CSSD消毒供應(yīng)中心各項制度職責(zé)流程應(yīng)急預(yù)案第一版

第一部分制度

消毒供應(yīng)中心工作制度

1、在主管副院長、護理部領(lǐng)導(dǎo)下及院控感科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)各項工

作。

2、建立健全有關(guān)制度、操作流程及崗位職責(zé)。實行規(guī)范化管理

和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，為臨床提供優(yōu)質(zhì)及時的服務(wù)，保證供應(yīng)的物品到

達(dá)質(zhì)量原則規(guī)定，保證病人安全。

3、工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消

毒、滅菌措施，并嚴(yán)格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品

完整，性能良好。

4、各個工作區(qū)人員相對固定，嚴(yán)格遵守原則防止原則,樹立職

業(yè)防護意識，做好個人防護，保證職業(yè)安全°認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度

和嚴(yán)格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程，有效防備工作失誤和安全事故時發(fā)

生。

5、分工明確，互相協(xié)作，共同完畢各項工作任務(wù)，并做好有關(guān)

記錄工作。

6、愛惜科室財務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進行處理。

7、嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進

入工作區(qū)域,各區(qū)工作人員不得互相串區(qū)。

8、加強與臨床科室的溝通，定期征求意見、提議、不停改善

工作。

質(zhì)量管理制度

1、在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，成立由護士長、質(zhì)檢員、區(qū)域組長、A

級護士構(gòu)成的I質(zhì)量管理小組、職責(zé)明確，分工清晰，責(zé)任到人，每月

至少召開一次質(zhì)量管理小組會議。

2、建立健全各項質(zhì)量管理制度，制定各項質(zhì)量控制原則及

具

體H勺質(zhì)量管理措施。

3、加強質(zhì)量管理。專人負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查，同步對各環(huán)節(jié)、各流

程工作質(zhì)量進行不定期專題或全面檢查。

4、定期分析、通報和講評質(zhì)量檢查成果，發(fā)現(xiàn)問題及時分析

原因，提出有效的整改措施，以增進質(zhì)量持續(xù)改善。

質(zhì)量管理追溯制度

1、建立質(zhì)量控制過程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識別和追

溯。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料保留期應(yīng)23年，清洗、消毒監(jiān)測資料保留期

應(yīng)26個月。

2、對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的平常監(jiān)測和定期檢測記錄。

3、滅菌標(biāo)識規(guī)定：滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識，包括物品名稱、滅菌器

鍋號、鍋次、滅菌日期、失效日期、包裝者與查對者姓名或編號。使

用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合原則后方可使用，同步將

包外標(biāo)識留存或記錄于手術(shù)護理記錄單上。

4、臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過程記錄，并妥善存檔。

5、建立持續(xù)質(zhì)量改善制度及措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，并建立

不合格物品召回制度。

設(shè)備管理制度

1、各類儀器設(shè)備設(shè)專人操作和維修。

2、根據(jù)科室狀況做好儀器設(shè)備日勺申請購置工作。

3、所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點，做到帳、物相符。

4、新進儀器設(shè)備在使用前由科室負(fù)責(zé)驗收。組織有關(guān)專業(yè)人員

進行操作培訓(xùn)I,培訓(xùn)合格后方可獨立操作,并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。凡初

次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導(dǎo)下進行。未熟悉該

儀器設(shè)備的操作者，不得連接電源，以免接錯電路，導(dǎo)致?lián)p壞。

5、設(shè)備使用人員應(yīng)嚴(yán)格按照儀器的技術(shù)原則闡明書和操作規(guī)程

進行操作,操作過程中操作人員不得私自離開，發(fā)現(xiàn)設(shè)備運轉(zhuǎn)異常時,

應(yīng)立即查找原因,及時排除故障,嚴(yán)禁帶故障和超負(fù)荷使用和運轉(zhuǎn)。

6、設(shè)備損壞需維修者,輕便設(shè)備送維修中心修理，不適宜搬動

者，及時聯(lián)絡(luò)有關(guān)部門，不可私自進行維修。

7、對珍貴、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自

動清洗消毒器等應(yīng)每六個月申報設(shè)備維修部門檢修1次。

8、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。

查對制度

1、清點分類時,認(rèn)真清點查對科室、物品名稱、數(shù)量、規(guī)格及性

能，精確無誤后登記，如有疑問應(yīng)及時與有關(guān)科室聯(lián)絡(luò)。

2、配制多種消毒液、清洗劑時，應(yīng)認(rèn)真查對原液品名、規(guī)格、

有效期、有效濃度，應(yīng)配制的措施、濃度和注意事項等。

3、包裝物品時，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號、

數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的對的性、完好性，以及包外的

信息與否完整，包的重量和體積與否符合規(guī)定，通過雙人查對并簽名后

才能封包。

4、滅菌時，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)

格、裝載措施、滅菌方式;入鍋后查壓力、溫度、時間、濃度;出鍋時

查有無濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色狀況及監(jiān)測包中化

學(xué)指示劑與否到達(dá)滅菌后的原則規(guī)定，在記錄本上雙人簽名并保留滅

菌資料至少3年。

5、使用耗材時應(yīng)檢查耗材的有效期、失效期、包裝的完整性等。

6、發(fā)放消毒或無菌物品時，認(rèn)真查對科室、物品名稱、滅菌日

期、失效日期、鍋號、鍋次、包外化學(xué)指示膠帶變色狀況及包的完整

性和嚴(yán)密性與否到達(dá)原則規(guī)定，確認(rèn)無誤后方可發(fā)放并登記。

7、物資入庫時須查對物資名稱，證件與否齊全、廠家、批號、

規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識和日期。

8、定期查對物品基數(shù)，及時補充，保證供應(yīng)。

附：各區(qū)重要查對工作內(nèi)容

(-)器械清洗查對

1、污染器械數(shù)量查對:污染器械接受時應(yīng)查對器械名稱、規(guī)格、

數(shù)量及功能性狀等。

2、每天上班時,工作人員查對機械清洗技術(shù)參數(shù),每次清洗的物

品與清洗程序應(yīng)相符，并由組長復(fù)核。

3、清洗效果查對:人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢等與

否被沖洗;清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載重量和程序選擇與

否對的。如:器械軸節(jié)與否完全打開,有口器具與否開口朝下,器具高

度與否低于旋轉(zhuǎn)臂,所有器械的I表面均能被水沖洗等。洗畢有無裸眼

可見污物。

4、使用化學(xué)消毒劑，必須查對監(jiān)測的濃度;濕熱消毒室查對消毒

溫度與時間。

（二）器械包裝查對

1、組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備

包內(nèi)所有的器械，并遵照有關(guān)質(zhì)量規(guī)定檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和

功能并按規(guī)定對的擺放。包裝者負(fù)責(zé)查對,并注意顯微器械的功能部

位、鋒利器械日勺銳利部位及珍貴器械的功能部位日勺保護等,包內(nèi)化學(xué)

指示物對的擺放等，確認(rèn)合格后進行包裝。雙人簽名。

2、醫(yī)用熱封機密封性能雙人查對:每人開機時，有操作員與組長

對醫(yī)用熱封機熱合密封的溫度技術(shù)參數(shù)查對，確認(rèn)密封性能合格后，

方可進行密封包裝。定期對醫(yī)用熱封機密封效果查對，檢查密封封口

質(zhì)量，如密封寬度26mm，密封平整均勻，封口處無氣泡、無裂隙、無

皺褶，可采用醫(yī)用熱封機測試紙進行測試。

3、待滅菌物品查對:裝載物品時，消毒員再次看待滅菌物品包的

體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進行查對，再次核查物品密封完好

性,合格后進行裝載滅菌。

（三）滅菌工作查對

1、使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器在工作前,消毒員必須嚴(yán)格檢查滅

菌器附近、蒸汽管道、水壓、蒸汽壓力、壓縮空氣等參數(shù)，檢查正常

后才啟動滅菌器工作。

2、B—D試驗成果應(yīng)消毒員與組長雙人查對，符合規(guī)定后，方可

進行滅菌工作。

3、每批次滅菌過程中，消毒員親密觀測及精確記錄滅菌器運行

狀況、滅菌關(guān)鍵參數(shù)，以及所有臨界點的時間、溫度與壓力值等。

4、每批次滅菌結(jié)束后,消毒員判斷物理監(jiān)測成果，以及滅菌過程

驗證裝置（PCD）成果；消毒組長（或發(fā)放人員）查對物理監(jiān)測記錄

成果（電腦打印數(shù)據(jù)或記錄筆描記圖紙），以及PCD包日勺包外和包內(nèi)

