醫(yī)患溝通技巧

綏江民康醫(yī)院王會富2017-09-22醫(yī)患溝通技巧1

醫(yī)患關(guān)系概述

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)務人員與患者及家屬之間相互聯(lián)系、相互影響的交往過程。是一種特殊的人際關(guān)系，是以醫(yī)療活動為中心，以維護患者健康為目的,相互交流達成一定共識。醫(yī)患關(guān)系的重要意義良好的醫(yī)患關(guān)系是順利開展醫(yī)療活動的保證。良好的醫(yī)患關(guān)系可以營造良好的心理氛圍和情緒反應，減輕或消除疾病對患者造成的心理壓力，減輕痛苦，使其變被動配合為主動參與。有益于保持和增進醫(yī)患雙方的心理健康。醫(yī)患關(guān)系的特點目的性明確、以患者為中心、以相互信任為基礎(chǔ)和治療互動的特點。2醫(yī)療關(guān)系醫(yī)務人員與病人（醫(yī)患關(guān)系）醫(yī)務人員之間醫(yī)生與病人護士與病人醫(yī)技人員與病人……醫(yī)生與醫(yī)生護士與護士醫(yī)生與護士臨床與醫(yī)技……3醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)者：醫(yī)生、護士、全體醫(yī)務工作者、醫(yī)療單位廣義患者：病人、家屬、全社會人狹義(法律角度)醫(yī)者：醫(yī)護人員患者：病人、家屬社會倫理關(guān)系

合同關(guān)系4醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)代轉(zhuǎn)變：從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?--心理---社會醫(yī)學模式醫(yī)務人員是服務---征得患者的同意醫(yī)療服務合同關(guān)系---醫(yī)患關(guān)系的法律化，雙方約定權(quán)利義務，共同參與的醫(yī)患關(guān)系。5目前在衛(wèi)生法學界，通常認為醫(yī)患之間的法律關(guān)系有三種情況：第一種情況無因管理關(guān)系第二種情況強制診療關(guān)系第三種情況合同關(guān)系6醫(yī)患溝通技巧醫(yī)患溝通的重要性醫(yī)患溝通的內(nèi)容和方式醫(yī)患溝通的技巧醫(yī)、護、藥、技人員的溝通7醫(yī)患溝通的重要性8

近年來醫(yī)患關(guān)系非常緊張，中華醫(yī)院管理學會對全國270家各級醫(yī)院進行了相關(guān)的調(diào)查，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計的數(shù)據(jù)：全國三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛有100例左右，到法院訴訟的有20-30例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生20例左右，到法院訴訟的有5例左右，而賠償?shù)臄?shù)額三級甲等醫(yī)院一年一般在100萬左右，此外，全國有73.33％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員。一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀9

另外，“醫(yī)鬧”也成了新的“職業(yè)”，這些人和患者家屬一起采取擾亂醫(yī)院就診秩序的方式，如：在醫(yī)院設(shè)靈堂、打橫幅、擺花圈、燒紙錢、封堵大門通道、打砸公共設(shè)施、存尸醫(yī)院、甚至砍殺醫(yī)務人員等，向醫(yī)院索取高額的賠償。在獲得了醫(yī)院的賠償后再坐地分紅，利益的驅(qū)動使得醫(yī)鬧在各地愈演愈烈。10根據(jù)丁香園的2009年6月初步統(tǒng)計：全國９１．３％的醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療糾紛。5月末湖南株洲地方官員帶頭組織醫(yī)鬧，大鬧株洲二院打傷醫(yī)護人員事件還沒落下帷幕，醫(yī)務人員的“黑色六月”拉開了序幕，接連發(fā)生幾起針對醫(yī)務人員的惡性事件：6月1日河南某院產(chǎn)婦不幸身亡，院長被逼披麻戴孝；6月8日杭州一院長被人暴打；6月11日武漢護士長接種室內(nèi)被慘遭割喉身亡；嫌120來晚了，4人暴打護士；北大醫(yī)院醫(yī)生拒開假證明被刺中五刀；6月21日福建南平醫(yī)鬧事件，6月28日福建三明市因患兒死亡，主治醫(yī)生被迫從五樓跳下……11

