市醫(yī)保局2024年群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作總結(jié)報(bào)告

市醫(yī)保局2024年群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作總結(jié)報(bào)告醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾的切身利益，是民生保障的關(guān)鍵防線。今年以來，在市委市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市紀(jì)委監(jiān)委的具體指導(dǎo)下，市醫(yī)保局緊扣群眾需求，直面問題挑戰(zhàn)，以堅(jiān)定決心、有力舉措向群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題宣戰(zhàn)，全力守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保群眾權(quán)益，全面構(gòu)建公平、高效、廉潔的醫(yī)保服務(wù)體系，切實(shí)為全市人民的健康福祉保駕護(hù)航?，F(xiàn)將有關(guān)工作進(jìn)展情況總結(jié)報(bào)告如下。一、2024年工作總結(jié)（一）基金監(jiān)管“筑牢防線”，守護(hù)百姓“救命錢”。一是制度建設(shè)“夯基壘臺(tái)”。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，修訂出臺(tái)《市醫(yī)?；鸨O(jiān)管實(shí)施細(xì)則》等文件XX份，細(xì)化監(jiān)管規(guī)則、明確處罰標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員等各類主體違規(guī)行為界定及處理辦法XX項(xiàng)。建立醫(yī)保基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)全市XX家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評(píng)級(jí)，評(píng)定信用等級(jí)，其中A級(jí)XX家、B級(jí)XX家、C級(jí)XX家，依據(jù)信用等級(jí)實(shí)施差異化監(jiān)管，為精準(zhǔn)監(jiān)管奠定堅(jiān)實(shí)制度基礎(chǔ)，使基金監(jiān)管有章可循。二是智能監(jiān)控“科技賦能”。投入資金打造醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，整合醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、診療記錄、藥品耗材進(jìn)銷存等信息，數(shù)據(jù)量達(dá)XX條以上，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌鞒虒?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。通過大數(shù)據(jù)分析、人工智能算法構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型XX個(gè)，精準(zhǔn)識(shí)別異常費(fèi)用，如過度診療、串換藥品、虛假住院等疑似違規(guī)行為線索XX條。對(duì)預(yù)警線索及時(shí)核查處理，處理率達(dá)XX％，有效遏制醫(yī)?；疬`規(guī)支出，保障基金安全高效運(yùn)行。三是專項(xiàng)整治“重拳出擊”。組織開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治行動(dòng)XX輪，聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門成立專項(xiàng)檢查組XX個(gè)，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)XX家次。查處違規(guī)使用醫(yī)?；鸢讣X起，追回違規(guī)資金XX萬(wàn)元，行政處罰XX萬(wàn)元，解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議XX家，移送司法機(jī)關(guān)處理XX起。有力震懾違法違規(guī)行為，凈化醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，守護(hù)群眾“救命錢”。（二）服務(wù)優(yōu)化“提質(zhì)增效”，提升群眾滿意度。一是流程簡(jiǎn)化“便捷為民”。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程進(jìn)行全面梳理優(yōu)化，削減不必要的證明材料XX項(xiàng)，精簡(jiǎn)辦事環(huán)節(jié)XX個(gè)。推行“一網(wǎng)通辦”“掌上辦”服務(wù)模式，線上辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)種類占比達(dá)XX％，醫(yī)保報(bào)銷平均辦理時(shí)間縮短至XX個(gè)工作日，極大提高辦事效率。例如，異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)線上即時(shí)辦理，辦理量達(dá)XX人次，方便參保群眾異地就醫(yī)結(jié)算，減少群眾跑腿次數(shù)，讓群眾享受便捷醫(yī)保服務(wù)。二是窗口建設(shè)“暖心服務(wù)”。