CCU患者應(yīng)用微量注射泵存在的問(wèn)題與護(hù)理對(duì)策

CCU患者應(yīng)用微量注射泵存在的問(wèn)題與護(hù)理對(duì)策目的探討CCU患者在使用微量注射泵（以下簡(jiǎn)稱微量泵）治療過(guò)程中存在的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策。方法回顧性總結(jié)260例CCU患者使用微量泵的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出解決方法。結(jié)果解決了微量泵使用過(guò)程中存在的問(wèn)題，使微量泵作用正常發(fā)揮，保證了危重患者的治療能及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行。結(jié)論微量泵對(duì)于搶救危重患者，保證安全準(zhǔn)確給藥，提高工作效率具有非常重要的意義。標(biāo)簽：微量注射泵；CCU；問(wèn)題對(duì)策微量注射泵是一種泵力儀器，可將少量的藥液精確、均勻、持續(xù)地泵入人體內(nèi)，操作便捷，定時(shí)定量。CCU病房經(jīng)常使用微量泵注射進(jìn)行治療，既減輕了護(hù)士工作量，又提高了工作效率?，F(xiàn)隨機(jī)抽取了我科CCU病房2011年8月～2014年8月260例應(yīng)用微量泵治療的危重癥患者，總結(jié)了在使用微量泵的過(guò)程中存在的一些不合理或容易讓人忽視的問(wèn)題，并提出護(hù)理對(duì)策。1資料與方法1.1一般資料我科CCU病房2011年8月～2014年8月隨機(jī)抽取260例使用微量泵治療的危重癥患者，病例中包括心肌梗死89例，心衰78例，急性冠脈綜合征71例，高血壓重癥12例，主動(dòng)脈瘤3例，其他7例。其中泵入的藥物有多巴胺+呋塞米、多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉、胺碘酮、嗎啡、美羅培南、胰島素等。1.2材料微量泵的型號(hào)有北京鑫禾豐醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的LP240型（四道）、LP220型（雙道）和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的（WZS）50F（雙道）微量泵。注射器根據(jù)需要一般選用20ml或50ml的規(guī)格，選用一次性延長(zhǎng)管連接。微量泵自帶蓄電池，連接交流電可自動(dòng)充電，一般均使用交流電工作形式，流量選擇為0.10～99.9ml/h。1.3方法①醫(yī)囑經(jīng)雙人核對(duì)后，CCU護(hù)士按要求配制藥物，選擇專用注射器抽吸藥液，連接延長(zhǎng)管排盡空氣，紙質(zhì)標(biāo)簽上注明病區(qū)、床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、泵速、時(shí)間并貼于注射器上，放入無(wú)菌盤內(nèi)，攜至患者床旁；②將微量泵安裝于穩(wěn)妥位置，注射器置于泵體軌道夾內(nèi)固定，注射器乳頭須向下、刻度須向上放置，以防微量氣泡進(jìn)入延長(zhǎng)管，且便于觀察剩余藥量；③接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，微量泵開(kāi)始自檢，按壓快進(jìn)鍵（FAST）再次排氣；④根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物的泵入速度（ml/h），連接靜脈通道，按注射泵的啟動(dòng)鍵（START），可見(jiàn)注射指示燈閃動(dòng)，微量泵進(jìn)入工作狀態(tài)；⑤若需改變注射速度先按停止鍵（STOP），設(shè)置新泵速后按START鍵，微量泵隨即按新設(shè)泵速泵入藥液；⑥注射結(jié)束，按STOP鍵，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，取下注射器及延長(zhǎng)管，用75%酒精紗布將微量泵擦拭干凈備用。