整個2009年6月份見諸報端的血腥醫(yī)鬧事件已達6起，共造成近20余名醫(yī)務人員死傷。目前的醫(yī)患關(guān)系已不能用“緊張”而須用“嚴峻”二字來形容了。12

6月23日，南平市第一醫(yī)院部分醫(yī)務人員打出橫幅。13

中國每年有幾十億人次就診，每年約有兩千萬人死于醫(yī)院，占到全國總死亡人口的絕大部分——由醫(yī)療事故造成的死亡只是極個別情況，絕大部分患者，一般都屬于“回天乏術(shù)”者，醫(yī)院不應該為其死亡承擔責任（醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的區(qū)別）通過分析研究，專家們認為現(xiàn)階段造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因是多方面的，但主要有以下7個方面：14

1、由于患者對醫(yī)療診療工作和醫(yī)學知識的不了解。對醫(yī)療診療的效果期望值過高，許多專業(yè)知識是普通患者及家屬認識上的“黑洞”，而一旦出了問題，在對立心理的作用下，當事人就易按最壞的可能性去推測，有關(guān)方面再處理不當，結(jié)果就是一起起驚心動魄的醫(yī)鬧事件。2、醫(yī)務人員的服務態(tài)度不好，態(tài)度冷淡或醫(yī)生回答問題時簡單，在解答患者提出的問題時，顯得不耐煩、言語生硬也是一種因溝通不夠引起糾紛的情況。二、醫(yī)患關(guān)系緊張的原因15

3、醫(yī)務人員因工作過錯或失誤，導致患者死亡或損害。

4、醫(yī)療費用自付比例的增高也是一根導火索，醫(yī)療費用與期望療效不相符，一旦患者死亡或傷殘等，患者及其家屬就有一種人財兩空的感覺。

5、媒體不負責任的推波助瀾引起社會公眾對醫(yī)院的不信任。

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6、相關(guān)法律法規(guī)不健全，在處理糾紛時沒有一個權(quán)力大、中立且威信高的第三方。使得在醫(yī)療糾紛案件處理過程中，常出現(xiàn)醫(yī)患雙方在對法律規(guī)定的理解上出現(xiàn)偏差。

7、有些糾紛的產(chǎn)生完全是患者因經(jīng)濟利益的驅(qū)動。醫(yī)鬧、黑社會性質(zhì)的團伙也介入其中，將其視為掙錢的手段，而醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)息事寧人的態(tài)度和某些地方政府的不作為與胡作為進一步助長了醫(yī)鬧們的氣焰，惡化了醫(yī)患關(guān)系。17█求醫(yī)心切，期望值高，不愿后果不好，發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，通過打鬧來得到補償。█高度自我，希望醫(yī)護人員對他們的病情重視，耐心解釋病情，給予更多地關(guān)心。個別患者有錢、有權(quán)，自認為是上帝，醫(yī)務人員必須為其服務，唯所欲為。█醫(yī)療費用不能太高。█尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。█認為醫(yī)生不負責任，感到信譽危機。三、醫(yī)患關(guān)系緊張的表現(xiàn)患者心態(tài)18

患者不懂醫(yī)學知識，應當聽醫(yī)生的話?；颊咛?，沒時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫(yī)療費用、藥品定價不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費用過高問題。工作太忙，職業(yè)風險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈?；颊呤欠褚嫖遥河捎卺t(yī)患關(guān)系緊張，保護自己，只要不違規(guī)，不積極突破實施搶救，不考慮費用問題。

醫(yī)務人員心態(tài)19█錄音、錄相－醫(yī)生的談話、醫(yī)生的操作█筆記、偷復印病歷－診療情況█隱滿病情－考醫(yī)生█多處就診或暗請會診－另行服藥、為鬧事做準備?；颊叻婪?0█厭惡和無可奈何，得過且過。█不積極突破舊的方案，不敢創(chuàng)新，明哲保身。

