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急性非感染性輸血反應(yīng)鑒別和處置指南范圍本文件提供了急性非感染性輸血反應(yīng)的分類、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、處置和輔助診斷要求。本文件適用于用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一般血站。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件,僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。WS/T203輸血醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)WS/T624輸血反應(yīng)分類術(shù)語(yǔ)和定義WS/T203、WS/T624界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。急性非感染性輸血反應(yīng)acutenon-infectiousbloodtransfusionreactions發(fā)生于輸血過(guò)程至輸血后24h內(nèi),與輸血具有時(shí)序相關(guān)性的非病原體引起的輸血不良反應(yīng)。非免疫性溶血non-immunehemolysis非免疫因素引起的輸血相關(guān)性溶血。非免疫因素包括但不限于以下情況:血液制劑保存時(shí)間長(zhǎng),紅細(xì)胞在采供血過(guò)程中受到損傷;運(yùn)輸或儲(chǔ)存溫度不當(dāng);冰凍解凍去甘油紅細(xì)胞中的甘油去除不完全;使用孔徑較小的輸液針頭或快速壓力輸血器或滾壓泵輸血;血液加溫器使用不當(dāng)或使用其它不當(dāng)設(shè)備(如微波爐、熱水浴等)加熱血液;紅細(xì)胞和低滲液或其他藥物同時(shí)同管路輸入;輸入被細(xì)菌污染的血液;受血者自身基礎(chǔ)疾病或輸入的紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷??s略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。AHTR:急性溶血性輸血反應(yīng)(acutehemolytictransfusionreaction)DIC:彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedinravascularcoagulation)FNHTR:非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(non-hemolyticfebriletransfusionreaction)TRALI:輸血相關(guān)急性肺損傷(transfusion-relatedacutelunginjury)TACO:輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷(transfusion-associatedcirculationoverload)TAH:輸血相關(guān)性低血壓(transfusion-associatedhypotension)分類急性非感染性輸血反應(yīng)包括但不限于急性溶血性輸血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性低血壓、非免疫性溶血和大量輸血相關(guān)并發(fā)癥。大量輸血相關(guān)并發(fā)癥包括但不限于枸櫞酸鹽中毒、高鉀血癥、空氣栓塞和低體溫反應(yīng)。急性溶血性輸血反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)生于輸血過(guò)程至輸血后24h內(nèi),輸入少量(如10mL)不相容血液即可導(dǎo)致急性溶血,AHTR最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱伴或不伴畏寒、寒戰(zhàn)。輕癥受血者可表現(xiàn)為胸、腰、腹、背部疼痛,重癥受血者可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難和腰部疼痛,嚴(yán)重者可發(fā)展為休克,可伴或不伴有DIC。發(fā)生血管內(nèi)溶血的最早征象可能是深紅色尿,尤其是麻醉或昏迷受血者,也可能表現(xiàn)為少尿,極少數(shù)病例可表現(xiàn)為DIC征象。臨床癥狀的嚴(yán)重程度與輸入不相容血液的輸入量、抗原量和抗體性質(zhì)有關(guān)。