強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，設(shè)立綜合服務(wù)窗口XX個(gè)，實(shí)現(xiàn)一窗受理、集成服務(wù)。開展窗口人員服務(wù)禮儀與業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)XX場(chǎng)次，培訓(xùn)人員XX人次，提升服務(wù)水平。設(shè)置“潮汐窗口”XX個(gè)，應(yīng)對(duì)業(yè)務(wù)高峰期，減少群眾排隊(duì)等候時(shí)間。建立群眾意見反饋機(jī)制，收集意見建議XX條，整改問題XX個(gè)，群眾對(duì)窗口服務(wù)滿意度達(dá)XX％，打造暖心醫(yī)保服務(wù)窗口，增強(qiáng)群眾獲得感。三是政策宣傳“精準(zhǔn)到位”。組織開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)XX場(chǎng)次，深入社區(qū)、企業(yè)、農(nóng)村等地，發(fā)放宣傳資料XX份，覆蓋群眾XX人次。利用電視、廣播、新媒體等渠道開設(shè)醫(yī)保政策解讀專欄XX個(gè)，發(fā)布政策解讀信息XX條。制作醫(yī)保政策宣傳短視頻XX部，播放量達(dá)XX萬(wàn)次以上，以通俗易懂的方式讓群眾了解醫(yī)保政策，提高政策知曉率，確保群眾盡享醫(yī)保福利。（三）目錄管理“精細(xì)規(guī)范”，保障用藥權(quán)益。一是藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”。建立醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，依據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整要求，結(jié)合本市實(shí)際，組織專家評(píng)審XX次，新增醫(yī)保報(bào)銷藥品XX種，調(diào)出XX種，優(yōu)化藥品結(jié)構(gòu)。重點(diǎn)將臨床急需、療效確切的抗癌藥、罕見病用藥等納入報(bào)銷范圍，如新增XX種抗癌靶向藥，惠及癌癥患者XX人，讓患者用上“救命藥”，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。二是耗材管控“嚴(yán)格把關(guān)”。加強(qiáng)醫(yī)用耗材目錄管理，制定醫(yī)用耗材準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)XX項(xiàng)，審核準(zhǔn)入醫(yī)用耗材XX種。對(duì)高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中帶量采購(gòu)，組織采購(gòu)批次XX次，涉及品種XX種，平均降價(jià)幅度達(dá)XX％。例如，心臟支架通過集中帶量采購(gòu)，價(jià)格從均價(jià)XX元降至XX元，降幅超XX％，大幅降低患者就醫(yī)成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。三是支付標(biāo)準(zhǔn)“科學(xué)合理”。完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系，針對(duì)不同藥品、耗材分類制定支付標(biāo)準(zhǔn)XX項(xiàng)。通過大數(shù)據(jù)分析、成本核算等方法，確保支付標(biāo)準(zhǔn)既能保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收入，又能有效控制醫(yī)?；鹬С觥＠?，對(duì)常見慢性病用藥，根據(jù)市場(chǎng)平均價(jià)格、生產(chǎn)成本等因素制定支付標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)保支付更加科學(xué)精準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展。二、存在問題（一）監(jiān)管協(xié)同“深度融合”有待加強(qiáng)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及多部門職能，但部門之間協(xié)同配合還不夠緊密。在信息共享方面，醫(yī)保局與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門雖有數(shù)據(jù)交互，但數(shù)據(jù)更新不及時(shí)、格式不統(tǒng)一，導(dǎo)致信息利用效率低下，難以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)聯(lián)合監(jiān)管。例如，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)XX定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用異常，需調(diào)閱衛(wèi)健部門的診療規(guī)范數(shù)據(jù)和市場(chǎng)監(jiān)管部門的藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)核查，但因數(shù)據(jù)對(duì)接問題，耗時(shí)較長(zhǎng)，影響監(jiān)管時(shí)效。聯(lián)合執(zhí)法過程中，各部門職責(zé)分工有時(shí)不夠清晰，存在推諉扯皮現(xiàn)象，使得一些復(fù)雜案件的查處進(jìn)度受阻，無法形成強(qiáng)大監(jiān)管合力，給不法分子可乘之機(jī)，威脅醫(yī)保基金安全。（二）基層服務(wù)“能力短板”亟待補(bǔ)齊。基層醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員不足、業(yè)務(wù)能力參差不齊的問題。