█能推就推，不超越專業(yè)范圍，疑難的病，最好不看。█不講真話，對病情夸大其詞。█不敢真心交流醫(yī)生戒備21溝通的基礎(chǔ)：有共同的敵人—疾病；平等、互重；處理醫(yī)療糾紛、保護行醫(yī)權(quán)的法律。醫(yī)務人員站在患者和家屬的角度；注意患者家屬心情因素、狀態(tài)了解其心態(tài)—求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機—預后承受力；態(tài)度真誠，對患者要仔細和關(guān)心。要不斷提高技術(shù)水平，確保正確、合理的診療。實施自我保護?；颊撸翰荒苷J為自已是上帝，凌駕于醫(yī)生之上，不能無理要求，更不能依仗權(quán)勢歧視、打鬧、污辱醫(yī)務人員。四、醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)2220世紀以來，世界醫(yī)學經(jīng)歷了技術(shù)上的突飛猛進，憑借當代日益發(fā)展的聲、光、電技術(shù)和先進的醫(yī)學裝備，構(gòu)建了一個嚴密的客觀認知體系?，F(xiàn)代化的醫(yī)院中擁有著大批的診斷、治療設(shè)備，各種高難度的技術(shù)手段也為人類的健康和疾病治療做出了貢獻。無論醫(yī)學技術(shù)如何科學、先進，對于疾病，卻總是處于滯后狀態(tài)，醫(yī)學技術(shù)永遠也不可能領(lǐng)先于疾病的發(fā)展，而溝通和仁愛精神卻總是與醫(yī)學并存，與醫(yī)學的發(fā)展而相映生輝！五、醫(yī)患溝通的意義23有時去治愈常常去幫助總是去安慰24溝通（Communications）釋義為對話、通信、傳達、傳授、交流、聯(lián)系。在溝通過程中，人員必須借助于各種媒介如語言、表情、動作、姿態(tài)和行為把自己所知道的信息、看法和態(tài)度傳遞給他人。醫(yī)務人員的語言、表情、動作，甚至醫(yī)院的環(huán)境、診室的布置、人際關(guān)系的氛圍，無一不在向患者及其親屬傳達某種信息、情感和態(tài)度。25

概而言之，溝通是人性、情感交流的需要，是人與人心靈的交流、情感的交融和知識的互動，是思想和情感的連續(xù)流動過程。

26溝通三大要素：1、要有至少一個明確的目標2、達成至少一個（項）共同的協(xié)議或共識3、溝通內(nèi)容要囊括信息、思想和情感27醫(yī)患溝通正是疾病治療與人文關(guān)懷結(jié)合的最基本的形式，醫(yī)務人員通過溝通，從患方獲取疾病信息、疾病背景、家族和社會致病因素，便于診斷病因，實施治療；患者及親屬可以從醫(yī)患溝通中獲知任何疾病資料；更重要的是通過溝通，可以傳遞醫(yī)務人員對患者的關(guān)愛情感，密切醫(yī)患關(guān)系。28危重、疑難、療效不佳，預計會發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴重并發(fā)癥醫(yī)療缺陷造成不良后果的醫(yī)療糾紛的病人應用新技術(shù)新療法、存在醫(yī)療糾紛隱患反復溝通告知仍不理解不配合的、費用過高的涉及司法案件、交通事故，工傷易產(chǎn)生糾紛隱患的離退休人員、勞模、外賓、知名人士等傳染病人（SARS、禽流感、ＨＩＶ等)五類重點溝通病人29醫(yī)患溝通存在的問題

在現(xiàn)實工作中，由于醫(yī)務人員的態(tài)度、說話方式造成的醫(yī)患糾紛很多，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：30不講文明的生冷話不著邊際的外行話不負責任的議論話不顧后果的刺激話醫(yī)患溝通存在31醫(yī)患溝通存在不留余地的過頭話、絕對話該說不說的道歉話該說不說的解釋話321、不講文明的生冷話：個別醫(yī)務人員缺乏必要的人文素養(yǎng)和思想性格修養(yǎng)，職業(yè)素養(yǎng)訓練和養(yǎng)成不夠，說話生、冷、硬、頂、推。人們評價說是：“臉難看，話難聽。”使人不舒服難接受，甚至反感氣憤，引起矛盾。2.不著邊際的外行話：不謙虛不謹慎，對不熟悉、不明確、不是本專業(yè)的問題不懂裝懂，夸夸其談，主觀臆測，以至于露出破綻，留下后患。