化學(xué)指示物成果，符合規(guī)定后，方可進行卸載。

（四）無菌物品發(fā)放查對

1、每批次滅菌物品進入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必須認(rèn)真查對每包

滅菌物品包外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、

無破損、無松散，標(biāo)簽信息齊全（爐號、爐次、滅菌日期、失效日期、

包裝機滅菌負(fù)責(zé)人等）、字跡清晰等,方可進行滅菌物品代I分類與擺

放。

2、接受一次性無菌物品時應(yīng)查對外包裝標(biāo)識，同批次的檢測匯

報：物理檢測、化學(xué)檢測、生物檢測（包括無菌試驗及熱源檢測）,

外包裝箱上的環(huán)氧乙烷滅菌或輻射滅菌等滅菌化學(xué)指示物，有效期

（生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期）、外包裝質(zhì)量等。

3、一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品寄存區(qū)時\必須查對

每盒（或包）中包裝與外包裝的生產(chǎn)批號、滅菌批號、失效日期與否一

致，以及中包裝質(zhì)量;抽查小包裝批號與中包裝批號與否一致，以及

小包裝質(zhì)量等。

4、發(fā)放無菌物品時，必須雙人查對無菌物品的名稱、數(shù)量、外

包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息等符合規(guī)定后，方可進行無菌

物品的方放工作。

監(jiān)測制度

1、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。

2、工作人員認(rèn)真遵守各項監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程,以實事求是的科

學(xué)態(tài)度看待工作。

3、定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按

規(guī)定進行質(zhì)量檢查。

4、定期對監(jiān)測材料進行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)

生許可批件及有效期等,檢查成果應(yīng)符合規(guī)定，自制原則測試包應(yīng)符

合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。

5、清洗質(zhì)量監(jiān)測清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進行平常監(jiān)

測和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測成果應(yīng)符合WS310.3-2023的規(guī)定

規(guī)定。

6、清洗消毒效果監(jiān)測應(yīng)對清洗消毒器及其質(zhì)量進行平常

監(jiān)測,每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運轉(zhuǎn)狀況，并記錄存檔。

7、滅菌效果監(jiān)測每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進行空鍋

B-D試驗，每次滅菌應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅

菌參數(shù)，每周進行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進

行生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

8、質(zhì)檢員每日隨機抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色狀況和物理

監(jiān)測記錄,確認(rèn)設(shè)備運行中各項參數(shù)出J對的性。

9、定期對檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品寄存區(qū)進行微生物學(xué)檢

測。

10、按照如下規(guī)定對設(shè)備進行檢測與驗證

(1)清洗消毒器：應(yīng)遵照生產(chǎn)廠家的使用闡明或指導(dǎo)手冊進行

驗證。

(2)壓力蒸汽滅菌器：定期對壓力表和安全閥進行檢測校驗。

(3)低溫滅菌器：應(yīng)遵照生產(chǎn)廠家的使用闡明或指導(dǎo)手冊進

行驗證。

(4)新安裝日勺滅菌器、清洗消毒設(shè)備:應(yīng)做安裝驗證、操作驗證、

性能驗證、反復(fù)驗證。

(5)多種檢測與驗證成果應(yīng)保留原始記錄,存檔備查。

消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度

1、工作人員必須原則著裝、換鞋入室，按《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)

人員手衛(wèi)生規(guī)范》勤洗手，必要時帶手套和口罩，嚴(yán)守?zé)o菌技術(shù)操作

規(guī)程。

2、工作區(qū)域嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品寄

存區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目，非無菌物品不得與無菌物品混放。無菌物品應(yīng)

寄存于滅菌物品寄存間的柜或架上。

3、進出各區(qū)日勺緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸

式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)日勺專用潔具間

采用封閉式設(shè)計,下收下送車備用迅速手消毒劑,并對的使用。

4、分別設(shè)置污染、清潔、消毒、無菌物品出入窗口及通道，不

得交叉。

5、堅持執(zhí)行清潔衛(wèi)生制度，每日進行空氣消毒，并記錄在案。

6、質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項監(jiān)測，資料存檔。

7、回收可反復(fù)使用物品時，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得

污染環(huán)境和工作人員。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理措施》

處理。

8、回收用物遵守原則防止原則，必須按先清洗后消毒或滅菌時

程序進行處理。被骯毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病源體

污染日勺器械應(yīng)雙層封包后單獨回收按規(guī)定處理。

安全管理制度

1、工作人員必須樹立“安全第一”的意識,掌握防火、防電知

識，能對的使用滅火器材。下班前必須關(guān)閉水、電、氣以及設(shè)備開關(guān)

等。

2、凡接觸污染日勺物品、鋒利日勺器材及刺激性有毒的氣體、液

體必須做好原則防止,避撤職業(yè)暴露日勺發(fā)生，如不慎發(fā)生了職業(yè)暴露,

按職業(yè)暴露處理流程進行處理并上報有關(guān)部門。

3、清洗機、制水設(shè)備等多種機電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，

并做好平常保養(yǎng)、維護,嚴(yán)防事故日勺發(fā)生。

4、壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺滅菌器有年

檢合格證。

5、低溫滅菌器有專人負(fù)責(zé)，滅菌前檢查物品包裝與否符合規(guī)定,

嚴(yán)格規(guī)范操作，防止氣體泄漏，滅菌時用的氣體罐應(yīng)專柜放置，并班

班交接。

6、搬運過程中如裝載物品、推車等，合理借助多種工具和祈

求協(xié)助,注意保持對的與合適姿勢。

7、工作區(qū)嚴(yán)禁吸煙，易燃物品遠(yuǎn)離火源，保持消防通道的暢通。

職業(yè)安全防護制度

1、強化自我保護意識，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采用合適的保護

措施,各區(qū)按規(guī)定著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不妥對人

體的傷害。

2、設(shè)備設(shè)施嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》日勺規(guī)定和廠家的I闡明書進

行安裝。

3、熱力滅菌：干熱滅菌時要防止燃燒，壓力蒸汽滅菌防止爆炸事

故及操作人員的灼傷。

4、紫外線、微波消毒:防止對人的直接照射，以免引起損傷。

5、氣體化學(xué)消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，常常監(jiān)測消毒

環(huán)境中氣體的濃度。環(huán)氯乙烷滅菌嚴(yán)防燃燒和爆炸事故，工作人員在

滅菌后出鍋時，應(yīng)戴口罩、手套，以防殘留氣體未排凈致中毒。

6、液體化學(xué)消毒劑:應(yīng)防止過敏和皮膚、黏膜的損傷。

7、暴露源沾染了損傷皮膚和黏膜的處理：

(1)立即用蒸僧水沖洗污染皮膚和黏膜。

(2)有傷口時，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡量擠出損傷處的血液，再

用肥皂水或清水沖洗傷口，然后用2.5%碘酊及70%酒精或0.5%碘

伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗潔凈。

(3)暴露者應(yīng)立即到院感染辦進行登記填表并匯報人事科。根

據(jù)需要進行血液傳播性疾病的檢查和隨訪。

(4)被HBV陽性病人血液、體液傳染的銳器刺傷，應(yīng)在24小

時內(nèi)注射乙肝高價免疫球蛋白一支。同步進行乙肝標(biāo)志物檢查，陽性

者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug.5ug(按0、1月、6月間隔)。

艾滋病暴露者由感染科向院領(lǐng)導(dǎo)、市疾控中心匯報并按衛(wèi)生部下發(fā)日勺

《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試用）》處理。

器材管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對消毒器械、設(shè)備、

一次性醫(yī)療用品（包括外來醫(yī)療器械）日勺購進、使用監(jiān)督管理。

2、使用日勺原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療

用品（包括外來醫(yī)療器械）經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門同意，并對產(chǎn)品進行資質(zhì)

審核,在有關(guān)職能部門存檔立案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、措施。發(fā)現(xiàn)問題及時

