食品小作坊許可申請(qǐng)書(shū)

——聲明按照《XX市食品安全辦法》及《XX市食品生產(chǎn)加工小作坊監(jiān)督管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品小作坊許可申請(qǐng)。所填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件或者掃描件與原件相符）。特此聲明。一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品小作坊許可證編號(hào)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼住所生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項(xiàng)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫(xiě)）備注二、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)備注說(shuō)明：填寫(xiě)時(shí)請(qǐng)參照《食品分類目錄》。三、食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量使用場(chǎng)所檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量使用場(chǎng)所四、食品安全專業(yè)技術(shù)人員及食品安全管理人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度與專業(yè)人員類別專職/兼職情況□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員□專業(yè)技術(shù)人員□管理人員□專職人員□兼職人員說(shuō)明：1.人員可以在內(nèi)部兼任職務(wù)。2.同一人員可以是專業(yè)技術(shù)人員和管理人員雙重身份，請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫(xiě)。五、食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱文件編號(hào)注：只需要填報(bào)食品安全管理制度清單，無(wú)需提交制度文本。六、食品小作坊許可其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)《XX市食品生產(chǎn)加工小作坊監(jiān)督管理辦法》第十三條，申請(qǐng)食品小作坊許可，申請(qǐng)人