333.不顧后果的刺激話:不顧及病人的感受和情緒，不分時間、地點，有意無意間說出帶有刺激性的話，噎人惹人。使病人感受到不愉快或受到傷害，或在病人不理智、不冷靜時出言不遜，厲言回擊，以泄氣憤，導致矛盾擴大和激化，形成糾紛。4.不負責任的議論話:說話隨便，無遮無攔。隨意議論其他醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，對其他科室或醫(yī)院評頭論足，甚至有意貶低。這可能為醫(yī)患矛盾和糾紛埋下伏筆。5.不留余地的過頭話、絕對話:缺少辨證思維和嚴謹?shù)淖黠L，說話不留余地，把話說絕，以至于無法挽回，造成被動。

346.該說不說的道歉話:醫(yī)療活動中有不當?shù)牡胤剑摷皶r道歉的不道歉，使小的不滿意不能化解，反而把事情弄大。7.該說不說的解釋話:該向病人解釋、說明、交代、疏導的話不說，以至于帶來麻煩，影響工作.

35醫(yī)患溝通的內(nèi)容和方式361、病情狀況：要系統(tǒng)、全面、通俗、及時。2、診療流程3、檢查（檢查-為什么做檢查-可能產(chǎn)生的風險-檢查結(jié)果）、治療（治療—方案的利弊如何選擇—風險）手術(shù)（必要性、目的、預后）等。4、可能發(fā)生的問題5、應當注意的事項、副作用6、費用的大致估算有效溝通37醫(yī)患溝通方式--告知口頭告知（談話）---█患者本人█患者家屬書面：逐條解釋、通俗語言、表達清楚、不要誤導、填寫完善，

---無所不談無所不簽38問卷其它電話現(xiàn)場醫(yī)患溝通方式咨詢網(wǎng)絡授課座談會39醫(yī)患溝通的技巧40

語言是醫(yī)患溝通的主要手段和工具。在語言表達中，部分醫(yī)務人員經(jīng)常在慎言、失言、方言、諾言、無言、惡言、假言、俗言、簡言、戲言、斥言及危言等方面出現(xiàn)問題。醫(yī)患溝通的技巧一語言41語言例1-失言常見醫(yī)務人員不經(jīng)意“失言”引起的醫(yī)療糾紛，典型的“失言”如“怎么到現(xiàn)在才來”、“這家醫(yī)院怎么搞的”、“這結(jié)果不準”“他怎么這樣處理”等。另一種失言是醫(yī)護人員處于搶救患者急迫情境中，口不擇言，在患者家屬中引起不良影響，引發(fā)醫(yī)患沖突。4243語言例2-方言普通話--通俗易懂4445語言例3-不科學打包票的醫(yī)師4647█

環(huán)境私密性醫(yī)患溝通的技巧二選擇最佳時機4849█充分的時間

案例中，王女士的感受在當前醫(yī)患關(guān)系中有一定的代表性，有的學者把這種醫(yī)患之間極為冷漠的不正常狀況稱這為醫(yī)患“失語”現(xiàn)象．5051█談心式原則醫(yī)護人員需要患者及家屬配合時，一定要講究方法，溫和及談心式的語氣遠比冷漠、粗暴的命令式語氣更有效和更容易被接受。5253點評：一個處在焦慮、恐懼狀態(tài)的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，給他一個明確的期待目標，可以減少焦慮情緒。

例如：一患者外傷后眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫(yī)生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了三四分鐘。請問，急診病人和普通病人有什么區(qū)別呢？█了解患者的心情54█

對疾病的反應和醫(yī)生的信任患者及家屬希望能多了解一些關(guān)于自身疾病的信息，而有的告之和溝通具有非常強的時效性和不可重復性。盡管此患者的預后與醫(yī)療行為并無因果關(guān)系，但患者家屬堅持認為這一結(jié)果是由醫(yī)方造成的，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。例2：一惡性腫瘤患者家屬第一次找醫(yī)生咨詢情況時，醫(yī)生對患者家屬說:“今天沒空，明天再來”。當患者家屬表明他們是專程請假到醫(yī)院咨詢，明天還有事，能不能請醫(yī)生抽點時間給他們做些解答時，醫(yī)生不耐煩地說:“就你們有事，我們醫(yī)生就沒事?”使患者家屬在心理上產(chǎn)生反感情緒。而第二次向患者家屬交待病情時則簡單地說:“××的病是惡性腫瘤，只能死馬當做活馬醫(yī)”，而不做詳細的解釋。正是這位患者術(shù)后死于多臟器衰竭時，患方家屬對本來是正常的醫(yī)療程序提出疑義，導致長達數(shù)月之久的醫(yī)療糾紛。55

