第18章 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥課件

第18章解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥非甾體類抗炎藥,NSAIDs

抑制環(huán)氧酶（COX）→PG合成釋放↓

機(jī)制：18.1藥物的作用特點(diǎn)和機(jī)制

COX-1

：結(jié)構(gòu)型COX，COX-1存在于正常組織,在保護(hù)胃腸粘膜細(xì)胞、維持血小板及腎臟正常功能方面有著重要的生理性作用.能夠促進(jìn)胃粘液粘膜屏障形成、提高胃粘膜血流量、減少胃酸分泌。保持腎血流量，水電平衡COX-1維持血小板正常的聚集凝血功能。

COX-2

：誘導(dǎo)型COX，一般在正常組織較少表達(dá)，主要存在于炎癥組織，表達(dá)水平與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，主要表達(dá)在單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、滑膜成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等一些與炎癥有密切關(guān)系的細(xì)胞上。COX分類：細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸（AA）白三烯類（LTs）(LTB4,LTC4,LTD4,)PGG2,PGH2PGE2TXA2PGI2脂氧酶環(huán)氧酶血小板血管內(nèi)皮炎癥發(fā)熱疼痛收縮子宮收縮支氣管收縮血管COXPGF2

PLA2Pla.聚集、血管收縮抗Pla.聚集、血管擴(kuò)張NSAIDs(-)參與炎癥收縮支氣管白細(xì)胞趨化擴(kuò)張血管共同藥理作用:1解熱作用體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱散熱PG

中樞內(nèi)熱原病原體毒素其他體溫相對(duì)恒定發(fā)熱解熱鎮(zhèn)痛藥體溫恢復(fù)

發(fā)熱體溫降至正常對(duì)正常體溫?zé)o影響

特點(diǎn)：用藥注意：對(duì)癥不對(duì)因，可掩蓋病因診斷清楚，勿盲目用藥2鎮(zhèn)痛作用組織損傷炎癥5－HT,緩激肽,組胺,K+,H+,PG痛覺感受器痛覺釋放解熱鎮(zhèn)痛藥抑制COX局部PG↓痛覺增敏作用①②中等程度鎮(zhèn)痛對(duì)慢性鈍痛療效好對(duì)創(chuàng)傷性劇痛及內(nèi)臟絞痛無效無欣快感和成癮性特點(diǎn)：3抗炎作用抑制炎癥時(shí)PG的合成，緩解炎癥控制風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀劑量大，用藥時(shí)間長對(duì)癥不對(duì)因風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝踝、肩、肘腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個(gè)關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個(gè)關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅腫、灼熱、劇痛部分病人也有幾個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)病，不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2-4周消退不留后遺癥，但常反復(fù)發(fā)作。若風(fēng)濕活動(dòng)影響心臟則可發(fā)生心肌炎甚至遺留心臟瓣膜病變。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱分布。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎18.2常用藥物分類非選擇性COX抑制劑水楊酸類：阿司匹林苯胺類：對(duì)乙酰氨基酚吡唑酮類：保泰松其他有機(jī)酸類：吲哚美辛、布洛芬選擇性COX-2抑制劑美洛昔康、尼美舒利、塞來昔布、羅飛昔布18.3水楊酸類***阿司匹林（Aspirin

乙酰水楊酸）一體內(nèi)過程吸收：口服，大部在小腸吸收→水解為水楊酸鹽分布：血漿蛋白結(jié)合率高，分布廣能透過關(guān)節(jié)腔、血腦屏障、胎盤屏障肝代謝：肝藥酶，能力有限一級(jí)(t1/22-3h)

零級(jí)(t1/215-30h)中毒濃度監(jiān)測(cè)腎排泄：尿液pH，排出增加—用于解毒1g二藥理作用及應(yīng)用

1解熱鎮(zhèn)痛

感冒發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經(jīng)痛等

2抗炎抗風(fēng)濕

急性風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（首選）控制癥狀、輔助鑒別診斷

劑量大，療程長3抑制血小板聚集：小劑量(50-100mg)：抑制TXA2

生成→

抑制血小板聚集用于防治血栓：缺血性心臟病、心絞痛、心梗、腦血栓血管成形術(shù)、旁路移植術(shù)大劑量(0.3g)：抑制PGI2合成→不利三不良反應(yīng)1胃腸道反應(yīng)：最常見直接刺激胃粘膜高濃度刺激CTZ

惡心、嘔吐

大劑量：抑制PG合成→胃粘膜屏障受損

——潰瘍、胃出血潰瘍患者禁用飯后服藥，嚼碎，同服抗酸劑；腸溶片出血傾向/延長出血時(shí)間大劑量，抑制凝血酶原形成；VitK預(yù)防嚴(yán)重肝損傷、低凝血酶原血癥、VitK缺乏等禁用手術(shù)前一周應(yīng)停用

