科室病歷書寫與管理制度

科室病歷書寫與管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)依據(jù)醫(yī)院病歷管理的相關(guān)法律法規(guī)以及國家衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)院的規(guī)定，訂立本規(guī)章制度。本規(guī)章制度旨在規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)院科室病歷的書寫和管理，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院各科室的醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)學(xué)技術(shù)部門可依據(jù)本規(guī)章制度的要求，訂立認(rèn)真的操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)。第三條定義科室病歷：指患者的電子病歷和紙質(zhì)病歷，包含病歷文書和檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等。病歷書寫：指醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者的病情和治療過程，正確填寫和記錄病歷的過程。第二章病歷書寫要求第四條病歷書寫內(nèi)容病歷包含但不限于患者個人基本信息、主訴和現(xiàn)病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療計(jì)劃等內(nèi)容。病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚，嚴(yán)禁使用模板，需針對患者實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)真描述。病歷各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)依照固定次序填寫，確保邏輯清楚、條理分明。第五條病歷書寫規(guī)范病歷紙質(zhì)版應(yīng)使用黑色或藍(lán)色水筆書寫，字跡清楚，不得使用涂改液。病歷電子版應(yīng)使用醫(yī)院指定軟件進(jìn)行書寫，禁止在病歷中插入圖片、網(wǎng)址等非相關(guān)內(nèi)容。病歷書寫應(yīng)符合醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確使用，不得顯現(xiàn)縮寫、簡寫、口語化表達(dá)。第六條病歷簽名和批閱病歷的主治醫(yī)師需在病歷上簽名，并注明簽名日期?；颊唠娮硬v的簽名需使用注冊的電子簽名，在病歷系統(tǒng)中有明確的記錄。臨床科室負(fù)責(zé)對科室醫(yī)生的病歷進(jìn)行定期和不定期的批閱。第三章病歷管理第七條病歷歸檔與保管病歷紙質(zhì)版應(yīng)依照患者ID號歸檔，放置于專用的病歷柜中，確保安全、防雨、防火。病歷電子版應(yīng)依照患者ID號進(jìn)行存儲，并依據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時間進(jìn)行自動備份，確保數(shù)據(jù)安全可靠?；颊卟v應(yīng)保管至少10年，特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)可延長保管期限。第八條病歷查閱與借閱醫(yī)務(wù)人員查閱患者病歷應(yīng)出示有效的工作證，并登記查閱記錄。病歷借閱需經(jīng)過患者或其監(jiān)護(hù)人同意，借閱期限不得超出3天，并在借閱期結(jié)束后及時歸還。第九條病歷質(zhì)量掌控臨床科室負(fù)責(zé)對科室醫(yī)生的病歷進(jìn)行定期和不定期的質(zhì)量掌控檢查，確保病歷完整、準(zhǔn)確。發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題需要及時矯正，并進(jìn)行教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫本領(lǐng)。針對病歷質(zhì)量問題嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院可采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施。第十條病歷的安全與保密醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保護(hù)患者病歷的安全，不得私自復(fù)制、傳播或泄露患者的病歷信息。病歷紙質(zhì)版應(yīng)妥當(dāng)保管，避開遺失或被他人惡意竄改。病歷電子版應(yīng)設(shè)置合理的權(quán)限掌控，確保只有授權(quán)人員才略訪問和修改病歷。第四章監(jiān)督與懲罰第十一條監(jiān)督機(jī)制衛(wèi)生監(jiān)督部門負(fù)責(zé)對醫(yī)院病歷管理情況進(jìn)行定期和不定期的檢查與評估。醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查臨床科室的病歷書寫和管理情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改要求。第十二條違規(guī)與懲罰對病歷書寫不符合規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院可采取口頭警告、書面警告、記過、記大過等紀(jì)律處分措施。對嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院可依法進(jìn)行批判教育、責(zé)令停職、撤銷職務(wù)等嚴(yán)格懲罰。第十三條投訴與申訴患者和其家屬發(fā)現(xiàn)病歷管理問題可以向醫(yī)院投訴，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定及時處理。醫(yī)務(wù)人員對懲罰決議不服的可以向醫(yī)院提出申訴，醫(yī)院應(yīng)依照相關(guān)程序進(jìn)行核實(shí)和處理。第五章附則第十四條病歷培訓(xùn)醫(yī)院負(fù)責(zé)組織病歷書寫和管理培訓(xùn)，包含新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和定期的連續(xù)教育培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)培訓(xùn)要求參加培訓(xùn)，并樂觀應(yīng)用培訓(xùn)所學(xué)知識提高自身病歷書寫本領(lǐng)。第十五條本制度的解釋和修訂本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院相關(guān)部門全部。如需對本制度進(jìn)行修改，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)院相關(guān)部門的審批。結(jié)束語本制度是為了規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)院科室病歷的書寫和管理而訂立的，希望各科室的醫(yī)務(wù)