2常見(jiàn)問(wèn)題2.1藥物外滲、靜脈炎或靜脈硬化微量泵注射用藥物濃度相對(duì)較高，CCU患者多使用血管活性藥物，增加了發(fā)生靜脈炎和靜脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)。在推注過(guò)程中如發(fā)生藥物外滲，微量泵沒(méi)有該項(xiàng)報(bào)警設(shè)置，導(dǎo)致藥液滲入到皮下組織中，不僅延誤治療，而且可發(fā)生局部組織缺血、缺氧、甚至壞死等嚴(yán)重后果。2.2靜脈回血與針頭堵塞微量泵推注過(guò)程中因各種原因出現(xiàn)回血至延長(zhǎng)管內(nèi)，血液黏附在延長(zhǎng)管內(nèi)壁上，使管徑縮小，影響微量泵的給藥速度，同時(shí)也增加了微小血栓進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的可能性。當(dāng)發(fā)生回血時(shí)若不考慮藥物的性質(zhì)和劑量，盲目采用快進(jìn)鍵或生理鹽水加速推注，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)藥量過(guò)多。另外，管道阻塞時(shí)儀器并非立即報(bào)警，護(hù)理人員需防止阻塞報(bào)警時(shí)差造成的不良后果。2.3使用高警訊藥物存在的問(wèn)題高警訊藥物是具有造成患者傷害的高風(fēng)險(xiǎn)藥物，如我科CCU常用的血管活性藥物、麻醉劑、胰島素等。高警訊藥物無(wú)醒目的標(biāo)識(shí)；未嚴(yán)格交接所泵藥物開(kāi)始的時(shí)間、濃度及速率等。2.4微量泵使用不當(dāng)應(yīng)選擇適宜的注射器，候藝威等[1]研究了微量泵分別與10ml和50ml注射器配合使用，檢測(cè)其實(shí)際流速，使用10ml注射器時(shí)，流量誤差嚴(yán)重超標(biāo)；使用50ml注射器時(shí)，誤差在允許范圍內(nèi)。連接延長(zhǎng)管的微量泵在停止及運(yùn)行狀態(tài)下垂直移動(dòng)泵體會(huì)發(fā)生短時(shí)間的注出速率改變。羅僑端等[2]對(duì)持續(xù)注射硝普鈉泵體進(jìn)行了垂直與平行移動(dòng)的對(duì)照性研究，進(jìn)一步證實(shí)垂直移動(dòng)后短時(shí)間藥量輸出增加，而平行移動(dòng)泵體后患者的心率、動(dòng)脈壓沒(méi)有改變，說(shuō)明平行移動(dòng)微量泵更有利于其輸出率的穩(wěn)定。另外，由于護(hù)士不熟悉速度設(shè)置鍵或更換藥物后未及時(shí)調(diào)整速度，或藥物配比濃度標(biāo)示不清、交接不清，或被他人無(wú)意中誤觸速度鍵而改變了輸注速度，或因患者躁動(dòng)拉扯連接管將微量泵扯脫等均可導(dǎo)致不良后果。2.5藥物配伍禁忌意識(shí)淡薄CCU工作中從同一條靜脈同時(shí)2～3個(gè)通道輸注的現(xiàn)象十分普遍，如果藥物配伍禁忌意識(shí)不強(qiáng)，特別是對(duì)一些新藥、特殊藥的配伍禁忌了解不夠，在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，會(huì)導(dǎo)致藥物療效降低，甚至產(chǎn)生毒副作用。2.6無(wú)菌操作不嚴(yán)格由于微量泵是小劑量、長(zhǎng)時(shí)間注射藥物，50ml藥物要持續(xù)使用幾小時(shí)至幾十小時(shí)不等，常常超過(guò)24h，藥物的無(wú)菌性難以保證；配置、更換藥液、連接三通及延長(zhǎng)管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格；病室不潔，空氣中的細(xì)菌污染微量泵注射器針?biāo)?；微量泵放置位置不?dāng)；使用后未進(jìn)行清潔消毒等均可造成污染。2.7護(hù)士的責(zé)任感不強(qiáng)對(duì)使用中無(wú)報(bào)警提示的非正常使用觀察不夠細(xì)致。