一發(fā)熱病人確診病因后治療10余天仍發(fā)熱，患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療，轉(zhuǎn)院當天患者體溫即降至正常，負責醫(yī)師沒有客觀地評價前期治療的效果，而是對患者家屬說:“如果早一點轉(zhuǎn)院，就不至于發(fā)那么長時間的燒了?！睂е禄颊邔︶t(yī)院的診療行為不滿而要求醫(yī)院賠償前期治療的“損失”。█

不要制造矛盾

有的上級醫(yī)師在查房時當著患者及患者家屬的面批評下級醫(yī)生的診療方案，認為已經(jīng)實施的治療方案存在這樣、那樣的不足，導致患方對下級醫(yī)生產(chǎn)生不滿，成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因。56評析：“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”語言氣死人這事，古已有之，醫(yī)務人員個人的修養(yǎng)和心理調(diào)控能力也是提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要部分，應視為醫(yī)務人員的職業(yè)技能之一。不能刺激患者--注意說話口吻57觀察患者－語言－肢體表現(xiàn)，及時調(diào)整談話內(nèi)容醫(yī)患溝通的技巧三案例１：一位少女因陰道出血在其母陪同下來醫(yī)院就診。自述是騎自行車時摔傷后腹痛不止。外科檢查未發(fā)現(xiàn)絲毫損傷的痕跡，透視也未查出疼痛和出血的原因。接診醫(yī)師根據(jù)觀察和經(jīng)驗，懷疑其為宮外孕，建議轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科進一部檢查和治療。但是病人及其母親都堅持少女未婚、月經(jīng)一直正常，何來“宮外孕”而拒絕轉(zhuǎn)診。無奈之下醫(yī)師只好給予病人常規(guī)的止痛止血劑治療?？墒钱斕煲估锊∪司鸵?qū)m外孕大出血導致休克而緊急住院，經(jīng)全力搶救雖保住了性命，但卻因?qū)m體破裂出血過多而不得不摘除了子宮，留下終生遺憾。評析：

醫(yī)師要明白，對于上述案例中涉及患者隱私的致病原因，在問診中，當病人有意識地隱瞞病因時，醫(yī)者不必強硬追問，但可婉轉(zhuǎn)說明“如果發(fā)現(xiàn)某種疾?。ㄈ鐚m外孕、性病、艾滋病……等）會有哪些癥狀和征兆，會有哪些嚴重的危害，弄清病因?qū)τ行е委煹闹匾饬x等。給病人一個思索、權(quán)衡利弊的時間。讓病人從思索中體會到“醫(yī)師是在治病救人”從而配合治療。58換位思考—站在患者角度注意說話口氣，態(tài)度和藹，不要不耐煩不要刺激患者，嚇唬患者不能貶低同行所做的一切應讓患者感覺到看到知道得到尊重事實對待患者反應使用中性字眼醫(yī)患溝通的注意事項

59病情、病重溝通選擇對象—患者本人—家屬用詞注意--言語中肯、同情心不要夸大、嚇唬不能輕描淡寫、講明事實及時溝通60護理溝通耐心、細致、關(guān)懷、照顧、周全問侯寒暖、到水吃藥、吃飯、是否需要服務擦洗、護理、病情的觀察、患者反應、及時與醫(yī)生溝通、及時反饋輸液的注意事項、觀察入院的介紹出院的送行61心理溝通技巧穿著、舉止--尊重言語、態(tài)度、同情心、平等心態(tài)--理解傾聽、適度的反應、耐心解答、合理建議--關(guān)心信任心、依從感--信任為病人算經(jīng)濟帳、時間帳、療效期望值--感激62書面溝通方式入院須知、醫(yī)院簡介、就醫(yī)指南專科、技術(shù)、醫(yī)師介紹相關(guān)疾病預防、治療、康復、保健知識、價格信息病案知情文件、知情同意書（病危通知書；輸血知情同意書；有創(chuàng)操作知情同意書：如腦外—腰穿；麻醉、手術(shù)知情同意書---術(shù)式，可能的情況發(fā)生、并發(fā)癥、手術(shù)意外等；高額費用的知情同意：用藥、檢查…。）信訪答復、包括疾病咨詢、調(diào)訪、投訴63醫(yī)德溝通遵守醫(yī)學倫理的六項基本原則有

