中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(全文版)

中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(全文版)自"中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)"

[\t"/CN112148201605/_blank"1]更新以來，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)及其相關(guān)領(lǐng)域又積累了眾多臨床證據(jù)。為此，中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會、中華心血管病雜志編輯委員會組織專家組，在2009和2012年中國PCI指南[\t"/CN112148201605/_blank"1,\t"/CN112148201605/_blank"2]的基礎(chǔ)上，根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合中國人群的大型隨機臨床試驗結(jié)果，參考最新美國心臟病學學院/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學學會(ESC)等組織發(fā)布的相關(guān)指南[\t"/CN112148201605/_blank"3,\t"/CN112148201605/_blank"4,\t"/CN112148201605/_blank"5,\t"/CN112148201605/_blank"6,\t"/CN112148201605/_blank"7,\t"/CN112148201605/_blank"8,\t"/CN112148201605/_blank"9]、并結(jié)合我國國情及臨床實踐，對PCI治療領(lǐng)域的熱點和焦點問題進行了全面討論并達成一致共識，在此基礎(chǔ)上編寫了本指南。為便于讀者了解PCI對某一適應證的價值或意義，本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式。Ⅰ類：指已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用和(或)有效，應用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮應用。Ⅲ類：指已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)來源的水平表達如下。證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究。概述一、建立質(zhì)量控制體系對于每一個開展PCI的中心，應建立質(zhì)量控制體系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顧分析整個中心的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)回顧分析每個術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(3)引入風險調(diào)控措施；(4)對復雜病例進行同行評議；(5)隨機抽取病例作回顧分析。資質(zhì)要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI>50例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，心血管病介入診療技術(shù)相關(guān)病死率低于0.5%。二、危險評分系統(tǒng)風險-獲益評估是對患者進行血運重建治療決策的基礎(chǔ)。運用危險評分可以預測心肌血運重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件(majoradversecardiacandcerebrovascularevent，MACCE)發(fā)生率，指導醫(yī)師對患者進行風險分層，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。常用的危險評分系統(tǒng)特點如下。1.歐洲心臟危險評估系統(tǒng)Ⅱ(EuroSCOREⅡ)[\t"/CN112148201605/_blank"7,\t"/CN112148201605/_blank"10,\t"/CN112148201605/_blank"11]：由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過高估計了血運重建的死亡風險，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCOREⅡ替代。EuroSCOREⅡ通過18項臨床特點評估院內(nèi)病死率。2.SYNTAX評分：是根據(jù)11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting，CABG)且預期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3.SYNTAXⅡ評分[\t"/CN112148201605/_blank"12]：是在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合6項臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風險評估法，在預測左主干和復雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分。以上評分及推薦均由歐美人群得出，評分標準及推薦類別詳見\t"/CN112148201605/_blank"表1。表1推薦用于PCI或CABG患者的常用危險評分系統(tǒng)來自中國的研究顯示，對于無保護左主干病變患者，SYNTAXⅡ評分預測PCI術(shù)后遠期病死率的價值，優(yōu)于SYNTAX評分[\t"/CN112148201605/_blank"13]。