由于微量泵有非常靈敏的報(bào)警提示，包括余量報(bào)警，堵塞報(bào)警，低電池容量報(bào)警等，使護(hù)士在使用過(guò)程中產(chǎn)生了一定程度的麻痹心理，對(duì)其使用中的非正常使用關(guān)注不夠，例如藥液外滲、針頭阻塞尚未報(bào)警時(shí)、延長(zhǎng)管與輸液針頭脫落或與注射器針?biāo)撀涞犬惓！?.8微量泵故障常為速度不準(zhǔn)確，蓄電池耗盡，另外與保養(yǎng)不當(dāng)，特別是高黏度藥液黏附在推進(jìn)器和導(dǎo)軌摩擦處，影響速度的準(zhǔn)確性。3護(hù)理對(duì)策3.1合理選擇血管微量泵給藥一律采用留置針穿刺或深靜脈置管給藥。由于泵入的藥物相對(duì)濃度較高，對(duì)血管壁刺激性強(qiáng)，增加靜脈炎的發(fā)生率，下肢靜脈較上肢靜脈彈性差且血液回流慢，使用微量泵時(shí)盡量不選擇下肢靜脈。一般選擇上肢血管粗直、易固定并便于觀察的部位，如肘靜脈、正中靜脈等；當(dāng)外周血管暫時(shí)無(wú)法穿刺時(shí)，選擇中心靜脈置管，以確保用藥安全。3.2加強(qiáng)巡視，觀察不良反應(yīng)觀察輸液部位有無(wú)藥液外滲、腫脹，穿刺部位顏色、溫度，血管走向有無(wú)條索狀紅線等，注重患者對(duì)于注射部位的不適主訴，若出現(xiàn)以上情況應(yīng)立即停止輸液，更換穿刺部位。一旦發(fā)生液體外滲，即使回血良好，也應(yīng)更換注射部位，抬高患肢利于靜脈回流，促進(jìn)外滲液的吸收，并用25%硫酸鎂或者青敷膏局部外敷，必要時(shí)做局部浸潤(rùn)封閉。用藥前評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，用藥后根據(jù)泵入的藥物確定觀察重點(diǎn)，評(píng)估用藥后的效果與反應(yīng)，如泵入硝酸甘油時(shí)觀察有無(wú)頭痛、眩暈、心率、血壓變化；泵入胰島素時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整劑量，觀察有無(wú)心悸、大汗等低血糖反應(yīng)；泵入胺碘酮時(shí)易發(fā)生靜脈炎，在泵入該藥初期可常規(guī)使用喜遼妥沿泵入靜脈涂抹，盡量減低靜脈炎的發(fā)生率。3.3規(guī)范微量泵的操作與管理制定微量泵操作規(guī)范流程，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，尤其對(duì)新職工及年輕護(hù)士更應(yīng)加強(qiáng)微量泵使用中的全程及細(xì)節(jié)管理。3.3.1規(guī)范操作細(xì)節(jié)更換藥液時(shí)，將注射器輸注管路與患者斷開(kāi)后再更換注射器。藥液在低殘余量報(bào)警時(shí)，將注射器和針座向后移動(dòng)1～2cm，紅燈停止閃亮，可使剩余藥液全部均勻注入體內(nèi)，如需繼續(xù)泵入藥物，在殘余量報(bào)警時(shí)即可遵醫(yī)囑把續(xù)泵配制好，盡量避免換泵的時(shí)間差。使用雙道微量泵更替注射器能減少在更換注射器時(shí)所需的時(shí)間差，避免血液回流。在同時(shí)使用微量泵和輸液泵時(shí)，使用泵的管路通過(guò)三通連接患者，微量泵的延長(zhǎng)管應(yīng)連接患者近心端三通的橫向開(kāi)口，以利于泵入的藥液隨高流速輸液速度進(jìn)入人體內(nèi)，防止藥液輸注不暢，甚至頂回注射器內(nèi)。3.3.2重視管理細(xì)節(jié)微量泵治療醫(yī)囑須經(jīng)雙人核對(duì)后執(zhí)行，嚴(yán)格交接所泵藥物開(kāi)始的時(shí)間、濃度及速率等。不同藥物同時(shí)泵入時(shí)，各軌道藥物的標(biāo)示清晰，每個(gè)軌道中的注射器連接管上都必須黏貼紅色膠帶，紅膠帶上用不褪色水筆標(biāo)注該管藥物名稱。建立微量泵輸液巡視卡，定時(shí)巡視，提示關(guān)注。觀察微量泵注射指示燈閃動(dòng)、工作狀態(tài)、速率是否處于正常。注射器內(nèi)藥液的量與巡視卡上記錄的藥液余量是否一致。更換藥物及改變速率時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄，并作好交接班及護(hù)理記錄。勿隨意調(diào)節(jié)微量泵速度，勿觸碰或誤碰微量泵上的按鍵，以免出現(xiàn)不良后果。