鑒別診斷AHTR的許多癥狀和體征也可見(jiàn)于其他急性輸血反應(yīng),如TRALI、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸血相關(guān)的膿毒血癥。TRALI和輸血相關(guān)的膿毒血癥也可表現(xiàn)為低血壓、發(fā)熱伴或不伴畏寒,但TRALI的典型臨床表現(xiàn)是呼吸困難,不會(huì)導(dǎo)致溶血。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)通常也可引起發(fā)熱或寒戰(zhàn),在沒(méi)有溶血評(píng)估結(jié)果的情況下,不容易與嚴(yán)重的AHTR進(jìn)行區(qū)別。鑒別急性溶血性輸血反應(yīng)應(yīng)考慮非免疫性溶血。受血者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)展也會(huì)增加AHTR的診斷難度。處置及時(shí)識(shí)別AHTR,立即停止輸血。輸注生理鹽水維持靜脈通道,糾正低血壓,維持腎血流量,確保尿流率>1mL/kg·h。必要時(shí)加碳酸氫鈉堿化尿液。預(yù)防和治療DIC。必要時(shí),對(duì)受血者進(jìn)行血液透析和換血治療等。未輸完的血液制劑應(yīng)回收后送到輸血科,與患者輸血前后樣本一起進(jìn)行輸血相容性相關(guān)項(xiàng)目復(fù)檢。必要時(shí),請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)臨床表現(xiàn)在輸血過(guò)程中至輸血后4h內(nèi),受血者體溫≥38℃,且輸血導(dǎo)致體溫上升≥1℃,可伴寒戰(zhàn)、畏寒、呼吸頻率增加。部分受血者可不發(fā)熱,僅寒戰(zhàn)、畏寒。鑒別診斷識(shí)別FNHTR需采用排除法診斷,其他輸血反應(yīng)的癥狀、體征和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查均有助于鑒別FNHTR。應(yīng)排除溶血的可能性。應(yīng)排除血液被細(xì)菌污染的可能性。若受血者輸血后出現(xiàn)突發(fā)高熱,則可能是FNHTR。受血者的基礎(chǔ)疾病常可引起發(fā)熱。處置懷疑發(fā)生FNHTR時(shí),宜立刻停止輸血,并啟動(dòng)輸血反應(yīng)調(diào)查。給予解熱鎮(zhèn)痛藥,如對(duì)乙酰氨基酚。嚴(yán)重的發(fā)熱反應(yīng),如寒戰(zhàn),可以用哌替啶治療。未輸完的血液制劑送回輸血科,必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。懷疑為FNHTR,不滿足以上標(biāo)準(zhǔn),不能用其它輸血反應(yīng)解釋,按照FNHTR處理。過(guò)敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)癥狀較輕,其嚴(yán)重程度可從蕁麻疹到致命的全身過(guò)敏反應(yīng)。癥狀一般出現(xiàn)于輸血開(kāi)始后數(shù)分鐘內(nèi)。若癥狀出現(xiàn)于輸血結(jié)束后4h,則此過(guò)敏反應(yīng)可能與輸血無(wú)關(guān)。蕁麻疹??梢痧W,也可出現(xiàn)燒灼痛和鈍痛。蕁麻疹發(fā)生于全身各處,可出現(xiàn)大面積合并成風(fēng)團(tuán)。蕁麻疹風(fēng)團(tuán)一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天后消退。病情嚴(yán)重者可并發(fā)血管性水腫,血管性水腫是一種深部組織腫脹,多發(fā)于眼周和唇周,可累及咽喉、舌或肺而導(dǎo)致呼吸窘迫,常見(jiàn)咽喉腫脹、呼吸困難。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)通常有蕁麻疹和血管性水腫同時(shí)存在,可累及其他器官系統(tǒng),如心血管、呼吸與胃腸道系統(tǒng)等,表現(xiàn)為低血壓、意識(shí)喪失、呼吸困難、氣喘、哮鳴音、腹痛和嘔吐。鑒別診斷與嚴(yán)重過(guò)敏性反應(yīng)易混淆的是血管迷走神經(jīng)反應(yīng)和低血壓反應(yīng)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可出現(xiàn)蕁麻疹、血管性水腫、皮膚瘙癢和呼吸道癥狀,如氣喘、哮鳴音,而血管迷走神經(jīng)反應(yīng)或低血壓反應(yīng)則無(wú)上述癥狀。