向醫(yī)院感染管理部門匯報。

4、原材料、清洗消毒劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品由專

人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗收。

5、定期監(jiān)測消毒滅菌效果和設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況。

6、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔于

設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘存氣體濃度，提供安

全保證。

7、對領(lǐng)購使用的消毒藥劑，查驗配制濃度、日期、有效期，使

用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用措施、配置措施、更換時間、注意

事項，理解影響消毒滅菌的原因等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

8、使用日勺無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須獲得省級以上藥物

監(jiān)督管理等部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)

許可證》、《醫(yī)療產(chǎn)品器械注冊證》以及衛(wèi)生部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可證和

《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進口無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥物

監(jiān)督管理部門頒發(fā)日勺《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，原件留采購中心。醫(yī)

院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院院感科抽樣檢測成果。

9、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備等應(yīng)具有省級以上的衛(wèi)生監(jiān)

督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、省級以上技術(shù)監(jiān)督管理

部門頒發(fā)的I《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器

械注冊證》、進口設(shè)備由國家技術(shù)監(jiān)督管理部分頒發(fā)，原件留設(shè)備科。

10、購進的消毒滅菌檢測產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡或膠帶、生物

菌片等查驗有效日期，應(yīng)寄存在環(huán)境干燥、溫度合適的地方。

11、掌握檢測產(chǎn)品日勺監(jiān)測對象、監(jiān)測措施和注意事項。

12、購進的一次性使用包裝材料由采購中心驗證資質(zhì)，消毒供

應(yīng)中心在產(chǎn)品有效期內(nèi)規(guī)范使用。寄存的環(huán)境應(yīng)清潔干燥,有防塵防

水的措施。

外來器械的管理制度

1、醫(yī)院所有使用的外來器械由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部與設(shè)備管理部門根

據(jù)有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，設(shè)置準(zhǔn)入制度，經(jīng)審核同意后方可使用。

2、根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第26條：醫(yī)療器械經(jīng)營企

業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)從獲得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者獲得

醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進或租賃合格的醫(yī)療器械,并驗明

產(chǎn)品合格證明、進口注冊證、準(zhǔn)銷證等衛(wèi)生權(quán)威機構(gòu)的承認(rèn)證明，不

得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期失效或者淘汰的醫(yī)療器械。

3、所有植入物必須是經(jīng)國家同意的人工假體，同步必須具有法

人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊

證、稅務(wù)證。

4、所有外來器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進行清洗、消毒、檢查、

包裝及滅菌處理，保證外來器械及植入物日勺滅菌效果，防止醫(yī)院感染

的發(fā)生。

5、安排專人負(fù)責(zé)管理和處理外來器械。

6、按原則規(guī)定進行外來器械的回收、清洗、查對、檢查、包

裝、滅菌與發(fā)放工作。

7、接受外來器械時，規(guī)定必須與供應(yīng)商面對面清點，確認(rèn)器械

與植人物的數(shù)量相等，并完整填寫外來器械處理協(xié)議書。

8、清洗規(guī)定:清洗前清點、查對器械及植入物，并拆卸至最小單

位后清洗，使用專用清洗機清洗，勿混放、勿遺漏。

9、包裝規(guī)定：嚴(yán)格按規(guī)定查對、檢查與包裝，所有外來器械包

裝時均放置第5類化學(xué)指示物監(jiān)測，包外貼器械標(biāo)識單，標(biāo)識清晰,

精確、完整，具有可追溯性。

10、植入物發(fā)放規(guī)定:必須每批次做生物監(jiān)測，合格后才可發(fā)放

使用，緊急狀況下（急診手術(shù)）要使用植入物時，憑第5類化學(xué)指示物合

格作為提前發(fā)放標(biāo)識。生物監(jiān)測成果及時反饋給使用科室。

11、使用后的外來器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù)室回收，按

手術(shù)器械處理流程進行處置。

去污區(qū)工作制度

1、嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。

2、貫徹職業(yè)防護措施，按規(guī)定穿戴防護用品。

3、做好回收器械的清點、分類、登記、交接工作。

4、嚴(yán)格按物品種類分類，認(rèn)真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。

5、去污區(qū)車輛、密閉箱潔具等應(yīng)專區(qū)使用，定位放置。

6、工作結(jié)束后做好記錄、消毒、整頓、交接等工作。

7、離開此區(qū)應(yīng)洗手、更衣、換鞋，下班前做好安全檢查工作。

檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度

1、工作人員進入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時戴口罩。

2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械和物品檢查、包裝及滅菌操作流程，

認(rèn)真貫徹查對制度，保證工作精確無誤。

3、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進入該區(qū)，該區(qū)使用車輛不得與

其他各區(qū)車輛混用。

4、消毒滅菌員必須通過專門培訓(xùn)I,持證上崗,認(rèn)真履行崗位職

責(zé)，嚴(yán)禁違規(guī)操作。

無菌物品寄存區(qū)工作制度

1、無菌物品寄存區(qū)工作人員相對固定，由專人管理，其他無關(guān)

人員不得入內(nèi)。

2、工作人員進入該區(qū)著裝整潔、戴帽。并注意嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

制度。

3、加強無菌觀念，認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、儲存、發(fā)放的操作

流程。

4、該區(qū)只寄存己滅菌物品，一切未滅菌物品不得進入。

5、該區(qū)遵照先進先出的原則，一經(jīng)發(fā)出的無菌包雖未經(jīng)使用，

也不得退回該區(qū)。

6、各類常規(guī)物品和急救物品應(yīng)保持一定基數(shù),及時補充，保證

無菌物品的數(shù)量和質(zhì)量，保證隨時供應(yīng)。

下收、下送工作制度

1、滿足臨床物資需要，及時供應(yīng)各類診斷物品。

2、工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語，有效溝通。

3、遵守消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項操作流程。無

菌物品與污染物品分別使用專用車輛、容器,潔污嚴(yán)格分開;按指定路

線、專人、專車、下收、下送。特殊感染器械與物品應(yīng)裝入防污染擴

散的J密閉裝置內(nèi)，并標(biāo)明感染疾病類型。

4、堅持查對制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到賬物相符。

5、下收下送工作完畢,車輛分別進行清洗消毒處理,分區(qū)固定放

置

醫(yī)院感染管理制度

1、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)，采用由“污”到“潔”日勺流水作業(yè)

方式布局,清潔區(qū)與污染區(qū)采用單線行走,不可逆行。做到工作區(qū)和生

活辨別開，污染物品和清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品

與滅菌物品分開。

2、清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)肚I臺面和地面每

日清潔消毒。各工作區(qū)的拖把分開使用并注明區(qū)域標(biāo)識。無菌物品寄

存間及包裝間每日濕式打掃及擦拭2次，空氣消毒1次,每周徹底大

掃除1次，其他區(qū)域每月徹底大掃除1次。

3、回收污染物品與發(fā)放無菌物品應(yīng)分車、分人進行。下送完

畢后，回收污物車送處理間用消毒液擦拭,再用高壓水沖洗潔凈后備

用。凡有膿血的器械物品須由科室洗滌清潔后互換，凡傳染病患者用

過的物品必須由科室經(jīng)高效消毒劑消毒后互換。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌物品發(fā)放制度。進入無菌物品寄存間更換專用

鞋、戴專用帽及口罩。認(rèn)真檢查無菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅

菌標(biāo)識等。如無菌包松散、潮濕、落地或誤放到不潔處均視為被污染,

須重新滅菌，不得放入無菌物品寄存間寄存和發(fā)出。一次性無菌醫(yī)療

用品撤除外包裝后方可進入無菌物品寄存區(qū)。

5、嚴(yán)格核查無菌物品有效期，所有滅菌物品必須每日檢查1

次，按日期先后排序、依次使用。

6、執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。進入工作區(qū)之前和離動

工作區(qū)之后必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品

之后必須洗手；離開供應(yīng)室污染區(qū)時，進入清潔區(qū)之前必須洗手；戴

手套之前、脫手套之后必須洗手;進行物品下收下送前后和多種包裝

操作前后要洗手;工作時被污染或疑似污染時隨時洗手。

7、滅菌包必須符合有關(guān)規(guī)定：硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙

塑袋、紙袋、紡織品、無紡布等符合GB/T19633的規(guī)定。開放式的

儲槽不應(yīng)用于滅菌物品的包裝。手術(shù)器械采用閉合式包裝措施，應(yīng)由

2層包裝材料分2次包裝。滅菌包重量規(guī)定：器械包的I重量不超過7

Kg,敷料包重量不超過5KG.滅菌包體積規(guī)定：下排式壓力蒸汽滅

菌器日勺滅菌包日勺體積不超過30cmX30cmX25cm,脈動預(yù)真空滅菌器

時滅菌包日勺體積不超過30cmX30cmX50cmo滅菌包之間應(yīng)留縫隙，

宜將同類材質(zhì)H勺器械、器具和物品，置于同一批次進行滅菌。材質(zhì)不

相似時，紡織類物品應(yīng)放于上層、豎放。金屬器械類放置于下層。預(yù)