3.4靜脈回血與針頭阻塞的處理嚴(yán)禁按快進(jìn)鍵擠入回血，可先用注射器回抽，再用生理鹽水沖注，并將延長(zhǎng)管內(nèi)血液排出，重新調(diào)節(jié)后連接，如回血至延長(zhǎng)管內(nèi)較多時(shí)，需更換延長(zhǎng)管，切勿將針頭接在泵管上直接推入，直接推入可造成給藥過(guò)量、過(guò)速，引起不良后果。如硝普鈉注射過(guò)速，可出現(xiàn)頭痛、惡心、體位性低血壓等。由于延長(zhǎng)管有一定彈性，容量大，針頭堵塞后，微量泵仍繼續(xù)輸送藥液，但藥液并未進(jìn)入血管，而積聚在延長(zhǎng)管內(nèi)，當(dāng)延長(zhǎng)管壓力增加到一定限度時(shí)，微量泵才報(bào)警。應(yīng)多加注意指示燈亮閃、泵的速率、注射器內(nèi)剩余藥液的量與記錄是否相符，如有異常，查明原因及時(shí)處理。3.5規(guī)范高警訊藥物的配制注射、配藥過(guò)程中應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量。護(hù)理同仁臨床總結(jié)出簡(jiǎn)便換算方法，以準(zhǔn)確、快速配制藥液，提高工作效率。黃彩云采用系數(shù)進(jìn)行藥物劑量與泵速換算，用50ml注射器計(jì)算公式：配置藥物總劑量=患者體重（kg）×系數(shù)（k）；將常用的藥物如血管活性藥物按給藥的劑量分為3類，一類：多巴胺、多巴酚丁胺，二類：硝普鈉、硝酸甘油、立其丁，三類：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素，常數(shù)（k）：一類為3，二類為0.3，三類為0.03；將上述公式計(jì)算的藥物總劑量加生理鹽水或葡萄糖稀釋至50ml。如調(diào)節(jié)微量泵注藥速度為1ml/h，相當(dāng)于給藥的速率為1ug/（kg·min）。另有快速口算法：某藥物配制藥液為Amg/50ml與治療所需每分鐘入量（Bug/min），則泵入速度（mL/h）=B/A×3mL/h，簡(jiǎn)化了不同劑量數(shù)值間的換算。3.6加強(qiáng)藥物配伍禁忌的意識(shí)臨床中從靜脈留置針肝素帽處插入2～3個(gè)通道，使患者免受再次靜脈穿刺痛苦的現(xiàn)象十分普遍，但如果藥物配伍禁忌意識(shí)不強(qiáng)，特別是對(duì)一些新藥、特殊藥的配伍禁忌了解不夠，在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，會(huì)犯藥物間配伍禁忌的錯(cuò)誤，導(dǎo)致藥物療效降低，甚至產(chǎn)生毒副作用。因此使用微量泵的藥液盡量避免與其他藥物共用一條血管，尤其我科CCU常用的血管活性藥物，要求必須與其他藥物分別使用靜脈通路，明確無(wú)配伍禁忌的藥物方可聯(lián)合應(yīng)用。3.7嚴(yán)格無(wú)菌操作藥液現(xiàn)用現(xiàn)配，超過(guò)24h重新配制并更換注射器及連接管；配置、更換藥液、連接三通及延長(zhǎng)管時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作；病室定時(shí)空氣消毒；微量泵置于清潔穩(wěn)妥的位置，微量泵使用中和使用后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。3.8加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心，CCU患者病情重，變化快，有很多危重患者需用微量泵維持給藥，操作中稍有差池就可能危及患者生命。以高度的責(zé)任感來(lái)嚴(yán)格要求自己，才能保證微量泵的安全使用，防止差錯(cuò)事故。3.9加強(qiáng)微量泵保養(yǎng)。微量泵用后應(yīng)清潔除塵，用75%酒精紗布擦拭，有膠布污漬處用汽油擦凈，特別是推進(jìn)器和導(dǎo)軌摩擦處，以免影響微量泵速度的準(zhǔn)確性；定期測(cè)試微量泵速度是否準(zhǔn)確。4小結(jié)使用微量泵搶救CCU危重患者，能按需隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物輸入速度和劑量，使