另一項中國的多中心研究顯示，對無保護左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動脈解剖學因素的NERSⅡ評分預測主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTAX評分，NERSⅡ評分>19分是MACE獨立預測因素[\t"/CN112148201605/_blank"14]。血運重建策略選擇一、穩(wěn)定性冠心病(stablecoronaryarterydisease，SCAD)對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大于風險的SCAD患者，可根據(jù)病變特點選擇相應的治療策略。對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架(drug-elutingstent，DES)的廣泛應用顯著降低了PCI術(shù)后長期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分[\t"/CN112148201605/_blank"11](Ⅰ，B)和SYNTAXⅡ評分[\t"/CN112148201605/_blank"12](Ⅱa，B)評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。建議以冠狀動脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據(jù)，或血流儲備分數(shù)(fractionalflowreserve,FFR)≤0.8的病變進行干預(\t"/CN112148201605/_blank"表2，\t"/CN112148201605/_blank"表3)。表2穩(wěn)定性冠心病患者血運重建推薦表3穩(wěn)定性冠心病患者血運重建方法推薦[\t"/CN112148201605/_blank"7]SCAD血運重建方式選擇應依據(jù)指南，不能開展CABG的醫(yī)院，應將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院手術(shù)治療。二、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome,NSTE-ACS)在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白(high-sensitivitycardiactroponin，hs-cTn)檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果[\t"/CN112148201605/_blank"3](Ⅰ，A)，根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風險分層的工具(Ⅰ，A)[\t"/CN112148201605/_blank"34,\t"/CN112148201605/_blank"35]。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE)預后評分進行缺血危險分層，分為緊急(2h以內(nèi))、早期(24h以內(nèi))和延遲(72h以內(nèi))3種血運重建策略(包括PCI和CABG)。具體推薦見\t"/CN112148201605/_blank"表4。表4NSTE-ACS患者冠狀動脈造影和血運重建推薦對首診于非PCI中心的患者，極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急PCI；高危者，建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉(zhuǎn)運至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI；低危者，可考慮轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療。三、急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應盡量縮短首次醫(yī)療接觸(firstmedicalcontact，F(xiàn)MC)至PCI的時間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風險。對首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間<90min(Ⅰ，A)。對首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當預計FMC至PCI的時間延遲<120min時，應盡可能將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院[\t"/CN112148201605/_blank"3](Ⅰ，B)。根據(jù)我國國情，可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時間<120min[\t"/CN112148201605/_blank"41](Ⅱb，B)。如預計FMC至PCI的時間延遲>120min，對有適應證的患者，應于30min內(nèi)盡早啟動溶栓治療[\t"/CN112148201605/_blank"6,\t"/CN112148201605/_blank"42](Ⅰ，A)。早期薈萃分析[\t"/CN112148201605/_blank"43]、近期FAST-MI注冊研究[\t"/CN112148201605/_blank"44]、FAST-PCI研究[\t"/CN112148201605/_blank"45]、STREAM研究[\t"/CN112148201605/_blank"46]以及2項基于中國人群的研究[\t"/CN112148201605/_blank"47,\t"/CN112148201605/_blank"48]均顯示，溶栓后早期實施PCI的患者30d病死率與直接PCI的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢。