急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南

急性非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）中華內(nèi)科(nèikē)雜志、中華醫(yī)學(xué)雜志、中華消化雜志、中華消化內(nèi)鏡雜志、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)共二十五頁(yè)一、定義二、診斷三、病因四、分級(jí)五、治療共二十五頁(yè)急性非靜脈曲張性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合(wěnhé)術(shù)后吻合(wěnhé)口附近疾患引起的出血。一、定義(dìngyì)共二十五頁(yè)年發(fā)病率為（19.4-57.0）/10萬(wàn)；發(fā)病(fābìng)后7d再出血率為13.9%；病死率為8.6%。共二十五頁(yè)癥狀及體征嘔血、黑便、伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等血便內(nèi)鏡檢查無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診誤診某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）二、診斷(zhěnduàn)共二十五頁(yè)消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)?近年來(lái)服用非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集(jùjí)藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因?少見(jiàn)的病因有上消化道血管畸形、胃黏膜脫垂或套疊、壺腹周?chē)[瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石等?

三、病因(bìngyīn)共二十五頁(yè)內(nèi)鏡檢查：盡早進(jìn)行，出血后24h內(nèi)有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg或基礎(chǔ)(jīchǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查?共二十五頁(yè)分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg)心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無(wú)變化頭暈0.5中度500-1000下降＞10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.5四、分級(jí)(fēnjí)注：1mmHg=0.133kPa；休克指數(shù)(zhǐshù)=心率/收縮壓共二十五頁(yè)1.癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮等?2.生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測(cè)(jiāncè)意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。

臨床(línchuánɡ)監(jiān)測(cè)：共二十五頁(yè)活動(dòng)性出血的判斷：①?lài)I血或黑便次數(shù)增多；②經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度繼續(xù)下降等。④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高(zēnggāo)；⑤胃管抽出物有較多新鮮血?共二十五頁(yè)五、治療(zhìliáo)（一）液體復(fù)蘇（二）止血措施共二十五頁(yè)1.血容量的補(bǔ)充：應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管?根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足?對(duì)高齡(gāolíng)、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫?對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)液體的輸入量?（一）液體(yètǐ)復(fù)蘇共二十五頁(yè)2.液體的種類(lèi)和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品?失血量較大（如超過(guò)20%血容量）時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑?下列(xiàliè)情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；（2）血紅蛋白<70g/L，紅細(xì)胞壓積<25%；（3）心率增快（>120次/min）?共二十五頁(yè)3.血管活性藥物的使用(shǐyòng)：在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注?

共二十五頁(yè)1.抑酸藥物：胃酸和胃蛋白酶干擾(gānrǎo)內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。抑酸藥能提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍?（二）止血(zhǐxuè)措施共二十五頁(yè)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等H2受體拮抗劑（H2RAs）雷尼替丁、法莫替丁等共二十五頁(yè)二者對(duì)比：（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低(jiàngdī)再出血的發(fā)生率?（2）內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要?（3）內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率?共二十五頁(yè)用法低?；颊撸嚎刹捎贸Ｒ?guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次。高?；颊撸航o予靜脈大劑量PPIs（如埃索美拉唑）72h，并可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPIs療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜脈輸注，每日2次，3-5d，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合?胃鏡粘膜剝離術(shù)后：PPIs是術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工(réngōng)潰瘍愈合的首選藥物?建議從手術(shù)當(dāng)天起靜脈應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，每天2次，2-3d后改為口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，每日1次，療程4-8周。

共二十五頁(yè)2.內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為(zuòwéi)治療的首選?在內(nèi)鏡下止血前，對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者必要時(shí)可使用紅霉素（250mg靜脈輸注），可顯著減少胃內(nèi)積血量、改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無(wú)明顯增加?

共二十五頁(yè)3.止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類(lèi)藥物?4.選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行(kěxíng)栓塞治療?共二十五頁(yè)5.手術(shù)治療：對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止(bùzhǐ)，病情特別兇險(xiǎn)者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療?共二十五頁(yè)6.重要的病因治療對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取(cǎiqǔ)針對(duì)原發(fā)病的病因治療?如幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予幽門(mén)螺桿菌根除治療及抗?jié)冎委煟委煈?yīng)在出血停止后盡早開(kāi)始，根除治療結(jié)束后應(yīng)注意隨訪評(píng)估根除的效果。共二十五頁(yè)共二十五頁(yè)謝謝(xièxie)！共二十五頁(yè)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，