急性哮喘發(fā)作或TRALI可表現(xiàn)上述呼吸道癥狀,但不表現(xiàn)典型過(guò)敏反應(yīng)癥狀,如蕁麻疹、血管性水腫和皮膚瘙癢。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)一般沒(méi)有發(fā)熱的特征。服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑并進(jìn)行血漿置換的受血者,有時(shí)會(huì)發(fā)生類似嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的低血壓表現(xiàn)。處置當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí),應(yīng)暫停輸血,對(duì)癥治療,查找原因。若出現(xiàn)嚴(yán)重蕁麻疹時(shí),應(yīng)使用H1或H2受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。肌肉注射腎上腺素,成人劑量0.5mg,兒童劑量0.01mg/Kg,每5min可重復(fù)給藥。輸血相關(guān)急性肺損傷臨床表現(xiàn)通常包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、發(fā)紺、低血壓缺氧,新發(fā)或惡化的雙側(cè)肺水腫。癥狀于輸血6h內(nèi)出現(xiàn),多在輸血結(jié)束后1h~2h內(nèi)更趨明顯。血常規(guī)檢查,也可出現(xiàn)急性一過(guò)性中性粒細(xì)胞減少或白細(xì)胞減少。鑒別診斷TRALI是與成人呼吸窘迫綜合癥在臨床上極其相似的一類綜合癥,不同的是TRALI治療后通常會(huì)在96h內(nèi)緩解。TRALI還需與嚴(yán)重過(guò)敏性輸血反應(yīng)、TACO進(jìn)行鑒別。嚴(yán)重過(guò)敏性輸血反應(yīng)的突出癥狀為支氣管痙攣、喉頭水腫、嚴(yán)重低血壓、紅斑(常融合成塊狀)和蕁麻疹,但無(wú)發(fā)熱和肺水腫。TACO的臨床表現(xiàn)與TRALI極為相似,其最突出的癥狀為呼吸窘迫、呼吸急促和發(fā)紺,但TACO為心源性肺水腫且利尿劑治療有效,而TRALI為非心源性肺水腫且利尿劑治療無(wú)效。突發(fā)呼吸窘迫時(shí),除了TACO與TRALI外,還應(yīng)考慮膿毒血癥、心肌梗死和肺栓塞以及導(dǎo)致急性肺損傷的其他可能原因。處置TRALI的治療包括呼吸和循環(huán)支持,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)癥治療,必要時(shí)行機(jī)械通氣??山o予升壓藥物以維持血壓。輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷臨床表現(xiàn)輸血1h~2h內(nèi),受血者可能出現(xiàn)下列任一或全部癥狀和體征:S3奔馬律、頸靜脈怒張、中心靜脈壓升高、呼吸困難、端坐呼吸,以及腦鈉肽與氨基末端腦鈉肽前體升高、血清肌鈣蛋白升高等;血壓升高伴脈壓增大是TACO的特征。檢查可發(fā)現(xiàn)X片顯示心胸比率增大、心電圖新發(fā)的ST段和T波變化。鑒別診斷TACO最難與TRALI鑒別,這是因?yàn)閮烧呔砂l(fā)生肺水腫。同一受血者可能同時(shí)發(fā)生這兩種輸血反應(yīng)。盡管兩者癥狀出現(xiàn)時(shí)間及臨床表現(xiàn)相似,但高血壓是TACO的典型表現(xiàn),TRALI較少出現(xiàn)高血壓或多為暫時(shí)性血壓升高。此外,使用利尿劑可快速改善TACO癥狀。處置一旦出現(xiàn)疑似TACO的癥狀,應(yīng)立即停止輸血。對(duì)癥治療,條件允許的情況下讓受血者取坐位,充分給氧,使用利尿劑減少血容量。若確診為TACO且癥狀無(wú)改善,可加用另一種利尿劑或進(jìn)行放血治療。輸血相關(guān)性低血壓臨床表現(xiàn)TAH通常發(fā)生于輸血過(guò)程中至輸血后1h內(nèi),常見(jiàn)于開(kāi)始輸血開(kāi)始后15min內(nèi)。輸入血液制劑后受血者突然發(fā)生臨床顯著性低血壓,且停止輸血后,低血壓可迅速恢復(fù)。低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)為輸血后成人收縮壓低于90mmHg,或至少下降40mmHg,或脈壓差降至20mmHg以下,兒童收縮壓至少下降25%。鑒別診斷TAH應(yīng)與過(guò)敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性膿毒血癥、AHTR、TRALI進(jìn)行鑒別。