真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量不應(yīng)超過柜室容積的90%；

同步不應(yīng)不不小于柜室容積的I10%和5%。

8、認(rèn)真做好醫(yī)院感染管理監(jiān)測工作

①對高壓蒸汽滅菌器定期進行工藝監(jiān)測及滅菌效果監(jiān)測:每日

滅菌前須空鍋做B-D試驗，每周進行生物監(jiān)測1次；過氧化氫等離子

滅菌器每天進行生物監(jiān)測1次;環(huán)氧乙烷滅菌器每天進行生物監(jiān)測1

次。每個滅菌包采用化學(xué)指示卡、化學(xué)指示膠帶進行滅菌效果監(jiān)測；

每月用生物指示劑“嗜熱脂肪桿菌芽泡”監(jiān)測。

②滅菌植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測;采用新的包裝材料

和措施滅菌時應(yīng)進行生物監(jiān)測。

③對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。

④對于器械器具和物品的清洗質(zhì)量進行平常監(jiān)測、定期抽查，

每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內(nèi)所有物品的清洗質(zhì)量。

⑤清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒措施、

變化裝載措施等時,應(yīng)進行清洗消毒質(zhì)量監(jiān)測,待檢測合格后，清洗消

毒器方可使用。

⑥每月對無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、無菌物品寄存

間及檢查包裝滅菌間空氣、臺面及工作人員的手進行細(xì)菌學(xué)檢測。

⑦消毒液每日更換，現(xiàn)配現(xiàn)用，并對消毒液濃度進行檢測。

⑧設(shè)供應(yīng)室醫(yī)院感染管理工作記錄,上述檢（監(jiān)）測成果均需記

錄于該工作記錄中，并與原始檢測匯報單一同存檔備查，保留期23

年。對不符合監(jiān)測原則的物品不可投入臨床使用，必須查找原因,重新

滅菌，直至符合原則規(guī)定。

消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改善制度

1、消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改善制度。

2、各區(qū)建立原則工作流程，觀測工作運行軌跡，記錄成果。

3、各區(qū)組長負(fù)責(zé)本區(qū)域的環(huán)節(jié)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時找出原因,

在廣泛聽取本組組員意見日勺基礎(chǔ)上，提出整改措施和提議，及時整改。

4、每日進行日質(zhì)控分析和討論，每月進行月質(zhì)控分析和討論，

發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改方案，以增進質(zhì)量持續(xù)改善。

5、質(zhì)控小組按質(zhì)量控制原則開展質(zhì)量控制，對各班工作質(zhì)量定

期或不定期的檢查，針對存在日勺問題制定詳細(xì)的改善措施。

無菌物品召回制度

1、對影響滅菌過程和成果的J關(guān)鍵要素進行記錄,保留立

案，實現(xiàn)可追溯。

2、物理監(jiān)測不合格的無菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進

行改善，直到監(jiān)測成果符合規(guī)定方可發(fā)放。

3、包外化學(xué)監(jiān)測不合格的無菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)

測不合格的無菌物品不得使用，并應(yīng)分析原因進行改善直至監(jiān)測

成果符合規(guī)定。

4、滅菌植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格

后方可發(fā)放。

5、生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來

所有尚未使用日勺滅菌物品，重新處理，并應(yīng)分析不合格的原因，改

善后,生物監(jiān)測持續(xù)3次合格后方可使用。

6、若臨床使用同一時間處理的滅菌物品出現(xiàn)多種感染病

例，提出疑問時，應(yīng)立即召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使

用的滅菌物品，查找原因，重新處理,再次進行對應(yīng)檢測。

7、對使用了生物監(jiān)測不合格H勺物品的患者建立檔案，以便

跟蹤觀測。

熱源反應(yīng)原因追查及月匯報制度

1、發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即匯報醫(yī)院感染管理

科、護理部及主管院長并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢

查。

2、本院檢查科不能監(jiān)測有關(guān)項目時，送藥物監(jiān)督所或其

他部門。

3、負(fù)責(zé)檢查人員判斷為輸液反應(yīng)原因時，可根據(jù)需要抽檢消

毒供應(yīng)中心同批號日勺樣品，進行檢查。

4、消毒供應(yīng)中心接到告知后，積極協(xié)助查找發(fā)生原因。

5、主管院長、院感科、護理部組織臨床科室有關(guān)人員及

消毒供應(yīng)中心人員進行討論，分析和查找原因,提出改善措施，并

登記立案。

6、消毒供應(yīng)中心認(rèn)真執(zhí)行一次性無菌醫(yī)療用品H勺發(fā)放和

使用管理制度。

7、臨床科室建立熱源反應(yīng)登記本，每月上報醫(yī)務(wù)科和院

領(lǐng)導(dǎo)。

消毒物品與設(shè)備的消毒效果監(jiān)測制度

1、清洗質(zhì)量監(jiān)測清洗后的器械、器具、物品應(yīng)進行平常監(jiān)

測

和定期抽查，并有記錄，監(jiān)測成果應(yīng)符合ws310.3-2023的規(guī)定規(guī)

定。

2、清洗消毒效果監(jiān)測應(yīng)對清洗消毒器及其質(zhì)量進行平常監(jiān)

測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數(shù)和運轉(zhuǎn)狀況，并記錄存檔。

3、滅菌效果監(jiān)測每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進行空鍋

B-D試驗，每次滅菌應(yīng)持續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅

菌參數(shù)，每周進行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進

行生物監(jiān)測。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

4、質(zhì)檢員每日隨機抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色狀況和物理

監(jiān)測記錄,確認(rèn)設(shè)備運行中各項參數(shù)時對附性。每月抽查3?5個待滅

菌物品的質(zhì)量°

5、每日監(jiān)測化學(xué)消毒液日勺濃度、每季度監(jiān)測化學(xué)消毒劑日勺消毒

效果。

6、定期對消毒供應(yīng)中心的空氣、物表、工作人員手、無菌物品、

消毒液、生物試劑等進行微生物監(jiān)測。

安全檢查

1、各類儀器設(shè)備設(shè)專人管理、操作和維修。

2、認(rèn)真執(zhí)行班前、班后安全檢查工作。

3、珍貴、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自

動清洗消毒器等應(yīng)每六個月申報設(shè)備維修部門檢修1次。

4、建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗1次，并存檔。環(huán)

氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘存氣體濃度，提供安全保證。

脈動真空滅菌器管理制度

1、消毒員持證上崗,有高度日勺責(zé)任感，遵守操作規(guī)程。

2、每日檢查安全閥與否狀態(tài)正常、清洗腔體內(nèi)的排放過濾網(wǎng)，

做好清潔衛(wèi)生。

3、每班檢查門封有元漏氣,腔體門能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁。

4、根據(jù)物品性質(zhì)采用對應(yīng)的滅菌程序。按規(guī)范規(guī)定進行物品裝

載及卸載，保證滅菌效果及無菌物品質(zhì)量。

5、脈動真空滅菌器工作時，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度、時間等，保

證滅菌效果

6、每日壓力蒸汽滅菌前做BD試驗合格后再進行當(dāng)日滅菌工作,

不合格時及時查找原因并檢修。

7、定期對滅菌器進行檢修、維護，保證正常運轉(zhuǎn)。

儀器保養(yǎng)、維修制度

1、消毒鍋要保持良好性能，每六個月檢修一次。

2、其他器械、機器保持性能良好,無特殊狀況下六個月至一年

檢修一次，發(fā)生故障及時檢修,車子每周擦油一次。

3、醫(yī)療器械每次擦油，并保持性能良好。

4、消毒供應(yīng)中心使用的器械及大小機器，經(jīng)器械科鑒定不能維

修再使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報廢、新領(lǐng)。

5、所有儀器設(shè)備必須登記造冊，建立儀器檔案，并顯示儀器使

用狀態(tài)，儀器檔案內(nèi)容包括：儀器H勺技術(shù)資料（中英文名稱;廠商；型

號證書；出廠日期;購置日期協(xié)議日期；價格；操作手冊；檢測重要

原理，本科管理人員、應(yīng)用環(huán)境和條件;監(jiān)測精密度；年檢測原則量

和產(chǎn)值），保養(yǎng)維修登記，使用登記,儀器操作規(guī)程和保養(yǎng)措施。

6、每臺儀器均有專人保管，制定各類儀器的使用、保養(yǎng)、和維修

的程序在規(guī)定期限內(nèi)做好保養(yǎng)、校正，以保證儀器的可靠性。

7、每臺重要儀器都要提供原則化操作流程和指南，未經(jīng)培訓(xùn)者

嚴(yán)禁私自啟動儀器設(shè)備。未按操作規(guī)程進行操作而導(dǎo)致儀器損壞時，

視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

8、珍貴儀器指定專人負(fù)責(zé),使用、保管和維護，使用人員必須熟

悉儀器設(shè)備H勺性能，可以排除一般故障，保持儀器清潔、干燥，運轉(zhuǎn)

