術(shù)后病人的疼痛管理課件

術(shù)后病人的疼痛管理

1最新版整理ppt25床，張三，進行了“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)后3小時。病人家屬呼叫：護士，病人傷口很痛呀！xx護士查看患者：你等一下，我去告訴醫(yī)生。xx護士：“xx醫(yī)生，25床患者說傷口很痛，忍受不了，你去看一下。”xx醫(yī)生正在給病人打石膏：知道啦xx護士繼續(xù)去忙別的事情了5分鐘、10分鐘、甚至半個小時過去了，25床家屬呼叫，病人傷口真的很疼，你們醫(yī)生怎么不處理呀？Xx護士再次催促xx醫(yī)生，xx醫(yī)生邊吩咐邊開醫(yī)囑：給病人肌注一支曲馬多吧！可憐的病人等呀等：等醫(yī)生開醫(yī)囑、等護士過醫(yī)囑、等配送送藥、等護士配藥…….2最新版整理ppt學(xué)習(xí)內(nèi)容：1、疼痛的分類2、疼痛的評估方法3、術(shù)后病人疼痛的規(guī)范管理4、討論：護理記錄怎樣書寫病人的疼痛3最新版整理ppt一、疼痛的定義疼痛：是指機體受到損傷時發(fā)生的不愉快感受和不愉快的情緒體驗，往往伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。疼痛是人類的第五大生命體征。4最新版整理ppt疼痛

關(guān)注疼痛1995年美國疼痛學(xué)會2000年世界衛(wèi)生組織2004年國際疼痛研究會將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾病每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日2004年中華醫(yī)學(xué)會每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周5最新版整理ppt疼痛分類分類方法類別說明按持續(xù)時間急性疼痛慢性疼痛疼痛持續(xù)時間＜3個月疼痛持續(xù)時間＞3個月按發(fā)生部位深淺淺表痛深部痛中樞痛疼痛程度劇烈、定位準確疼痛多呈局部性疼痛程度較輕，定位不準確，有時伴有牽涉痛，可出現(xiàn)痛覺過敏區(qū)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能失調(diào)。疼痛強烈、持久。按疼痛原因炎性痛神經(jīng)病理性痛癌性疼痛精神心理性疼痛生物源性、化學(xué)源性炎癥所致的疼痛。6最新版整理ppt病人術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，據(jù)統(tǒng)計，75%手術(shù)患者有比較明顯的術(shù)后疼痛。7最新版整理ppt疼痛評估方法一、視覺模擬評分法二、數(shù)字評分法三、面部表情疼痛量表四、長海痛尺五、語言描述評分法六、老年癡呆患者疼痛評估表七、兒童疼痛評估表8最新版整理ppt疼痛評估方法1、視覺模擬評分法（VAS）：

VAS基本的方法是使用一條游動標尺，正面是無刻度10cm長的滑道，"0"端和"10"端之間一個可以滑動的標定物，"0"表示無痛，"10"代表難以忍受的最劇烈的疼痛，背面有"0～10"的刻度。臨床使用時，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)疼痛的強度滑動標定物至相應(yīng)的位置，疼痛測量尺的背面是有具體的刻度，根據(jù)標定物的位置可以直接讀出疼痛程度指數(shù)。9最新版整理ppt疼痛評估方法VAS簡單易行、有效，客觀敏感，較少受到其他因素的影響，廣泛用于臨床和研究工作中。注意：耐心的解釋和說明，讓患者建立起將感受到的疼痛強度用線性圖形正確表達出來的概念。在老年人、兒童、精神錯亂和服用鎮(zhèn)靜劑的患者，以及晚期癌痛患者情緒不好時，一般難以完成VAS評價。一般VAS方法用于8歲以上，能夠正確表達自己感受和身體狀況的患者。10最新版整理pptCM11最新版整理ppt疼痛評估方法2、數(shù)字評分法（NRS）：是采用0～10之間的數(shù)字表示疼痛強度的方法，其中“0”表示“無痛”，“10”表示“劇痛”，讓患者選出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。其優(yōu)點是較VAS方法更為直觀，患者易于理解和表達，明顯減輕了醫(yī)務(wù)人員的負擔(dān)，是一種簡單有效和最為常用的評價方法，尤其適用于老年人和文化程度較低的患者。12最新版整理ppt疼痛評估方法

數(shù)字評分法├——|——|——|——|——|——|——|——|——|——︳0

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VAS/NRS疼痛分級疼痛級別VAS/NRS評分（分）輕度疼痛1～3中度疼痛4～7重度疼痛8～1013最新版整理ppt疼痛評估方法3、面部表情疼痛量表（FPS）：它是在模擬評分方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，較為客觀并且方便。它用6種不同的面部表情，即從微笑到哭泣來表達疼痛程度，由患者指出可表示其疼痛程度的表情。FPS較直觀，易于理解，適合于任何年齡的患者，沒有文化背景或性別要求。14最新版整理ppt15最新版整理ppt疼痛評估方法