2凝血障礙

3過敏反應(yīng)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫阿司匹林哮喘：LT生成增加、抗組胺藥或皮質(zhì)激素治療4水楊酸反應(yīng)中毒表現(xiàn)：頭暈、耳鳴、視力障礙—驚厥、昏迷解毒：堿化尿液，NaHCO3，加速水楊酸排出5瑞氏綜合征：大劑量、病毒感染、肝衰竭、腦損害

蕁麻疹俗稱風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹團(tuán)、風(fēng)疙瘩、風(fēng)疹塊（與風(fēng)疹名稱相似，但卻非同一疾?。Ｊ且环N常見的皮膚病。由各種因素致使皮膚粘膜血管發(fā)生暫時(shí)性炎性充血與大量液體滲出。造成局部水腫性的損害。其迅速發(fā)生與消退、有劇癢?？捎邪l(fā)燒、腹痛、腹瀉或其他全身癥狀。四藥物相互作用蛋白：香豆素類（如：華法林），增強(qiáng)抗凝腎上腺皮質(zhì)激素，誘發(fā)潰瘍幾率增加腎小管分泌與呋塞米競爭，可引起排泄減少而蓄積中毒18.4苯胺類非那西汀、對(duì)乙酰氨基酚一、藥理作用及應(yīng)用中樞作用強(qiáng)、外周作用弱解熱鎮(zhèn)痛作用緩和、持久，強(qiáng)度似阿司匹林治療量基本無抗炎作用用于一般的解熱鎮(zhèn)痛無明顯胃腸刺激可用于不宜使用阿司匹林者:***對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）二體內(nèi)過程及不良反應(yīng)

口服易吸收

代謝：非那西丁→對(duì)乙酰胺基酚

對(duì)乙酰胺基酚與谷胱甘肽結(jié)合極少部分無毒代謝物大部分肝損害過量時(shí)對(duì)氨苯乙醚高鐵血紅蛋白血癥N-乙酰對(duì)位苯醌亞胺解毒堆積18.5吡唑酮類**保泰松（phenylbutazone）羥基保泰松一體內(nèi)過程口服吸收迅速完全血漿蛋白結(jié)合率高(98%)穿透滑液膜，關(guān)節(jié)中作用久（3周）肝藥酶誘導(dǎo)劑，有活性產(chǎn)物產(chǎn)物

注意：加速自身代謝、藥物相互作用二藥理作用及應(yīng)用抗炎抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，解熱鎮(zhèn)痛作用弱風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎可減少尿酸鹽在腎小管的重吸收，可用于治療痛風(fēng)三不良反應(yīng)不良反應(yīng)多、嚴(yán)重，短期使用胃腸道：惡心、嘔吐、潰瘍、出血水鈉潴留：促進(jìn)鈉水重吸收過敏肝、腎損傷甲狀腺腫大及黏液性水腫：抑制攝碘18.6吲哚衍生物**吲哚美辛（indomethacin消炎痛）

吸收：口服吸收迅速分布：血漿蛋白結(jié)合率高（90%）代謝：肝排泄：尿、膽汁、糞便一體內(nèi)過程

最強(qiáng)的COX抑制劑之一作用顯著不良反應(yīng)多且重僅用于其他藥物不能耐受或療效不佳者風(fēng)濕、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎對(duì)癌性及其他不易控制的發(fā)熱常有效一藥理作用與應(yīng)用1胃腸反應(yīng)：潰瘍、出血

2中樞神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率最高眩暈、精神失常等

3造血系統(tǒng)：再障、粒細(xì)胞減少等

4過敏反應(yīng)：皮疹、阿司匹林哮喘二不良反應(yīng)布洛芬（ibuprofen）一、體內(nèi)過程口服吸收快血漿蛋白結(jié)合率高（99%）緩慢進(jìn)入滑膜腔，并維持高濃度藥理作用和應(yīng)用效強(qiáng)，抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛治療風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎也可用于一般性解熱鎮(zhèn)痛

胃腸反應(yīng)較輕少見：過敏、血小板減少、頭暈、視力障礙三

不良反應(yīng)吡羅昔康

口服吸收完全，血漿蛋白結(jié)合率99%

抑制COX效力似吲哚美辛作用強(qiáng)，副作用少

t1/2長（36-45h），一天一次，劑量小，治療風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等劑量過大、長期服用：消化道出血、潰瘍18.7選擇性環(huán)氧酶-2抑制劑美洛昔康

選擇性COX-2抑制劑解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強(qiáng)，副作用少口服吸收良好，血漿蛋白結(jié)合率9