因此，對STEMI患者盡早溶栓并進行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實施冠狀動脈造影的時間宜在3～24h[\t"/CN112148201605/_blank"43](Ⅱa，A)，其最佳時間窗尚需進一步研究。對合并多支病變的STEMI患者，美國2013年[\t"/CN112148201605/_blank"6]及中國2015年STEMI指南均建議僅對梗死相關(guān)動脈(infarctrelativeartery，IRA)進行干預，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應對非IRA行急診PCI。然而，2013至2015年4項隨機對照研究(PRAMI[\t"/CN112148201605/_blank"49]、CvLPRIT[\t"/CN112148201605/_blank"50]、DANAMI-3PRIMULTI[\t"/CN112148201605/_blank"51]和PRAGUE-13[\t"/CN112148201605/_blank"52]試驗)及2015年最新薈萃分析[\t"/CN112148201605/_blank"53]均顯示，對部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時，干預非IRA可能有益且安全。美國2015年STEMI指南更新中，建議對STEMI合并多支病變、血液動力學穩(wěn)定患者，可考慮干預非IRA(可與直接PCI同時或擇期完成)。HORIZONS-AMI[\t"/CN112148201605/_blank"54]、REAL[\t"/CN112148201605/_blank"55]等觀察性研究以及網(wǎng)絡(luò)薈萃分析[\t"/CN112148201605/_blank"56]提示，擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預非IRA。對于合并心原性休克和嚴重心力衰竭的STEMI患者，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成PCI。具體推薦見\t"/CN112148201605/_blank"表5。表5STEMI患者PCI治療推薦PCI術(shù)中操作一、介入治療入徑股動脈徑路是PCI的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國大多選擇經(jīng)橈動脈徑路(血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少)，應作為首選推薦[\t"/CN112148201605/_blank"63](Ⅰ，A)。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈[\t"/CN112148201605/_blank"64]、肱動脈等。二、術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)1．血管內(nèi)超聲(intravascularultrasound,IVUS)：IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或者不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。采用IVUS指導有助于查明支架失敗原因(Ⅱa，C)。IVUS對PCI有非常重要的指導價值，尤其是對高危病變(包括左主干、鈣化及分叉病變等)，可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準確等。對選擇性的患者(無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等)，推薦IVUS指導的優(yōu)化支架置入[\t"/CN112148201605/_blank"65,\t"/CN112148201605/_blank"66,\t"/CN112148201605/_blank"67](Ⅱa，B)。對慢性閉塞病變，IVUS指導有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導絲是否走行在真腔，提高PCI成功率[\t"/CN112148201605/_blank"68]。2．FFR：FFR能特異地反映心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學嚴重程度，對開口、分支、多支和彌漫性病變均有一定的指導意義。對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對冠狀動脈造影目測直徑狹窄50%～90%的病變行FFR評估[\t"/CN112148201605/_blank"69,\t"/CN112148201605/_blank"70](Ⅰ，A)。DEFER研究提示，對冠狀動脈造影提示直徑狹窄>50%臨界病變的SCAD患者，當病變FFR≥0.75時延遲PCI，其5年隨訪期內(nèi)心血管事件顯著低于FFR<0.75而實施PCI的患者[\t"/CN112148201605/_blank"69]。FAME研究[\t"/CN112148201605/_blank"70]發(fā)現(xiàn)，對存在多支病變的SCAD、不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI患者，F(xiàn)FR指導的介入治療組患者1年內(nèi)復合終點事件顯著低于單純造影指導的介入治療組。對單支或多支血管病變的SCAD患者，F(xiàn)AME2研究[\t"/CN112148201605/_blank"22]提示，在有FFR<0.80的病變存在的患者中，PCI組患者1年內(nèi)MACE發(fā)生率明顯低于單純藥物治療組。因此，對多支血管病變患者，推薦FFR指導的PCI(Ⅱa，B)。近期的大樣本注冊研究證實，F(xiàn)FR指導的血運重建在真實世界中的獲益與隨機對照研究中一致；且對FFR在0.75～0.80之間的病變，介入治療聯(lián)合最佳藥物治療較單純藥物治療預后更好[\t"/CN112148201605/_blank"71]。