正常,不用試定期檢查和通電。

9、每臺儀器設(shè)備每次使用、維修及保養(yǎng)都應(yīng)有使用記錄和維修保

養(yǎng)記錄以便查考。

10、根據(jù)儀器使用的規(guī)定，定期進行校準(zhǔn)或者當(dāng)試劑所有更換、

大保養(yǎng)、更換重要零件，出現(xiàn)不正常偏移及認(rèn)為有必要時,都要對儀器

進行校準(zhǔn)并記錄。

11、本科所有儀器設(shè)備未經(jīng)科主任及有關(guān)部門的同意不得隨意借

出科室使用。

12、儀器保養(yǎng)分為防止性保養(yǎng)和常規(guī)保養(yǎng),一般在儀器設(shè)備的操

作手冊中有詳盡日勺書面闡明，使用者應(yīng)按其規(guī)定執(zhí)行。常規(guī)保養(yǎng)指每

天開始工作前和結(jié)束工作后規(guī)定做的保養(yǎng)工作，防止性保養(yǎng)指定期

（一周、一日）做出J保養(yǎng)工作、有些零配件，材料雖然沒有出現(xiàn)損傷

現(xiàn)象，有時亦要定期更換。

壓力蒸汽滅菌器的操作過程記錄制度

1、應(yīng)留存滅菌器運行參數(shù)的打印資料或記錄。

2、應(yīng)記錄滅菌器每次運行狀況，包括滅菌日期、滅菌器編號及

批次號、裝載的I重要物品、物理、化學(xué)監(jiān)測成果、操作員日勺簽名或編

號并存檔。

3、脈動真空型壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前須進行空鍋B-D試

驗，并記錄。B—D試驗合格后方可使用。

4、每周進行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進

行生物監(jiān)測。并記錄存檔。

5、記錄應(yīng)具有可追溯性。

滅菌器定期校驗管理制度

1、壓力蒸汽滅菌器每日開機前，消毒員檢查、清洗腔體的I排

放過濾網(wǎng)，清潔布擦拭腔體內(nèi)壁和外部。檢查門封有無漏氣、腐蝕、

破裂、膨脹，腔體門封關(guān)閉與否正常。檢查空氣過濾器的清潔狀況及

密封性。

2、每季度由設(shè)備技術(shù)人員檢查維護各安全閥及管道連接部位、

溫度和壓力傳感器、各氣動閥、各電磁閥一次，及時校正或更換。

3、每年由專用設(shè)備技術(shù)人員清洗所有過濾器（網(wǎng)）、檢查真空

泵、所有電器連接螺釘?shù)乃删o度一次,運行所有程序，檢查壓力、溫度

和指示燈的功能，記錄并保留試驗數(shù)據(jù)。

4、壓力蒸汽滅菌器的壓力表和安全閥每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗

一次，并存檔于設(shè)備科。

5、環(huán)氧乙烷滅菌器每次開機前檢查壓縮空氣管路，排盡過濾

器內(nèi)積水，清潔腔體和外部。

6、環(huán)氧乙烷滅菌器每季度由專業(yè)技術(shù)人員保養(yǎng)維護一次，廠方

每年檢測一次殘存氣體濃度，提供安全保證。

物資管理制度

1、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門，做好物資成本核

算是控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療費用日勺重要環(huán)節(jié)。物資

的管理必須遵照成本最小化,產(chǎn)出率最大化,耗損最小化原則。

2、可反復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實行統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)

一集中處理,各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。

3、各科根據(jù)臨床實際需要,統(tǒng)一配置所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計戈山

消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲存量基數(shù),基數(shù)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)

用物,減少積壓，防止額外耗損。

領(lǐng)取、保管、賠償、保養(yǎng)制度

1、消毒供應(yīng)中心由專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、一次性使用物品及可反復(fù)

使用物品的保管、保養(yǎng)和驗收。

2、消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲存量基數(shù)，減少積壓，

防止額外耗損。

3、對領(lǐng)取使用的清洗、消毒劑，根據(jù)闡明書提供的儲存措施儲

存。

4、定期對多種器械進行保養(yǎng)，保持性能良好。

5、壓力蒸汽滅菌器每年由市技術(shù)監(jiān)督局校驗一次,并存檔于設(shè)備

科。

6、領(lǐng)取的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生

物菌片等查驗有效期，應(yīng)寄存在環(huán)境干燥、溫度合適的地方。

7、人為原因?qū)е聝x器、設(shè)備、器械的損壞，按醫(yī)院日勺有關(guān)規(guī)定

予以賠償。

一次性無菌醫(yī)療用品采購、使用、保管、管理制度

1、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一由醫(yī)院設(shè)備管理部門集

中采購，使用科室不得自行購入。

2、必須具有有效證件。必須獲得省級以上藥物監(jiān)督管理部門頒

發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器

械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件或《醫(yī)療器械經(jīng)

營企業(yè)許可證》等。

3、檢查每批產(chǎn)品外包裝與否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、

霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、生產(chǎn)日期、滅

菌日期及產(chǎn)品的檢查合格證、產(chǎn)品標(biāo)識和失效期，檢查后建賬登記。

每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測匯報并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。

4、根據(jù)需要有計劃申購，不可積壓太多、太久，防止過期揮

霍。

5、一次性使用無菌醫(yī)療用品儲存于專用庫房內(nèi)，放置在距離地

面20~25cm，距天花板50om,距墻＞5cmBU貨架或貨柜上，室內(nèi)保持

潔凈、陰涼干燥、通風(fēng)。

6、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進入無菌物

品寄存區(qū)。

7、建立無菌物品質(zhì)量追蹤登記本。使用過程中發(fā)生不良事件

時，必須立即停止使用，并匯報醫(yī)院感染管理部門和護理部，及時取樣

送檢,詳細(xì)記錄發(fā)生時間、產(chǎn)品種類、受害者的臨床體現(xiàn)、結(jié)局，所波

及的生產(chǎn)單位及供貨單位等，不得自行作退貨、換貨處理。

物品管理制度

1、消毒供應(yīng)中心服從醫(yī)院感染管理委員會對一次性醫(yī)療用品的

購進、使用監(jiān)督管理。

2、使用的一次性醫(yī)療物品經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門同意，并對產(chǎn)品進行

資質(zhì)審核,在有關(guān)職能部門存檔立案。

3、嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械日勺適應(yīng)范圍、措施°發(fā)現(xiàn)問題及時

向醫(yī)院感染管理部門匯報。

4、一次性醫(yī)療用品由專人負(fù)責(zé)、領(lǐng)取和驗收。

5、對領(lǐng)購使用的消毒藥劑，查驗配置濃度、日期、有效期，

使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用措施、配置措施、更換時間、注

意事項，理解影響消毒滅菌的原因等,發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

6、使用的無菌醫(yī)療用品，其生產(chǎn)企業(yè)必須獲得省級以上藥物

監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許

可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的I衛(wèi)生許可證件

或《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》；進口日勺無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院

藥物監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》源件留采購中心。

醫(yī)院使用的所有一次性醫(yī)療用品有醫(yī)院感染科抽樣監(jiān)測成果。

7、使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備等應(yīng)具有省級以上的衛(wèi)生

監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、省級以上技術(shù)監(jiān)

