zhǔn)確解決辦法：受托方應(yīng)及時(shí)更正查詢結(jié)果，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.問(wèn)題：費(fèi)用支付爭(zhēng)議解決辦法：通過(guò)第三方中介機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)或提交爭(zhēng)議解決程序。3.問(wèn)題：保密信息泄露解決辦法：立即采取措施防止信息進(jìn)一步泄露，并追究責(zé)任。4.問(wèn)題：合同解除爭(zhēng)議解決辦法：按照合同約定的合同解除程序進(jìn)行。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.個(gè)人因醫(yī)療糾紛需要查詢相關(guān)病歷信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)間因合作需要查詢患者病歷信息。3.法律服務(wù)機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療案件時(shí)需要查詢病歷信息。4.保險(xiǎn)公司因理賠需要查詢患者病歷信息。查詢個(gè)人病歷的委托書模板2合同目錄第一章合同雙方基本信息第一條款雙方名稱第二條款雙方地址第三條款聯(lián)系方式第四條款合同簽訂日期第二章委托事項(xiàng)第一條款查詢目的第二條款查詢范圍第三條款查詢內(nèi)容第四條款查詢方式第三章委托人義務(wù)第一條款提供真實(shí)信息第二條款協(xié)助查詢第三條款遵守相關(guān)法律法規(guī)第四條款保護(hù)隱私第四章受托人義務(wù)第一條款保密義務(wù)第二條款查詢義務(wù)第三條款查詢結(jié)果真實(shí)性第四條款遵守相關(guān)法律法規(guī)第五章查詢費(fèi)用及支付方式第一條款查詢費(fèi)用第二條款支付方式第三條款付款時(shí)間第四條款逾期付款責(zé)任第六章查詢結(jié)果及交付第一條款查詢結(jié)果形式第二條款查詢結(jié)果交付方式第三條款查詢結(jié)果交付時(shí)間第四條款查詢結(jié)果異議處理第七章違約責(zé)任第一條款委托人違約責(zé)任第二條款受托人違約責(zé)任第三條款違約賠償?shù)谒臈l款違約爭(zhēng)議解決第八章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第四條款合同終止程序第九章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第四條款爭(zhēng)議解決費(fèi)用第十章合同生效與效力第一條款合同生效條件第二條款合同效力第三條款合同變更第四條款合同解除第十一章其他約定第一條款合同附件第二條款合同解釋第三條款合同份數(shù)第四條款合同附件效力第十二章合同簽署第一條款簽署日期第二條款簽署地點(diǎn)第三條款簽署人身份證明第四條款簽署人簽字第十三章合同附件第一條款附件一：委托事項(xiàng)明細(xì)第二條款附件二：查詢費(fèi)用明細(xì)第三條款附件三：查詢結(jié)果樣本第四條款附件四：爭(zhēng)議解決協(xié)議合同編號(hào)_________第一章合同雙方基本信息第一條款雙方名稱1.1委托人名稱：_________1.2受托人名稱：_________第二條款雙方地址2.1委托人地址：_________2.2受托人地址：_________第三條款聯(lián)系方式3.1委托人聯(lián)系方式：_________3.2受托人聯(lián)系方式：_________第四條款合同簽訂日期4.1合同簽訂日期：_________第二章委托事項(xiàng)第一條款查詢目的2.1查詢目的：_________第二條款查詢范圍2.2查詢范圍：_________第三條款查詢內(nèi)容2.3查詢內(nèi)容：_________第四條款查詢方式2.4查詢方式：_________第三章委托人義務(wù)第一條款提供真實(shí)信息3.1委托人應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息。第二條款協(xié)助查詢3.2委托人應(yīng)積極配合受托人進(jìn)行查詢工作。第三條款遵守相關(guān)法律法規(guī)3.3委托人在查詢過(guò)程中應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)。第四條款保護(hù)隱私3.4委托人承諾對(duì)查詢結(jié)果保密，不得泄露給任何第三方。第四章受托人義務(wù)第一條款保密義務(wù)4.1受托人應(yīng)對(duì)委托人提供的信息和查詢結(jié)果保密。第二條款查詢義務(wù)4.2受托人應(yīng)按照委托人的要求進(jìn)行查詢。第三條款查詢結(jié)果真實(shí)性4.3受托人保證查詢結(jié)果的真實(shí)性。第四條款遵守相關(guān)法律法規(guī)4.4受托人在查詢過(guò)程中應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)。第五章查詢費(fèi)用及支付方式第一條款查詢費(fèi)用5.1查詢費(fèi)用：_________第二條款支付方式5.2支付方式：_________第三條款付款時(shí)間5.3付款時(shí)間：_________第四條款逾期付款責(zé)任5.4若委托人逾期付款，應(yīng)向受托人支付_____%的逾期付款違約金。第六章查詢結(jié)果及交付第一條款查詢結(jié)果形式6.1查詢結(jié)果形式：_________第二條款查詢結(jié)果交付方式6.2查詢結(jié)果交付方式：_________第三條款查詢結(jié)果交付時(shí)間6.3查詢結(jié)果交付時(shí)間：_________第四條款查詢結(jié)果異議處理6.4若委托人對(duì)查詢結(jié)果有異議，應(yīng)在______日內(nèi)向受托人提出，受托人應(yīng)在______日內(nèi)給予答復(fù)。