012345678910無痛輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受,嚴重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動體位4、長海痛尺：國內(nèi)外首次將數(shù)字與語言結(jié)合的新型痛尺

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世界衛(wèi)生組織疼痛分級

0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥17最新版整理ppt三、術(shù)后疼痛管理疼痛管理標準：

強調(diào)六方面的問題:①權(quán)力與倫理,即病人有權(quán)參與疼痛評估和管理。②對所有疼痛者都要進行疼痛評估；醫(yī)療機構(gòu)要制定有利于持續(xù)評估和跟蹤觀察疼痛評估結(jié)果的程序，同時要通過培訓(xùn)確保醫(yī)務(wù)人員（包括新職工）有能力勝任疼痛評估及管理工作。18最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理③關(guān)懷疼痛者，即制定政策和程序來促進正確地開立止痛藥物。④教育和培訓(xùn)疼痛者，使其擁有正確知識或信息。⑤關(guān)懷的連續(xù)性，即在出院計劃中應(yīng)強調(diào)個體對癥狀管理的需求。⑥把疼痛管理結(jié)合到醫(yī)療機構(gòu)的成效及質(zhì)量改進項目中。要求醫(yī)療機構(gòu)收集資料來監(jiān)測疼痛管理的正確性和有效性。此標準為疼痛管理奠定發(fā)展基礎(chǔ)，也為疼痛管理的評價提供了依據(jù)。19最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理

原則內(nèi)容選擇合理評估對急性疼痛而言，疼痛評分方法需簡單盡早治療疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療提倡多模式鎮(zhèn)痛使用不同機制的藥物，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)調(diào)或相加作用注意個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法因人而異，以用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效果重視健康教育加強對患者的健康教育和溝通，以取得患者的配合

術(shù)后疼痛處理原則20最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理一、評估：評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、既往疼痛經(jīng)歷、心理社會因素、疼痛對病人的影響影響方面具體內(nèi)容生命體征患者可有血壓升高、心率增快、呼吸淺促功能鍛煉患者因懼怕疼痛而拒絕或減少功能鍛煉并發(fā)癥因患者活動減少而導(dǎo)致壓瘡、肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率增加自主神經(jīng)系統(tǒng)可引起內(nèi)分泌功能紊亂、胃腸道反應(yīng)、影響患者睡眠質(zhì)量等

疼痛對病人的影響21最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理評估頻率：常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征評估術(shù)前評估:術(shù)前主管醫(yī)生、護士、麻醉師應(yīng)根據(jù)病人的手術(shù)的部位、手術(shù)的大小、手術(shù)的種類、創(chuàng)傷程度、病人的耐受力等提前進行預(yù)見性的評估術(shù)后評估：術(shù)后患者清醒后、每次疼痛治療干預(yù)后30分鐘～1小時；患者疼痛評分>3分，或者患者接受疼痛治療時，則至少2～4小時評估一次疼痛；如患者疼痛評分連續(xù)2次評估>4分，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。方法的選擇：急性疼痛評分方法需簡單，根據(jù)病人情況綜合評估22最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理

疼痛緩解效果分級完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無效：疼痛無減輕感。23最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理二、術(shù)后盡早治療疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛，即在麻醉藥尚未完全消失時就應(yīng)給病人使用鎮(zhèn)痛藥物有研究表明，早期治療疼痛可以有效緩解隨后發(fā)生長時間的疼痛，還可以促進病人早日康復(fù)。24最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理三、提倡多模式鎮(zhèn)痛（平衡鎮(zhèn)痛）

是指聯(lián)合應(yīng)用不同類型的鎮(zhèn)痛模式和作用于不同部位的藥物，利用他們之間相加和協(xié)同的作用來控制疼痛，其目的是以最小劑量來獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果，而副作用最小。WHO對手術(shù)引起的急性疼痛提出了三階梯治療方案：25最新版整理ppt重度疼痛（7-10分）III.強阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥

中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥

±輔助藥

WHO疼痛治療用藥

三階梯方案疼痛持續(xù)或加重藥物療法26最新版整理pptNSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸等。非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）27最新版整理ppt非甾體抗炎藥（NSAIDs）常見不良反應(yīng)消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關(guān)。28最新版整理ppt

臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等

強阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。阿片類藥物分類29最新版整理ppt阿片類藥物常見副作用（一）呼吸抑制降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。（二）便秘使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。 （三）惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。