督部門頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療

器械注冊證》、進口設(shè)備由國家技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)，原件留設(shè)備

科。

8、購進的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生

物菌片等查驗有效期，應(yīng)寄存在環(huán)境干燥、溫度合適的地方。

9、掌握檢測產(chǎn)品的監(jiān)測對象、檢測措施和注意事項。

10、購進的一次性使用包裝材料必須驗證資質(zhì)，產(chǎn)品有效期。寄

存的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的設(shè)施。

護理質(zhì)量考核獎懲制度

為加強科室管理，從嚴(yán)治科，經(jīng)全體同志討論通過，制定如下質(zhì)

量考核獎懲制度：

1、嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及科室制度、各項操作規(guī)程，如

有違反按醫(yī)院感染辦的規(guī)定扣罰：輕度缺陷未導(dǎo)致后果每次扣10-

20元；中度缺陷違反無菌原則，未導(dǎo)致后果每次扣20-50元；重度

缺陷，嚴(yán)重違反無菌原則及消毒隔離制度未導(dǎo)致后果每次50-100

元。導(dǎo)致后果據(jù)情節(jié)輕重每次扣100元以上。

2、準(zhǔn)時上、下班，不遲到，不早退。遲到5分鐘之內(nèi)扣5元，

10分鐘之內(nèi)扣10元,20-30分鐘扣30元,30分鐘以上按曠工處理。

3、上班堅守工作崗位，有事外出須請假,時間不超過30分鐘,

違者扣5元/次。

4、工作區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁擺放私人物品，洗滌私人衣物，消毒鍋內(nèi)嚴(yán)禁

烘烤私人衣物，違者扣10—20元，物品廢除。

5、上班時間不準(zhǔn)帶小孩。嚴(yán)格遵守會客、參觀制度，非本室工

作人員不準(zhǔn)進入工作間,違者扣10—20元/次。

6、嚴(yán)格履行各班工作職責(zé),堅守崗位,不準(zhǔn)在三區(qū)間穿行,違者

扣5元/次。

7、供應(yīng)病房物品按規(guī)定準(zhǔn)備,并保證質(zhì)量,每少一件物品扣5元/

次。未保證質(zhì)量扣10元/次，影響醫(yī)療質(zhì)量視情節(jié)輕重扣罰。

8、帶教實習(xí)學(xué)生以身作則,放手不放眼，否則每發(fā)現(xiàn)一次扣5

元。學(xué)生發(fā)生的護理缺陷由老師承擔(dān)。

9、下班前關(guān)水關(guān)電、空調(diào)溫度必須調(diào)整以25°C以上，違者

按醫(yī)院規(guī)定處理（罰款2023元）。

工作人員消毒滅菌有關(guān)知識培訓(xùn)制度

1、各層級、各崗位的工作人員需進行消毒滅菌有關(guān)知識繼續(xù)教

育，以提高整體專業(yè)水平,滿足不停發(fā)展的專業(yè)需求。

2、科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護士長、教學(xué)組長、區(qū)域

組長、A級護士等構(gòu)成。分層、分級對全科人員進行培訓(xùn)；制定各層

級人員培訓(xùn)計劃，按計劃實行繼續(xù)教育;培訓(xùn)前進行有關(guān)知識的評估,

培訓(xùn)后有培訓(xùn)效果的I考核。

3、每月進行2次科內(nèi)消毒滅菌等?？浦R和醫(yī)院感染控制有關(guān)

知識日勺培訓(xùn)。

4、每年進行1次衛(wèi)生部公布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供

應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測原則》的I專題培訓(xùn)。

5、每年進行2次消毒供應(yīng)專科知識考試和消毒滅菌技術(shù)操作考

核。

6、每年選派一定數(shù)量骨干參與全省和全國的消毒供應(yīng)?？浦R

的培訓(xùn)，回科后講課，讓全科不停更新知識和觀念，理解消毒供應(yīng)中

心發(fā)展的前沿知識。

7、科內(nèi)每人每年至少講課1次，通過做課件的過程，復(fù)習(xí)和查

閱消毒滅菌的有關(guān)知識，加深印象，更牢固掌握專科知識。

8、積極參與其他職能科室的J有關(guān)知識培訓(xùn)，鼓勵全科人員就科

內(nèi)日勺工作難點進行討論，積極開展科研和論文撰寫。

溝通協(xié)調(diào)制度

1、加強與臨床科室的溝通與協(xié)調(diào)，增強服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)意識,

規(guī)范服務(wù)行為。

2、制定下送下收各環(huán)節(jié)的原則服務(wù)流程規(guī)范,明確流程中每個

環(huán)節(jié)日勺服務(wù)規(guī)定。

3、滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量、質(zhì)量日勺規(guī)定。定期下科室

征求意見和發(fā)放問卷調(diào)查表，對各臨床科室提出的意見、提議及時討

論分析,提出整改措施并有貫徹記錄。

4、做好設(shè)備、器材的保養(yǎng)、維修記錄，隨時與設(shè)備維修部門保持

聯(lián)絡(luò)。

5、有計劃地申報物質(zhì)采購計劃，急需物品與物質(zhì)管理部門聯(lián)絡(luò),

妥善處理。

6、定期向上級部門匯報工作狀況。

工作人員手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒區(qū)I總稱。全科所有工作

人員必須掌握對日勺的手衛(wèi)生措施，保證洗手與手消毒的效果。

2、全科所有工作人員必須掌握對的洗手和手消毒的指證。

3、備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,必須用流動水，倡導(dǎo)用洗手液洗

手。安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

4、手消毒劑的包裝和洗手后日勺干手物品（毛巾、紙巾等）或設(shè)施

要以便使用,應(yīng)防止導(dǎo)致二次污染。

5、醫(yī)院感染控制部門對無菌物品寄存區(qū)的工作人員定期進行手

衛(wèi)生消毒效果日勺監(jiān)測,如發(fā)現(xiàn)不合格狀況及時尋找原因，并提出整改

措施。監(jiān)測成果與整改措施存檔，有記錄可查。

6、工作人員的手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手

替代洗手。

7、工作人員日勺手被感染性物資污染以及處理傳染病患者污染物

之后,應(yīng)先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。

值班制度

1、值班者著裝整潔，佩戴胸牌，堅守工作崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

2、嚴(yán)格交接班,認(rèn)真填寫交班本。

3、值班者接到需急救物品信息后，立即準(zhǔn)備物品，填寫借物本，

便于迅速領(lǐng)取。

4、加強安全管理，碰到特殊狀況或事件，及時匯報護士長

5、做好清潔衛(wèi)生，及時完畢交接班前的物品整頓工作。

6、隨時聽取意見，不停改善工作質(zhì)量。

交接班制度

(-)交接班基本原則

1、各崗位工作人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，服從工作安排，保證無

菌物品生產(chǎn)過程和供應(yīng)能滿足臨床需要。

2、交班者和接班者進行現(xiàn)場交班，并認(rèn)真查看有關(guān)記錄。接班

者發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，出現(xiàn)問題等,

應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

3、實行崗位責(zé)任制。交班者下班前檢查各項工作完畢狀況、各

項表格記錄狀況,詳細(xì)記錄注意事項，完畢交班者工作。接班者上班

時先認(rèn)真查看工作記錄、清點實物以及各項安全檢查等,完畢接班者

工作，有疑問時及時與交班者溝通，必要時與交班者現(xiàn)場交接。

4、建立交接班記錄本，對需要交接的事宜進行認(rèn)真記錄。記錄

內(nèi)容應(yīng)清晰、客觀、及時，不能由其他崗位工作人員或進修生、實習(xí)