部分偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦人員僅XX人，人均服務(wù)參保群眾數(shù)量高達(dá)XX人，工作負(fù)荷大，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量難以保證。在業(yè)務(wù)培訓(xùn)方面，基層培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，使得基層人員對(duì)新政策、新業(yè)務(wù)掌握不熟練，如醫(yī)保支付方式改革相關(guān)業(yè)務(wù)，基層經(jīng)辦人員在實(shí)際操作中錯(cuò)誤率達(dá)XX％。此外，基層醫(yī)保信息化建設(shè)滯后，系統(tǒng)卡頓、掉線現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，影響業(yè)務(wù)辦理效率，群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)需多次往返，降低群眾滿意度，制約醫(yī)保服務(wù)向基層延伸。（三）政策落實(shí)“精準(zhǔn)銜接”仍需優(yōu)化。醫(yī)保政策在落地過程中，存在與其他民生政策銜接不暢的問題。例如，醫(yī)保救助政策與民政部門的困難群眾救助政策在救助對(duì)象認(rèn)定、救助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定等方面存在差異，導(dǎo)致部分邊緣困難群眾得不到及時(shí)、足額救助，出現(xiàn)救助“夾心層”現(xiàn)象，涉及群眾XX人。醫(yī)保異地就醫(yī)政策在與外地醫(yī)保部門協(xié)調(diào)時(shí)，存在手續(xù)繁瑣、報(bào)銷比例差異大等問題，參保群眾異地就醫(yī)體驗(yàn)不佳，投訴率達(dá)XX％。同時(shí)，醫(yī)保政策調(diào)整頻繁，宣傳解讀跟進(jìn)不及時(shí)，部分群眾對(duì)最新政策不了解，如醫(yī)保個(gè)人賬戶改革政策，知曉率僅為XX％，影響政策執(zhí)行效果，無法充分發(fā)揮醫(yī)保保障民生的作用。三、2025年工作謀劃（一）監(jiān)管協(xié)同“攻堅(jiān)突破”，筑牢醫(yī)保防線。一是信息共享“暢通無阻”。牽頭建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管大數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，整合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門的數(shù)據(jù)資源，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與接口規(guī)范，確保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)更新、互聯(lián)互通，信息共享率達(dá)XX％以上。制定數(shù)據(jù)共享管理辦法，明確各部門數(shù)據(jù)提供、使用、保密等責(zé)任，保障數(shù)據(jù)安全有序共享。例如，通過共享平臺(tái)，醫(yī)保部門可即時(shí)獲取衛(wèi)健部門的患者診療記錄、市場(chǎng)監(jiān)管部門的醫(yī)藥企業(yè)資質(zhì)信息，為精準(zhǔn)監(jiān)管提供全方位數(shù)據(jù)支撐，提高監(jiān)管效率。二是聯(lián)合執(zhí)法“高效協(xié)同”。進(jìn)一步完善聯(lián)合執(zhí)法工作機(jī)制，與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門聯(lián)合制定詳細(xì)的執(zhí)法流程與職責(zé)分工文件XX份，明確在打擊欺詐騙保案件中各部門的牽頭任務(wù)、配合事項(xiàng)。建立聯(lián)合執(zhí)法指揮中心，配備專業(yè)指揮人員XX名，實(shí)現(xiàn)對(duì)聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)的統(tǒng)一調(diào)度與實(shí)時(shí)指揮。定期開展聯(lián)合執(zhí)法實(shí)戰(zhàn)演練XX次，加強(qiáng)部門間協(xié)作默契，提高聯(lián)合執(zhí)法效能。如在查處XX大型醫(yī)保詐騙團(tuán)伙案件中，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)線索排查、資金流向追蹤，衛(wèi)健部門提供專業(yè)醫(yī)療意見，市場(chǎng)監(jiān)管部門清查涉案醫(yī)藥產(chǎn)品，公安部門實(shí)施抓捕行動(dòng)，通過高效協(xié)同，迅速偵破案件，追回醫(yī)?；餢X萬(wàn)元，有力打擊違法犯罪行為。三是智能監(jiān)管“升級(jí)拓展”。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，投入資金XX萬(wàn)元升級(jí)硬件設(shè)施、優(yōu)化軟件算法，引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)確保數(shù)據(jù)不可篡改，提高系統(tǒng)穩(wěn)定性與運(yùn)行速度。拓展智能監(jiān)控功能，新增對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的視頻監(jiān)控模塊，安裝攝像頭XX個(gè)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)識(shí)別違規(guī)行為。