他們均可能在輸血開(kāi)始的前15min內(nèi)出現(xiàn)低血壓,但TAH只有低血壓癥狀,且停止輸血后低血壓可迅速恢復(fù)。過(guò)敏反應(yīng)通常伴有皮膚黏膜過(guò)敏表現(xiàn),如潮紅、血管性水腫、蕁麻疹。膿毒血癥常伴有發(fā)熱。溶血性輸血反應(yīng)表現(xiàn)為血紅蛋白尿、疼痛和發(fā)熱。少數(shù)輸血相關(guān)急性肺損傷受血者可出現(xiàn)明顯的低血壓,但其存在急性肺功能不全,而溶血性輸血反應(yīng)不會(huì)影響肺功能。處置停止輸血。在停止輸血數(shù)分鐘后血壓就會(huì)升高,但仍需要靜脈補(bǔ)液和血管加壓素等循環(huán)支持治療。由于低血壓反應(yīng)發(fā)病較快,其病因通常不能立刻明確。一旦出現(xiàn)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)或敗血癥的臨床表現(xiàn),應(yīng)當(dāng)立刻開(kāi)始對(duì)癥治療。非免疫性溶血臨床表現(xiàn)血紅蛋白尿。鑒別診斷排除免疫性溶血。排除受血者自身或輸入的紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷因素,如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥,特定的壓力導(dǎo)致這些缺陷細(xì)胞的脆性增加,紅細(xì)胞破壞溶血。處置立即停止輸血,輸注生理鹽水維持靜脈通道。按照急性溶血性輸血反應(yīng)治療方法,糾正低血壓,維持腎血流量,確保尿流率>1mL/(kg·h)。大量輸血相關(guān)并發(fā)癥枸櫞酸鹽中毒臨床表現(xiàn)大量輸血可導(dǎo)致低鈣血癥。受血者可出現(xiàn)口周和外周刺痛、發(fā)麻、頭暈,繼而出現(xiàn)振動(dòng)覺(jué)失常、肌肉痙攣、肌束震顫、惡心,過(guò)度通氣等。處置減慢輸血速度預(yù)防由枸櫞酸鹽負(fù)荷過(guò)重所致的低鈣血癥。宜盡早靜脈注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣。高鉀血癥臨床表現(xiàn)血鉀輕度升高,僅有四肢乏力、手足感覺(jué)異常、肌肉酸痛。當(dāng)血清鉀>7.0mmol/L時(shí),可出現(xiàn)松弛性癱瘓,先累及軀干,后波及四肢,最后累及呼吸肌,出現(xiàn)呼吸困難。血鉀升高主要使心肌的應(yīng)激性下降,當(dāng)血清鉀>7.0mmol/L時(shí),可出現(xiàn)心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心律失常。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停,其癥狀常于腎功能衰竭時(shí)存在。處置只要大量輸血治療的受血者能夠充分復(fù)蘇,通常無(wú)需對(duì)高鉀血癥進(jìn)行預(yù)防性治療。當(dāng)受血者血清鉀>7.0mmol/L時(shí)應(yīng)停止輸血,限制鉀攝入,促進(jìn)鉀離子排泄,必要時(shí)進(jìn)行血液透析治療??諝馑ㄈR床表現(xiàn)成人發(fā)生致死性空氣栓塞的最小體積約100mL。癥狀包括突發(fā)呼吸急促、急性發(fā)紺、胸痛、咳嗽、低血壓,心律失常。處置受血者取左側(cè)臥位,抬高雙腿至高于胸部及頭部使氣泡遠(yuǎn)離肺動(dòng)脈瓣。低體溫反應(yīng)臨床表現(xiàn)體溫≤36℃,可伴受血者心律不齊。處置使用血液加溫器預(yù)防低體溫。

(資料性)

急性非感染性輸血反應(yīng)的輔助診斷溶血受血者身份確認(rèn)。直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)。外觀檢查(游離血紅蛋白)。重新檢測(cè)受血者輸血前及輸血后標(biāo)本ABO血型。追加實(shí)驗(yàn)室檢查:乳酸脫氫酶、膽紅素、結(jié)合珠蛋白等。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)排除溶血反應(yīng):直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)、血紅蛋白血癥檢查、復(fù)核受血者ABO血型。排除細(xì)菌污染。HLA抗體篩查。過(guò)敏反應(yīng)條件許可的情況下檢測(cè)輸血后血

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