關(guān)于冠狀動脈真性分叉病變，DKCRUSH-Ⅵ研究[\t"/CN112148201605/_blank"72]結(jié)果提示，應用"必要時分支支架技術(shù)"處理分支病變，F(xiàn)FR指導與造影指導相比較，分支干預的概率減少，而1年MACE無差異。提示FFR可用于指導真性分叉病變的分支介入治療。3．光學相干斷層成像(opticalcoherencetomography，OCT)：OCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細微解剖學變化更有價值，但對判定斑塊負荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準確。迄今尚無大規(guī)模前瞻性隨機對照試驗探討OCT指導的PCI治療。OCT對明確血栓、造影未識別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因(Ⅱa，C)。對選擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入(Ⅱb，C)。三、支架選擇第一代DES(西羅莫司DES和紫杉醇DES)采用永久材料作涂層，可增加晚期和極晚期血栓形成和內(nèi)皮化不良風險。2006年后逐漸上市的新一代DES采用了與第一代不同的支架框架材料(包括鈷鉻合金、鉑鉻合金等)、新的抗增生藥物[包括百奧莫司(biolimus)、依維莫司(evemlimus)和佐他莫司(zotamlimus)]以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。中國的I-LOVE-IT2研究[\t"/CN112148201605/_blank"73]顯示，新一代生物可降解涂層DES1年內(nèi)靶病變失敗率不劣于永久涂層DES，且前者服用6個月雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy，DAPT)的效果和安全性不劣于12個月[\t"/CN112148201605/_blank"74]。對以下情況推薦置入新一代DES：NSTE-ACS患者[\t"/CN112148201605/_blank"75,\t"/CN112148201605/_blank"76](Ⅰ，A)，STEMI直接PCI患者[\t"/CN112148201605/_blank"77,\t"/CN112148201605/_blank"78](Ⅰ，A)，冠心病合并糖尿病患者[\t"/CN112148201605/_blank"79,\t"/CN112148201605/_blank"80](Ⅰ，A)，冠心病合并慢性腎臟疾病(chronickidneydisease，CKD)患者[\t"/CN112148201605/_blank"81,\t"/CN112148201605/_blank"82](Ⅰ，B)。對以下冠狀動脈病變推薦置入新一代DES：開口處病變[\t"/CN112148201605/_blank"83,\t"/CN112148201605/_blank"84](Ⅱa，B)、靜脈橋血管病變[\t"/CN112148201605/_blank"85,\t"/CN112148201605/_blank"86](Ⅰ，A)及支架內(nèi)再狹窄病變[\t"/CN112148201605/_blank"87,\t"/CN112148201605/_blank"88](Ⅰ，A)。對左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應用新一代DES，以降低再狹窄率。對3個月內(nèi)計劃接受擇期非心臟外科手術(shù)的患者行PCI時，可考慮置入裸金屬支架(bare-metalstent,BMS)或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)[\t"/CN112148201605/_blank"89](Ⅱa，B)；對高出血風險、不能耐受12個月DAPT，或因12個月內(nèi)可能接受侵入性或外科手術(shù)必須中斷DAPT的患者，建議置入BMS[\t"/CN112148201605/_blank"90]或行PTCA(Ⅰ，B)。近年完全生物可吸收支架成為新一代支架的發(fā)展方向。目前多種完全生物可吸收支架已開始在中國進行臨床試驗。ABSORBChina研究[\t"/CN112148201605/_blank"91]顯示使用完全生物吸收支架后1年支架節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于金屬DES。四、藥物洗脫球囊藥物洗脫球囊通過擴張時球囊表面的藥物與血管壁短暫接觸，將抗再狹窄的藥物釋放于病變局部，從而達到治療的目的。推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄病變[\t"/CN112148201605/_blank"92,\t"/CN112148201605/_blank"93](Ⅰ，A)。雖然目前藥物洗脫球囊還有很多問題需進一步研究明確，如遠期療效，是否聯(lián)合應用切割球囊以及哪種藥物效果更好，但對BMS和DES相關(guān)的再狹窄病變、多層支架病變、大的分支病變及不能耐受DAPT的患者，藥物洗脫球囊可考慮作為優(yōu)先選擇的治療方案。也有研究顯示藥物洗脫球囊治療小血管病變有一定的療效，但不優(yōu)于新一代DES。五、血栓抽吸裝置對STEMI患者，基于INFUSE-AMI[\t"/CN112148201605/_blank"94]、TASTE[\t"/CN112148201605/_blank"95]和TOTAL[\t"/CN112148201605/_blank"96]試驗結(jié)果，不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸(Ⅲ，A)。在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動或機械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼笔褂?Ⅱb，C)。血栓抽吸時應注意技術(shù)方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對血栓性病變的治療作用。