生記錄。

5、科室定期召開質(zhì)量會分析，對缺陷問題進行分析、討論與評估,

明確責(zé)任，及時進行整改，增進質(zhì)量持續(xù)改善。

（二）去污區(qū)工作的交接

1、回收人員與接受人員交接：清點、核查器械的數(shù)量與器械的

完好性,發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不符或器械損壞，與科室進行溝通,予以及時的

淘汰或補充。

2、上下班交接：未完畢清洗的器械，需要特殊處理的器械，清洗

設(shè)備運行狀態(tài)，水處理設(shè)備、清洗消毒器、高壓水槍、超聲波清洗機

等設(shè)備運行狀況及出現(xiàn)故障或正在維修等要交接。

3、清洗效果交班:對于器械清洗效果監(jiān)測、清洗設(shè)備效果監(jiān)測等

狀況,各班之間需要交接。

（三）檢查包裝機滅菌區(qū)工作的交接

1、檢查包裝機滅菌區(qū)與去污區(qū)人員交接；需要重新返洗的清洗

物、器械數(shù)量、損壞的器械、珍貴精細(xì)器械等。

2、上下班交接：物品組合包裝時，器械數(shù)量、未包裝物品的名稱

和數(shù)量；急需滅菌的物品和未滅菌日勺物品等，干燥柜、醫(yī)用熱封機運

行狀態(tài)交接。

3、滅菌器及輔助設(shè)備狀況交接:儀器設(shè)備的運行狀況、平常維護

狀況、運行技術(shù)參數(shù)狀況、發(fā)現(xiàn)異常時H勺故障原因、維修通過等。

4、停水、停電、停蒸汽等突發(fā)事件時應(yīng)急處理狀況的交接。

（四）無菌物品寄存區(qū)交接

1、發(fā)放與下送人員交接：下送到各科室的無菌物品應(yīng)當(dāng)面清點,

供應(yīng)物品應(yīng)及時精確，不應(yīng)有拖欠科室物品的現(xiàn)象。

2、上下班交接:無菌物品庫存數(shù)量與周轉(zhuǎn)狀況，科室特色需要的

器械。

3、應(yīng)急無菌物品日勺檢查、清點與交接:定期檢查物品的日期、數(shù)

旦坐

職業(yè)暴露的匯報制度

1、工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時向護士長匯報。

2、護士長接到匯報后應(yīng)及時對感染源進行調(diào)查分析。

3、對傷口進行緊急局部處理:①用肥皂和水沖洗玷污的皮膚，

用生理鹽水沖洗黏膜。②如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓,盡量擠出損傷處的血

液，用肥皂水或清水沖洗。③受傷部位消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%

乙醇,0.2%^0.5%過氧已乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒,并包扎

傷口。被暴露日勺黏膜應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗潔凈。

4、帶暴露源的檢測資料看門診，積極采用治療措施。

5、填寫“職業(yè)暴露匯報卡”上交醫(yī)院有關(guān)部門。

護理缺陷管理制度

1、消毒供應(yīng)中心工作人員必須具有高度的責(zé)任感,認(rèn)真履行崗

位職責(zé),嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程。

2、建立健全科室的各項規(guī)章制度、突發(fā)事故應(yīng)急處理預(yù)案，組織

人員學(xué)習(xí)、演習(xí)，使科室工作人員人人知曉，熟悉掌握。

3、護士長、組長和質(zhì)檢員嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，加強質(zhì)量監(jiān)控，對微

弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點。

4、出現(xiàn)缺陷問題，當(dāng)事人應(yīng)及時匯報并采用有效的補救措施,

如缺陷影響與牽涉范圍較大時,應(yīng)報請上一級部門給與支持援助。

5、處理程序

(1)發(fā)生重度缺陷時，當(dāng)事人立即匯報護士長,護士長當(dāng)即妥

善處理并在半小時內(nèi)匯報護理部，護理部接到匯報后，立即到現(xiàn)場指

導(dǎo),采用補救措施及協(xié)調(diào)處理。當(dāng)事人寫出事情通過、發(fā)生原因、導(dǎo)

致的后果、采用的補救措施及個人責(zé)任等，24小時內(nèi)上報護理部。

(2)發(fā)生中度缺陷時，當(dāng)事人應(yīng)立即匯報護士長,并采用補救措

施、護士長應(yīng)在3日內(nèi)組織專門會議進行分析講評，明確責(zé)任,提出處

理和整改措施,并上報護理部。

(3)發(fā)生輕度缺陷時，，當(dāng)事人應(yīng)在當(dāng)班匯報組長并積極采用補救

措施,護士長在一周內(nèi)進行分析講評。

附：消毒供應(yīng)中心護理缺陷的范圍及分度

消毒供應(yīng)中心質(zhì)量缺陷分級

1、輕度缺陷下列狀況經(jīng)發(fā)現(xiàn)，及時補救，未用于病人者。

(1)滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合原則者。

(2)多種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯備用物，用物清潔及性能達(dá)不到規(guī)定或

包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

(3)錯將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

(4)急救用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

(5)配置清洗液時，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用措施不妥，導(dǎo)致器材清洗不潔

或損壞者。

2、中度缺陷下列狀況未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已用于病人，導(dǎo)致病人痛苦等不良后果者。

(1)滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合原則者。

(2)多種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯備用物，用物清潔及性能達(dá)不到規(guī)定或

包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

(3)錯將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

(4)急救用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

(5)配置清洗液時，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用措施不妥，導(dǎo)致器材清洗

不潔或損壞者。

(6)滅菌方式選擇錯誤導(dǎo)致器材損壞者。

3、重度缺陷下列狀況未經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已用于病人，導(dǎo)致病人產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。

(1)滅菌后物品其滅菌效果化學(xué)指示劑變色不符合原則者。

(2)多種消毒或滅菌包內(nèi)少備、錯備用物，用物清潔及性能達(dá)不到規(guī)定或

包內(nèi)用物與包外標(biāo)簽不符合。

(3)錯將未消毒或未滅菌物品發(fā)給科室者。

(4)急救者用物準(zhǔn)備不齊或失效者。

(5)配置清洗液時，出現(xiàn)品種選擇、配置及使用措施不妥，導(dǎo)致器材清洗不潔

或損壞者。

(6)滅菌方式選擇錯誤導(dǎo)致器材損壞者。

(7)違反操作程序?qū)е聹缇缓细裾?，雖然未用于病人也屬于重度缺陷。

消毒供應(yīng)中心會客、參觀制度

1＞上班時不會客、不接私人。特殊狀況需會客,應(yīng)更鞋，更衣

出工作區(qū)在生活區(qū)接待，防止帶入外源性污染。

2、工作人員外出需更衣、更鞋、帽子，每次外出不超過30分鐘。

3、外院人員到消毒供應(yīng)中心參觀必須經(jīng)護理部或醫(yī)務(wù)科同意登

記后才予接待。參觀人員更鞋(或鞋套)必要時穿參觀專用衣、帽，消

毒供應(yīng)中心派專人接待并簡介。

4、非本科室人員嚴(yán)禁進入工作區(qū)。

清潔衛(wèi)生制度

1、保持室內(nèi)、外整潔清潔，工作臺面隨時打掃，保持整潔，平面

清潔衛(wèi)生每日一次，全面清潔衛(wèi)生每周一次（每星期一）。

2、清潔衛(wèi)生工作分區(qū)進行，先搞無菌物品寄存區(qū)，再進修檢查

包裝區(qū)、辦公區(qū)的衛(wèi)生，最終是污物回收區(qū)的清潔衛(wèi)生。

3、實行濕式打掃，地面每日兩拖，衛(wèi)生工具分區(qū)使用，分池清洗，

分開定位懸掛，標(biāo)識清晰。

4、垃圾分類：醫(yī)療垃圾黃色垃圾袋，生活垃圾黑色垃圾袋，及

時傾倒，每天清洗一次。

5、消毒機、空調(diào)表面和出風(fēng)口每日擦洗，里面的過濾網(wǎng)每周（每

星期一）清洗一次，消毒機過濾棉網(wǎng)每季度更換一次。

6、下收、下送車每日工作結(jié)束后清洗潔凈,多種推車每日擦洗一

次。

原材料質(zhì)量驗收制度

1、消毒供應(yīng)中心所使用的I原材料必須有有關(guān)部門的許可證批

件。

2、所使用的一次性醫(yī)療用品必須在有效期內(nèi)使用。

3、指示卡、指示膠帶的色澤正常，生物指示劑為活菌。

4、指示劑型號與生物閱讀器匹配。

第二部分職責(zé)

護士長職責(zé)

1、在院長、護理部主任領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理部門指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)

科室行政、物資、質(zhì)量、教學(xué)、科研、人力資源的綜合管理及有關(guān)科

室的協(xié)調(diào)工作。

2、建立消毒供應(yīng)中心的管理制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急

預(yù)案和質(zhì)量原則;保證消毒供應(yīng)中心工作有序、安全、高效運轉(zhuǎn)；保

證臨床供應(yīng)。

3、督促和檢查本科室人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)