發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。（四）尿潴留

通常低于5％。（五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（六）精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。30最新版整理ppt我科備用的止痛藥物:1、非甾體類：醋氯芬酸鈉緩釋片、泰勒寧、西樂葆、芬必得膠囊2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多緩釋片、曲馬多注射液3、其他：羅通定注射液、舒樂安定31最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理四、注意個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法因人而異，以用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效果?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）是一種新型止痛技術(shù)，即術(shù)后患者根據(jù)自己疼痛需要自我控制給藥時機和劑量。給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下優(yōu)點：給藥準確性高，隨個體差異給最小的劑量。減少護士工作量、減輕病人的痛苦。缺點：增加病人的費用32最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理使用PCA注意事項：1、注意做好標識、區(qū)分PCA輸注管道和靜脈輸液管道2、保持PCA管道通常、無扭曲、打折。3、注意觀察不良反應(yīng)：（1）惡心、嘔吐（2）皮膚瘙癢（3）腹脹、尿潴留（4）呼吸循環(huán)抑制4、使用過程中不間斷評價，未達到舒適目標或疼痛評分超過中度（5～6）分，應(yīng)報告麻醉師。33最新版整理pptPCA通道輸液通道34最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理五、影響術(shù)后疼痛管理的因素患者因素：1、對鎮(zhèn)痛藥物的認識有誤區(qū)，怕成癮、怕副作用2、患者不能準確表達疼痛程度，擔(dān)心疼痛是病情惡化的癥狀3、擔(dān)心治療經(jīng)費，不愿敘述自己的疼痛35最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理醫(yī)護人員因素：1、對疼痛評估不夠重視、不準確、不及時2、觀念有誤區(qū)，痛時才用藥，不熟悉藥物的作用3、缺乏相關(guān)鎮(zhèn)痛知識、評估方法有限4、忽略患者個體差異5、疼痛評估缺乏常規(guī)性6、擔(dān)心病人對止痛藥產(chǎn)生耐受性，擔(dān)心止痛藥的副作用

36最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理意大利：Visentin等對904名醫(yī)務(wù)人員進行疼痛知識和態(tài)度調(diào)查，問卷總的正確率是61%，其中醫(yī)生65%，護士59%。臺灣：Ger等對356名醫(yī)生進行癌癥止痛劑應(yīng)用問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：影響癌痛管理的最大障礙來自醫(yī)生自身。中國：Wang等對200名兒科醫(yī)生和60名腫瘤科醫(yī)生進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有42%的人在實踐中應(yīng)用標準疼痛評估工具，42%的人擔(dān)心病人用阿片類藥物會成癮，53%的人用安慰劑控制癌痛。37最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理麻醉藥品的消耗：WHO把嗎啡消耗量作為衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的重要指標。根據(jù)各國嗎啡消耗量數(shù)字大小分為高、中、低三個檔次：高：≥10㎎/人（20個國家）中：1～9㎎/人（44）

低：＜1㎎/人（54）中國在118國中排名第102位，居相當(dāng)靠后的位置。38最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理美國：1236名護士9（疼痛知識和態(tài)度調(diào)查問卷）NKAS正確率是56%

(GlajchenandBookbinder,

2001)臺灣：1900名護士NKAS正確率是50.5%（LaiYeur-Huretal.2003)中國：武漢市411名護士NKAS的正確率僅為38.9%（張春華等，2006）39最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理醫(yī)院衛(wèi)生管理體系因素：1、醫(yī)患、護患之間的溝通交流不足2、疼痛管理未形成成熟體系，對止痛治療重視不夠3、醫(yī)院沒有疼痛管理專職人員，缺乏疼痛治療、評估的設(shè)施和條件4、止痛藥管理的限制性政策5、護士工作量大，無暇顧及每個患者。

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術(shù)后病人疼痛管理不規(guī)范原因分析人

物法

醫(yī)生

病人

科室藥物基數(shù)缺乏急性疼痛應(yīng)急處理流程鎮(zhèn)痛知識缺乏擔(dān)心治療經(jīng)費觀念有誤區(qū)鎮(zhèn)痛知識缺乏護士疼痛評估方法有誤，缺乏常規(guī)性忽略患者個體差異缺乏疼痛相關(guān)工具被動的工作模式其他醫(yī)護人員工作忙配送藥物缺少疼痛?？谱o士怕麻煩健康宣教未落實缺少培訓(xùn)部門溝通、協(xié)作41最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理六、改進措施：1、加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)：提高對鎮(zhèn)痛藥物、疼痛評估和治療重要性的認識。無痛理念無痛病房

無痛病房：“并非意味著患者在住院期間一點疼痛都沒有，也不是單純地為了止痛而止痛，而是通過規(guī)范化的疼痛管理流程、完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、平穩(wěn)、順利、舒適的接收相關(guān)的治療和積極配合功能鍛煉。

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疼痛的個體化護理（1）藥物的護理：根據(jù)藥物的半衰期按時準確給藥、預(yù)防性給藥；注意藥物的服用方法及副作用（2）無痛護理：熟悉臨床常用的鎮(zhèn)痛方法，開展無痛注射、輸液、穿刺等43最新版整理ppt術(shù)后疼痛管理2、制定規(guī)范化疼痛管理制