六、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)對無法充分擴張的纖維性或嚴重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的[\t"/CN112148201605/_blank"97](Ⅱa，C)，可提高鈣化病變PCI成功率，但不降低再狹窄率[\t"/CN112148201605/_blank"98]。不推薦對所有病變(包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄)常規(guī)使用旋磨術(shù)[\t"/CN112148201605/_blank"99](Ⅲ，A)。完全生物可降解支架置入前需要在血管病變處行充分預擴張，當球囊導管預擴張效果不理想時，可考慮應用旋磨術(shù)[\t"/CN112148201605/_blank"7]。七、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aorticballoonpump，IABP)及左心室輔助裝置對STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應用IABP[\t"/CN112148201605/_blank"100,\t"/CN112148201605/_blank"101](Ⅲ，A)，但對藥物治療后血液動力學仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持[\t"/CN112148201605/_blank"101](Ⅱa，B)。急性冠狀動脈綜合征(acutecoronarysyndromes，ACS)合并機械性并發(fā)癥患者，發(fā)生血液動力學不穩(wěn)定或心原性休克時可置入IABP(Ⅱa，C)。在嚴重無復流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學[\t"/CN112148201605/_blank"102]。少量國內(nèi)外經(jīng)驗表明，體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置，可降低危重復雜患者PCI病死率，有條件時可選用。PCI主要并發(fā)癥防治措施一、急性冠狀動脈閉塞急性冠狀動脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離開導管室之前，也可發(fā)生在術(shù)后24h?？赡苡芍髦а軍A層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊和或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等因素所致。主支或大分支閉塞可引起嚴重后果，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導致心室顫動、心室停搏而死亡。上述情況均應及時處理或置入支架，盡快恢復冠狀動脈血流。二、無復流推薦冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班[\t"/CN112148201605/_blank"103,\t"/CN112148201605/_blank"104]、鈣通道阻滯劑[\t"/CN112148201605/_blank"105]、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應用血栓抽吸[\t"/CN112148201605/_blank"106]及置入IABP，可能有助于預防或減輕無復流，穩(wěn)定血液動力學。關(guān)于給藥部位，與冠狀動脈口部給藥比較，經(jīng)灌注導管在冠狀動脈靶病變以遠給予替羅非班可改善無復流患者心肌灌注[\t"/CN112148201605/_blank"107]。三、冠狀動脈穿孔冠狀動脈穿孔是少見但非常危險的并發(fā)癥。發(fā)生穿孔時，可先用直徑匹配的球囊在穿孔處低壓力擴張封堵，對供血面積大的冠狀動脈，封堵時間不宜過長，可間斷進行，對小穿孔往往能奏效；如果穿孔較大或低壓力擴張球囊封堵失敗，可置入覆膜支架封堵穿孔處，并停用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(glycoproteinⅡb/Ⅲareceptorinhibitor,GPI)，做好心包穿刺準備。監(jiān)測活化凝血時間(activatedclottingtime，ACT)，必要時應用魚精蛋白中和肝素。若介入手段不能封堵破口，應行急診外科手術(shù)。若出現(xiàn)心臟壓塞則在維持血液動力學穩(wěn)定的同時立即行心包穿刺或心包切開引流術(shù)。指引導絲造成的冠狀動脈穿孔易發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測，若穿孔較大，必要時應用自體脂肪顆?；驈椈扇Ψ舛?。無論哪種穿孔類型，都應在術(shù)后隨訪超聲心動圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生。四、支架血栓形成支架血栓形成雖發(fā)生率較低(30d內(nèi)發(fā)生率0.6%，3年內(nèi)發(fā)生率2.9%)[\t"/CN112148201605/_blank"108]，但病死率高達45%[\t"/CN112148201605/_blank"109]。與支架血栓形成的相關(guān)危險因素主要包括：(1)高?；颊撸喝缣悄虿?、腎功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應性、過早停用DAPT等；(2)高危病變：如B2或C型復雜冠狀動脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小血管病變等；(3)操作因素：置入多個支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術(shù)，支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：對支架藥物涂層或多聚物過敏、支架引起血管局部炎癥反應、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。