例如，通過視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)XX藥店存在刷卡套現(xiàn)行為，及時(shí)查處，挽回醫(yī)?；饟p失XX萬(wàn)元。同時(shí)，利用人工智能技術(shù)對(duì)監(jiān)管數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提前預(yù)警防范，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管從“事后查處”向“事前預(yù)防、事中控制、事后處理”轉(zhuǎn)變。（二）基層服務(wù)“全面提升”，夯實(shí)服務(wù)根基。一是人員充實(shí)“強(qiáng)基固本”。根據(jù)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)人口數(shù)量、業(yè)務(wù)量等因素，合理調(diào)配人員，通過公開招聘、人才引進(jìn)等方式，為基層補(bǔ)充醫(yī)保經(jīng)辦人員XX名。建立基層醫(yī)保人員定向培養(yǎng)機(jī)制，與高校、職業(yè)院校合作，開設(shè)醫(yī)保專業(yè)定制班XX個(gè)，每年定向培養(yǎng)畢業(yè)生XX人，充實(shí)基層隊(duì)伍。例如，XX縣通過人才引進(jìn)，招聘醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)人才XX名，充實(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，緩解人員壓力，提升服務(wù)能力。二是能力培訓(xùn)“精準(zhǔn)賦能”。制定基層醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)計(jì)劃，分層分類開展培訓(xùn)課程XX次。針對(duì)新入職人員，開展基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)XX次，涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)、經(jīng)辦流程等內(nèi)容；對(duì)業(yè)務(wù)骨干，組織進(jìn)階培訓(xùn)XX次，學(xué)習(xí)醫(yī)保支付方式改革、智能監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析等前沿業(yè)務(wù)。邀請(qǐng)專家學(xué)者、業(yè)務(wù)能手授課，培訓(xùn)人員XX人次以上，通過案例分析、模擬操作等方式提高培訓(xùn)效果，使基層人員熟練掌握業(yè)務(wù)技能，業(yè)務(wù)操作錯(cuò)誤率降低至XX％以下。三是信息化建設(shè)“提速增效”。加大對(duì)基層醫(yī)保信息化建設(shè)投入，投入資金XX萬(wàn)元升級(jí)基層醫(yī)保信息系統(tǒng)硬件設(shè)備，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，網(wǎng)絡(luò)故障率降低至XX％以下。開發(fā)適用于基層的醫(yī)保移動(dòng)辦公APPXX個(gè)，具備業(yè)務(wù)辦理、信息查詢、政策宣傳等功能，方便基層經(jīng)辦人員隨時(shí)隨地辦公，提高工作效率。例如，XX偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員通過移動(dòng)辦公APP，在外出走訪參保群眾時(shí)，即可完成醫(yī)保信息查詢、參保登記等業(yè)務(wù)，減少群眾等待時(shí)間，提升服務(wù)便捷性。（三）政策落實(shí)“精準(zhǔn)優(yōu)化”，保障民生福祉。一是政策銜接“無縫對(duì)接”。加強(qiáng)與民政、殘聯(lián)等部門溝通協(xié)調(diào)，建立民生政策協(xié)同工作機(jī)制，聯(lián)合制定統(tǒng)一的困難群眾救助認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程文件XX份，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保救助與民政救助對(duì)象精準(zhǔn)對(duì)接，救助無縫銜接。每季度召開政策銜接聯(lián)席會(huì)議XX次，共同研究解決政策銜接中的問題，確保邊緣困難群眾得到及時(shí)救助，救助覆蓋率提高至XX％以上。例如，通過聯(lián)合認(rèn)定，將XX名新增邊緣困難群眾納入醫(yī)保救助范圍，發(fā)放救助金XX萬(wàn)元，緩解群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是異地就醫(yī)“便捷暢通”。積極與外地醫(yī)保部門溝通協(xié)商，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案手續(xù)，取消不必要的證明材料XX項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)線上即時(shí)備案全覆蓋。建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算協(xié)調(diào)機(jī)制，與XX個(gè)主要就醫(yī)城市醫(yī)保部門簽訂結(jié)算協(xié)議，明確結(jié)算流程、時(shí)限，縮短結(jié)算周期至XX個(gè)工作日以內(nèi)，提高報(bào)銷比例至與本地就醫(yī)相近水平，使參保群眾異地就醫(yī)更加便捷。例如，本市參?；颊叩绞?huì)城市就醫(yī)，通過線上即