第七章違約責(zé)任第一條款委托人違約責(zé)任7.1若委托人違反合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第二條款受托人違約責(zé)任7.2若受托人違反合同約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第三條款違約賠償7.3違約方應(yīng)向守約方支付違約金，違約金金額為_____%。第四條款違約爭(zhēng)議解決7.4若發(fā)生違約爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八章合同解除與終止第一條款合同解除條件8.1合同雙方協(xié)商一致，可以解除合同。第二條款合同終止條件8.2委托人或受托人違約，另一方有權(quán)解除合同。第三條款合同解除程序8.3解除合同，應(yīng)提前______日通知對(duì)方。第四條款合同終止程序8.4合同終止后，雙方應(yīng)結(jié)清所有費(fèi)用和債務(wù)。第九章爭(zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式9.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)9.2協(xié)商不成的，可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第三條款爭(zhēng)議解決程序9.3爭(zhēng)議解決應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則。第四條款爭(zhēng)議解決費(fèi)用9.4爭(zhēng)議解決費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。第十章合同生效與效力第一條款合同生效條件10.1雙方簽署合同后，合同生效。第二條款合同效力10.2合同對(duì)雙方具有法律約束力。第三條款合同變更10.3合同變更需雙方書面同意，并簽訂書面變更協(xié)議。第四條款合同解除10.4合同解除按照第八章約定執(zhí)行。第十一章其他約定第一條款合同附件11.1合同附件作為合同不可分割的一部分。第二條款合同解釋11.2合同解釋應(yīng)遵循合同目的和條款的真實(shí)含義。第三條款合同份數(shù)11.3本合同一式______份，雙方各執(zhí)______份。第四條款合同附件效力11.4合同附件具有與合同同等的法律效力。第十二章合同簽署第一條款簽署日期12.1合同簽署日期：_________第二條款簽署地點(diǎn)12.2合同簽署地點(diǎn)：_________第三條款簽署人身份證明12.3簽署人身份證明：_________第四條款簽署人簽字12.4簽署人簽字：_________第十三章合同附件13.1附件一：委托事項(xiàng)明細(xì)13.2附件二：查詢費(fèi)用明細(xì)13.3附件三：查詢結(jié)果樣本13.4附件四：爭(zhēng)議解決協(xié)議第十四章合同份數(shù)及保管第一條款合同份數(shù)14.1本合同一式______份，雙方各執(zhí)______份。第二條款合同保管14.2雙方應(yīng)妥善保管合同原件。合同簽署：委托人簽字：受托人簽字：多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明1.甲方主導(dǎo)權(quán)條款1.1甲方在委托事項(xiàng)的決策過(guò)程中具有主導(dǎo)權(quán)。1.2甲方有權(quán)決定查詢范圍、查詢內(nèi)容、查詢方式等事項(xiàng)。1.3甲方有權(quán)指定受托人，并有權(quán)要求受托人提供相應(yīng)的資質(zhì)證明。2.甲方費(fèi)用承擔(dān)條款2.1甲方承擔(dān)查詢費(fèi)用、交通費(fèi)用、通訊費(fèi)用等所有費(fèi)用。2.2甲方應(yīng)在合同簽訂之日起______日內(nèi)支付全部費(fèi)用。2.3若受托人在查詢過(guò)程中產(chǎn)生額外費(fèi)用，甲方應(yīng)予以承擔(dān)。3.甲方查詢結(jié)果使用條款3.1甲方有權(quán)使用查詢結(jié)果，包括但不限于個(gè)人病歷信息、醫(yī)療記錄等。3.2甲方承諾在獲取查詢結(jié)果后，嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，不得泄露或?yàn)E用信息。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明1.乙方主導(dǎo)權(quán)條款1.1乙方在委托事項(xiàng)的決策過(guò)程中具有主導(dǎo)權(quán)。1.2乙方有權(quán)決定查詢范圍、查詢內(nèi)容、查詢方式等事項(xiàng)。1.3乙方有權(quán)指定受托人，并有權(quán)要求受托人提供相應(yīng)的資質(zhì)證明。2.乙方費(fèi)用承擔(dān)條款2.1乙方承擔(dān)查詢費(fèi)用、交通費(fèi)用、通訊費(fèi)用等所有費(fèi)用。2.2乙方應(yīng)在合同簽訂之日起______日內(nèi)支付全部費(fèi)用。2.3若受托人在查詢過(guò)程中產(chǎn)生額外費(fèi)用，乙方應(yīng)予以承擔(dān)。3.乙方查詢結(jié)果使用條款3.1乙方有權(quán)使用查詢結(jié)果，包括但不限于個(gè)人病歷信息、醫(yī)療記錄等。3.2乙方承諾在獲取查詢結(jié)果后，嚴(yán)格