支架內(nèi)血栓的預防措施包括：(1)術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對高?；颊呋虿∽儯杉佑肎PI，但應充分權(quán)衡出血與獲益風險。(2)選擇合適的介入治療方案。應權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架(必要時選用后擴張球囊)，盡量減少支架兩端血管的損傷；對選擇性患者，可選用IVUS指導。(3)強調(diào)術(shù)后充分使用DAPT。一旦發(fā)生支架血栓，應立即行冠狀動脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對血栓負荷大者，可采用血栓抽吸，可應用GPI持續(xù)靜脈輸注48h。球囊擴張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，應檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應性，以便調(diào)整抗血小板治療，對反復、難治性支架血栓形成者，必要時需外科手術(shù)治療。五、支架脫載支架脫載較為少見，多見于病變未經(jīng)充分預擴張(或直接支架術(shù))、近端血管扭曲(或已置入支架)、支架跨越狹窄或鈣化病變阻力過大且推送支架過于用力時，或支架置入失敗、回撤支架至指引導管內(nèi)時，因支架與指引導管同軸性不佳、支架與球囊裝載不牢，導致支架脫載。術(shù)前充分預判病變特點及預處理病變(如鈣化病變采取旋磨術(shù)預處理等)，是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后，若指引導絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導絲送入直徑≤1.5mm小球囊至支架內(nèi)偏遠端，輕微擴張后，將支架緩慢撤入指引導管。若因支架近端變形無法撤入指引導管，可先更換更大外徑指引導管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無效，可沿指引導絲送入與血管直徑1∶1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時行外科手術(shù)，取出脫載支架。六、出血圍術(shù)期出血是引發(fā)死亡及其他嚴重不良事件的主要危險因素[\t"/CN112148201605/_blank"110]。大出血(包括腦出血)可能直接導致死亡，出血后停用抗栓藥物也可能導致血栓事件乃至死亡。出血的預防措施包括：所有患者PCI術(shù)前均應評估出血風險(Ⅰ，C)，建議用CRUSADE評分評估出血風險；建議采用橈動脈路徑(Ⅰ，A)；對出血風險高的患者(如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等)，圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達肝癸鈉等；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測ACT，以避免過度抗凝。出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風險進行個體化評價。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評估出血來源；檢測全血細胞計數(shù)、凝血指標、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時行藥物的抗栓活性檢測；對血液動力學不穩(wěn)定者靜脈補液和輸注紅細胞；必要時使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風險大于缺血風險，盡快停用抗栓藥物。若上述方法效果不滿意，可進一步采用藥物治療的方法：應用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白1mg/80～100U肝素劑量注射，總劑量一般不超過50mg；魚精蛋白可中和60%的低分子量肝素(low-molecular-weightheparin，LMWH)，LMWH用藥不足8h者，可以硫酸魚精蛋白1mg/100U抗Xa活性劑量注射，無效時可追加0.5mg/100U抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，應再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風險，適時恢復適度的抗栓治療[\t"/CN112148201605/_blank"111,\t"/CN112148201605/_blank"112]。七、血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥主要與穿刺點相關(guān)，其危險因素有女性、年齡≥70歲、體表面積<1.6m2、急診介入治療、外周血管疾病和圍術(shù)期應用GPI[\t"/CN112148201605/_blank"113,\t"/CN112148201605/_blank"114]。股動脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下：(1)穿刺點及腹膜后血腫。少量局部出血或小血腫且無癥狀時，可不予處理。血腫較大、出血過多且血壓下降時，應充分加壓止血，并適當補液或輸血。若PCI后短時間內(nèi)發(fā)生低血壓(伴或不伴腹痛、局部血腫形成)，應懷疑腹膜后出血，必要時行超聲或CT檢查，并及時補充血容量。(2)假性動脈瘤。多普勒超聲可明確診斷，局部加壓包扎，減少下肢活動，多可閉合。對不能壓迫治愈的較大假性動脈瘤，可在超聲指導下向瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶治療。少數(shù)需外科手術(shù)治療。(3)動靜脈瘺。