程,嚴(yán)防工作缺陷和安全事故的發(fā)生。

4、定期征求科室意見保持良好的協(xié)作關(guān)系。根據(jù)臨床專科特點,

及時掌握新器械出J處理規(guī)定和使用需要，積極配合，滿足臨床需求。

5、建立持續(xù)質(zhì)量改善體系，定期進行質(zhì)量分析和講評；將質(zhì)量檢

查原則轉(zhuǎn)化為常態(tài)的工作職責(zé)和工作原則，確定質(zhì)量改善目日勺,評價

質(zhì)量成果，督導(dǎo)質(zhì)量改善方案貫徹。

6、建立繼續(xù)教育與培訓(xùn)體系，制定本專業(yè)的長期有效培訓(xùn)I機制;

將層級職責(zé)、工作制度、操作流程、質(zhì)量內(nèi)涵與教育培訓(xùn)相結(jié)合，以

多種形式的培訓(xùn)方式,提高團體整體專業(yè)水平。

7、建立成本管理長期有效機制，合理運用醫(yī)療資源，控制成本,

減少耗損;增進消毒供應(yīng)室中心的社會效益、經(jīng)濟效益同步增長。

掌握專業(yè)發(fā)展方向與動態(tài),不停尋求和推進自身專業(yè)發(fā)展。制度本學(xué)

科發(fā)展規(guī)劃,開拓新技術(shù)、新改革、新業(yè)務(wù)，不停提高專業(yè)水平和工

作效率,增進消毒供應(yīng)中心整體質(zhì)量提高。

消毒供應(yīng)中心質(zhì)量控制組員及職責(zé)

（一）質(zhì)量控制組員：

組長：孫凌云副組長:楊愛國

組員:石麗珍黃雅寧宋新梅

（二）職責(zé)

1、負(fù)責(zé)科室全面質(zhì)量監(jiān)控，抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量及各項規(guī)章制度及操

作規(guī)程日勺貫徹。

2、負(fù)責(zé)每月一次質(zhì)量安全檢查，定期召開質(zhì)量安全分析討論會,

分析原因，提出處理意見及整改措施，有記錄可查。

3、依法執(zhí)業(yè)，加強安全教育,強化責(zé)任意識，質(zhì)量自控意識，加強工作

人員的職業(yè)素質(zhì)教育，定期對各級工作人員進行質(zhì)量安全以及防備質(zhì)

量安全的教育。

4、科室設(shè)置缺陷匯報登記本，積極進行登記，討論、分析、改善工

作，及時將隱患控制在萌芽狀態(tài)。

5、定期對科室各項設(shè)備、設(shè)施進行質(zhì)量安全檢查、消毒效果監(jiān)測。

6、完善質(zhì)量管理制度，強化質(zhì)量管理措施，嚴(yán)格管理。

7、加強進修、實習(xí)人員帶教管理工作。

監(jiān)測員崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心所有的質(zhì)量監(jiān)測工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)院消

毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測原則》的規(guī)定，完善各項監(jiān)測、

包括洗滌用水、清洗劑、消毒劑、清洗消毒器、滅菌器、清洗質(zhì)量、

消毒質(zhì)量、滅菌物品監(jiān)測、消毒液細(xì)菌培養(yǎng)、消毒物品消毒效果監(jiān)測、

物體表面及工作人員手消毒效果監(jiān)測、各區(qū)域空氣細(xì)菌培養(yǎng)，等的檢

查和監(jiān)測，規(guī)定每項合格并記錄在案。

2、與消毒員一起精確判斷消毒和滅菌效果，并在原始資料上

簽名。

3、嚴(yán)格遵守本采集規(guī)定，精確搜集監(jiān)測資料，按規(guī)定歸檔保留。

4、應(yīng)具有高度責(zé)任心和科學(xué)態(tài)度，實事求是，凡有可疑成果時

重做，以保證監(jiān)測質(zhì)量可靠。

5、每周抽查各組工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時查找原因并制定對應(yīng)

對策。

6、發(fā)現(xiàn)監(jiān)測陽性成果和接到熱源反應(yīng)匯報時，及時匯報護士長,

并協(xié)助查找和分析原因。

7、定期組織召開質(zhì)量分析講評會，不停完善工作流程和管理

制度。制定質(zhì)量持續(xù)改善方案，貫徹各項關(guān)鍵制定，保證無菌物品的

安全性。

8、護士長外出時負(fù)責(zé)全科工作，各組人員局限性時協(xié)助完畢工

作任務(wù)。

下收崗位職責(zé)

1、負(fù)責(zé)下收全院所有可反復(fù)使用的污染器械、器具、物品。

2、著裝整潔、服務(wù)熱忱、文明用語、有效溝通。

3、使用專用下收車、密閉容器、按規(guī)定路線運送,不污染周圍環(huán)

境；特殊感染物品有醒目日勺識。

4、使用后的一次性醫(yī)療用品不得帶回進入消毒供應(yīng)中心。

5、下收工作結(jié)束后，下收車輛、回收容器做好清潔消毒處理定

位

干燥放置。

清點分類崗位職責(zé)

1、按規(guī)定著裝更衣、按鞋、洗手。按原則防止做好個人防護,

嚴(yán)禁徒手操作。

2、按器材種類、污染程度、精細(xì)銳利等進行分類清點,分別用

專用容器盛裝。珍貴精密、銳利器械單獨分開處理，不得損壞。特殊

感染物品放在最終清點,盡量縮小污染范圍。

3、嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對制度，發(fā)現(xiàn)物品名稱、數(shù)目不符、器械有缺

陷或已損壞，應(yīng)立即與使用科室溝通協(xié)調(diào),以確認(rèn)責(zé)任，妥善處理。

4、做好數(shù)據(jù)錄入記錄工作。

5、每一批次污染物品處理完畢，立即清洗消毒分類臺、地面、

下班前終末消毒。

清洗消毒崗位職責(zé)

1、按規(guī)定著裝更衣、換鞋、洗手。按原則防止做好個人防護,

嚴(yán)禁徒手操作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，遵照清洗一消毒一清洗原則。對的選用

和配置多種清洗劑、消毒劑。

3、掌握多種復(fù)雜器械、外來器械、精密器械、顯微器械及I識別、

組合拆分。復(fù)雜器械拆分到最小部分，注意關(guān)節(jié)抽承、牙槽、縫隙、

彎曲、盲端處的刷洗到位。

4、手工清洗時，遵照沖洗（污染程度嚴(yán)重的器械先用流動水沖洗）

f多酶液浸泡f手工刷洗f漂洗f消毒f終末漂洗。手工刷洗時應(yīng)打

開關(guān)節(jié)軸承,液面下刷洗；吸管、通條、穿刺針、用管腔刷刷洗，無

盲端日勺管腔器械刷洗時應(yīng)兩頭見刷。

5、細(xì)小、精密、昂貴、易損的器械采用手工清洗措施，用精密籃

筐和專用容器盛裝，細(xì)心刷洗，不碰撞、不損壞、不遺失、不與一般物

品混淆放置。

6、機械清洗消毒時，按不一樣物品種類選擇對時的清洗消毒程

序，消毒參數(shù)應(yīng)符合規(guī)定。

7、不耐濕工具的絕緣部分用濕擦式清潔消毒措施處理，處理完

畢立即傳送到檢查包裝及滅菌區(qū)，防止意外受水浸濕。

8、下班前籃筐、潔具、刷子、設(shè)備做好終末清潔消毒處理，定

位放置，專物專用。

9、下班前安全檢查，關(guān)閉設(shè)備電源、水源、氣源。進行本區(qū)空

氣消毒。

敷料檢查包裝崗位職責(zé)

1、按規(guī)定著裝更衣、洗手。

2、工作前、工作后濕式清潔工作臺面、地面、減少纖塵污染。

3、接受清潔布類、敷料、負(fù)責(zé)質(zhì)量檢查、多種敷料必須符合質(zhì)

量原則?？蓮?fù)用日勺布類清洗后應(yīng)清潔、干燥、無異味、血跡、污跡、

紙屑、膠帶殘垢，在帶光源燈工作臺面上檢查應(yīng)無破損、無毛邊。記

錄布類使用次數(shù)。

4、執(zhí)行雙人查對，精