肺炎教學查房

教學查房目的掌握CAP的定義。掌握CAP的臨床表現。掌握CAP的診斷及鑒別診斷。掌握CAP的治療原則。第一頁，共13頁。教學查房流程先集中，老師向同學介紹本次查房目的、要求和步驟。在床邊聽取同學匯報：病史、體檢、輔助檢查結果、入院診治經過、治療措施及反應、目前存在的診療問題。注意站位：老師站床頭右側，被查學生站左側。第二頁，共13頁。教學查房流程老師補充詢問病史，核實、修改病史（注意隱私和保護性醫(yī)療），并說明補充詢問原由。查閱病史重點：現病史的邏輯性診斷的完整性鑒別診斷的嚴密性診療方案的個體化第三頁，共13頁。教學查房流程同學作體格檢查（陽性體癥），老師點評學生體檢手法正確與否。作示范演示，注意體檢手法的規(guī)范性可選擇其他病例進行陽性體征的示范（最好有鑒別診斷意義的病例）第四頁，共13頁。CAP的定義

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發(fā)病的肺炎。第五頁，共13頁。CAP的診斷與鑒別診斷新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺實變體征和(或)濕性羅音。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第六頁，共13頁。什么樣的CAP病人需要收住入院具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。年齡＞65歲。存在基礎疾病或相關因素：①慢性阻塞性肺疾?。虎谔悄虿。虎勐孕?、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。體征異常：①呼吸頻率＞30次/min；②脈搏≥120次/min；③血壓＜90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫≥40℃或＜35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。實驗室和影像學異常：①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或中性粒細胞計數＜1×109/L；②呼吸空氣時PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或紅細胞壓積(HCT)＜30%；⑤血漿白蛋白＜2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。第七頁，共13頁。肺炎病情嚴重程度的評價意識障礙。呼吸頻率＞30次/min。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療。血壓＜90/60mmHg。胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%。少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。第八頁，共13頁。肺炎病情嚴重程度的評價需要了解：PSI和英國胸科學會CURB-65、美國指南重癥CAP標準。第九頁，共13頁。CAP病人入院后需要做什么檢查痰培養(yǎng)：采集、送檢、實驗室處理。血培養(yǎng)：血清學檢查：非典型病原體血清抗原或抗體檢查一般用于流調。重癥CAP推薦進行軍團菌抗原或抗體檢查。第十頁，共13頁。CAP患者治療原則青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：大環(huán)內酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。老年人或有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，或聯合大環(huán)內酯類、新喹諾酮類。需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯合大環(huán)內酯類；②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯合大環(huán)內酯類；③新喹諾酮類或新大環(huán)內酯類；④青霉素或第一代頭孢菌素，聯合喹諾酮類或氨基糖苷類。第十一頁，共13頁。CAP患者治療原則重癥患者（無綠膿桿菌感染風險）：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎衣原體、、金葡菌、流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：①大環(huán)內酯類聯合頭孢噻肟或頭孢曲松；②靜脈注射β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑類聯合大環(huán)內酯類；③厄他培南聯合靜脈注射大環(huán)內酯類；④呼吸喹諾酮聯合氨基糖苷類。重癥患者（有綠膿桿菌感染風險）：以上病原體+銅綠假單胞菌①具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