少部分可自行閉合，也可作局部壓迫，但大的動靜脈瘺常需外科修補術(shù)。(4)動脈夾層和(或)閉塞?？捎芍敢龑Ыz或?qū)Ч軗p傷血管內(nèi)膜或斑塊脫落引起。預防的方法包括低阻力和(或)透視下推送導絲、導管。橈動脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下。(1)橈動脈術(shù)后閉塞：發(fā)生率<5%。術(shù)前常規(guī)行Allen試驗檢查橈、尺動脈的交通情況，術(shù)中充分抗凝，術(shù)后及時減壓，能有效預防橈動脈閉塞和PCI后手部缺血。(2)橈動脈痙攣：較常見，穿刺時麻醉不充分、器械粗硬、操作不規(guī)范或指引導絲進入分支，均增加痙攣發(fā)生概率。橈動脈痙攣時，嚴禁強行拔出導管，應首先經(jīng)動脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油200～400μg、維拉帕米200～400μg或地爾硫5mg(必要時反復給藥)，直至痙攣解除后再進行操作。(3)前臂血腫：可由親水涂層導絲穿孔橈動脈小分支或不恰當應用橈動脈壓迫器引起，預防方法為透視下推送導絲；如遇阻力，應做橈動脈造影。術(shù)后穿刺局部壓迫時應注意確壓迫血管穿刺點。(4)筋膜間隙綜合征：少見但后果嚴重。當前臂血腫快速進展引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時，常會導致橈、尺動脈及正中神經(jīng)受壓，進而引發(fā)手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本征，應盡快外科手術(shù)治療。(5)假性動脈瘤：發(fā)生率低于0.01%[\t"/CN112148201605/_blank"115]，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術(shù)治療。八、對比劑導致的急性腎損傷(contrastinducedacutekidneyinjury，CIAKI)可應用AGEF評分系統(tǒng)評估CIAKI的風險。影響AGEF評分的因素包括：年齡、eGFR和LVEF。其計算公式為：AGEF評分＝年齡/LVEF(%)＋1(如eGRF<60ml·min-1·1.73m-2)。有研究顯示，AGEF評分≤0.92、0.92～1.16和>1.16的CIAKI發(fā)生率分別為1.1%、2.3%和5.8%。AGEF評分增高是CIAKI發(fā)生的獨立預測因素[\t"/CN112148201605/_blank"116]。水化療法是應用最早、被廣泛接受、可有效減少CIAKI發(fā)生的預防措施。對CKD合并慢性心力衰竭患者，可在中心靜脈壓監(jiān)測下實施水化治療，以減少CIAKI的發(fā)生[\t"/CN112148201605/_blank"117]。近年來，包括薈萃分析[\t"/CN112148201605/_blank"118]、PRATO-ACS研究[\t"/CN112148201605/_blank"119]、尤其是納入2998例中國患者的TRACK-D研究(瑞舒伐他汀10mg/d)[\t"/CN112148201605/_blank"120]等提示，他汀治療對預防CIAKI有一定效果。預防CIAKI的措施詳見\t"/CN112148201605/_blank"表6。表6預防CIAKI的措施推薦PCI圍術(shù)期抗栓治療一、抗血小板治療目前國內(nèi)常用的抗血小板藥物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及靜脈注射替羅非班。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強效抑制血小板的特點[\t"/CN112148201605/_blank"131,\t"/CN112148201605/_blank"132]，其良好的療效及安全性已在中國人群中得到證實[\t"/CN112148201605/_blank"133,\t"/CN112148201605/_blank"134]。PLATO研究遺傳亞組分析表明，無論是否攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，替格瑞洛治療ACS的療效均優(yōu)于氯吡格雷[\t"/CN112148201605/_blank"135]。中國ACS研究[\t"/CN112148201605/_blank"136]顯示，CYP2C19功能缺失與氯吡格雷治療中的血小板高反應性相關(guān)，能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)風險。對治療期高殘余血小板反應性患者，替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯吡格雷[\t"/CN112148201605/_blank"137]。替格瑞洛不良反應有出血、誘發(fā)心動過緩等，尤其呼吸困難發(fā)生率高，PLATO研究提示，呼吸困難的發(fā)生率為14.5%，高于氯吡格雷(8.7%)[\t"/CN112148201605/_blank"138]。服用替格瑞洛的患者因不良反應停藥，其原因為呼吸困難者占55.6%[\t"/CN112148201605/_blank"139]。抗血小板藥物治療推薦詳見\t"/CN112148201605/_blank"表7。表7PCI圍術(shù)期抗血小板治療推薦二、抗凝治療PCI術(shù)中均應抗凝治療。目前國內(nèi)常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定和磺達肝癸鈉。目前STEMI患者抗凝治療爭議焦點是比伐蘆定與肝素孰優(yōu)孰劣。HORIZONS-AMI[\t"/CN112148201605/_blank"166,\t"/CN112148201605/_blank"167]和EUROMAX[\t"/CN112148201605/_blank"168]研究顯示，STEMI患者行直接PCI期間使用比伐蘆定與肝素(常規(guī)或臨時合用GPI)相比，前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架內(nèi)血栓風險增高。單中心HEAT-PPCI研究[\t"/CN112148201605/_blank"169]顯示，與單用肝素(僅緊急情況下合用GPI)相比，比伐蘆定不減少主要出血風險，反而顯著增加缺血事件(主要是支架內(nèi)血栓風險顯著增高)。新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時降低出血風險[\t"/CN112148201605/_blank"170]。我國的BRIGHT研究[\t"/CN112148201605/_blank"171]采用延時注射比伐蘆定的方式(PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定3～4h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風險，且不增加支架內(nèi)血栓風險。納入22項研究、共22434例患者的最新薈萃分析[\t"/CN112148201605/_blank"172]表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風險最低?？鼓委熗扑]詳見\t"/CN112148201605/_blank"表8。表8PCI圍術(shù)期抗凝治療推薦三、特殊人群的抗栓治療對某些特殊ACS患者，如糖尿病[\t"/CN112148201605/_blank"184]、CKD、復雜冠狀動脈病變、擬接受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19慢代謝型及高殘余血小板反應性者或正在口服抗凝藥物的SCAD或ACS患者，其血栓或出血風險相對增高，應用抗血栓藥物時更應充分權(quán)衡其療效與安全性。對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d)，與阿司匹林聯(lián)合應用至少12個月[\t"/CN112148201605/_blank"184]。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗較少，可選擇氯吡格雷。根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對ACS合并復雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛。對接受非心臟外科手術(shù)患者，抗血小板方案的調(diào)整應充分權(quán)衡外科手術(shù)的緊急程度和患者出血及血栓的風險，需多學科醫(yī)生會診，選擇優(yōu)化的抗血小板治療方案；對心臟事件低?；颊?，術(shù)前5～7d停用DAPT，術(shù)后保證止血充分可重新用藥。對于已知CYP2C19慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘余高反應者，如無出血高危因素，首選替格瑞洛[\t"/CN112148201605/_blank"137]。對CHA2DS2-VAS評分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫動患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對ACS合并心房顫動患者，如HAS-BLED評分≤2分，建議不考慮支架類型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6個月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。對HAS-BLED評分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d(持續(xù)時間根據(jù)臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)。其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理PCI后控制危險因素、積極進行康復及合理的藥物治療等二級預防措施，對于改善患者預后至關(guān)重要，應予重視。一、康復治療康復治療包括運動、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療5個方面。ACS患者PCI治療后應實施以合理運動為主的心臟康復治療[\t"/CN112148201605/_blank"185](Ⅱa，A)。同時，應注意合理的膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入。超重和肥胖者在6～12個月內(nèi)減重5%～10%，使體重指數(shù)≤25kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。徹底戒煙，并避免被動吸煙；嚴格控制酒精攝入(男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d)。另外，有研究顯示，冠心病患者PCI后焦慮、抑郁與術(shù)后10年全因死亡增加相關(guān)，其中抑郁是獨立的預測因素[\t"/CN112148201605/_blank"186]。因此，需調(diào)整患者PCI術(shù)后的心理狀態(tài)。首先，需對患者進行多次、耐心的程序化教育，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一。內(nèi)容包括什么是冠心病、冠心病的發(fā)病原因及誘發(fā)因素、不適癥狀的識別、發(fā)病后的自救、如何保護冠狀動脈等，并教會患者監(jiān)測血壓和脈搏。使患者充分了解自己的疾病及程度，緩解緊張情緒，提高治療依從性和自信心，學會自我管理。其次，需識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。其措施包括：(1)評估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對疾病的擔憂、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況和社會支持，給予有針對性的治療措施。(3)對患者進行健康