益：應用對患者最經(jīng)濟、最有效的技能非瀆職：避免傷害患者的言行舉止。自

主：尊重患者的獨立性和選擇。公

正：避免偏見和歧視。保

密：尊重患者的隱私。誠

實：真實對待自己和患者。

這是對醫(yī)務人員道德標準的基本要求，是建立良好醫(yī)患關(guān)系行為準則。64醫(yī)務人員之間的溝通65醫(yī)務人員之間的溝通院、科之間科、科之間上、下級之間同行之間醫(yī)護藥技人員之間的溝通平等互重互學互助66規(guī)范溝通記錄日常錯誤醫(yī)療行為法律風險67給病人看病的時間短暫據(jù)最新調(diào)研披露，醫(yī)師給患者看病時，讓患者陳述的時間平均為19秒鐘患者抱怨，在醫(yī)院什么都長，就是給患者看病的時間短錯誤醫(yī)療行為之一68加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時間69患方不懂醫(yī)，說了也白說手術(shù)或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫(yī)師走過場，注形式，沒有實質(zhì)告知患方醫(yī)療行為的相關(guān)風險患者抱怨，醫(yī)方為了規(guī)避責任而讓患方簽字錯誤醫(yī)療行為之二70基本法律問題（1）知情同意書的法律依據(jù)《侵權(quán)責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)院工作制度》知情同意的含義醫(yī)師的義務－患者的權(quán)利71基本法律問題（2）知情同意書的性質(zhì)授權(quán)實施項目（內(nèi)容）醫(yī)師向患方充分病情交待患者及其家屬在充分知情的前提下自愿作出選擇知情同意書三要素告知·知情·同意72基本法律問題（3）知情同意書的法律意義醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務是醫(yī)療風險發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當相應的責任。醫(yī)療風險轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會保險、醫(yī)療告知方式73醫(yī)療告知缺陷引發(fā)訴訟侵犯患者知情同意權(quán)成為新的訴訟形式腎臟移植缺手術(shù)同意書的案例尸體解剖前知情同意手續(xù)有缺陷的案例缺手術(shù)記錄文件的案例體檢不盡告知義務的案例74基本法律問題（4）知情同意書是否具有法律效力《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效：(1)造成對方人身傷害；(2)因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。是否有效不能一概而論上述的3方面的內(nèi)容有效人身健康損害免責無效75醫(yī)療告知實施（1）告知的范圍全程告知門診大廳公示文件接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件用藥告知（普通、特殊）藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利76醫(yī)療告知實施（2）告知的范圍一般檢查與特殊檢查告知通病——檢查手段的局限性不注意告知！檢查結(jié)果不告知！實驗性診療費用治療超出押金，尤其是治療前景難以預測的患者高貴藥品、高貴檢查公費、醫(yī)保范圍之外的自費藥77醫(yī)療告知實施（3）告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動必要時口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時對口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載78手術(shù)同意書注意事項緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制《條例》第33條第1項規(guī)定《民法》－緊急避險擴大手術(shù)范圍，改變手術(shù)方式，補簽手術(shù)同意書內(nèi)容更改有時間限制，以患方簽字為界，并且簽字時要確認更改的內(nèi)容患者及其家屬為簽字人無效簽字的處理：代理問題無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字79知情同意書存在問題(1)知情同意書被盜、被隱匿或者丟失系拷貝打印，出現(xiàn)不應有的拷貝錯誤千篇一律，沒有針對病人病情進行補充和更新相關(guān)內(nèi)容保羅萬象，囊括幾乎所有危及患者生命健康的可能性隨意修改、添加內(nèi)容和項目80知情同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫不規(guī)范口氣生硬，完全系命令口氣缺漏重要的項目或者內(nèi)容字跡潦草，難以辨認錯字、漏字、同音量字81病歷寫了白寫，患方不認可沒有患方簽字的病歷，在法庭上作為證據(jù)使用時，患方常常不予認可，因此，醫(yī)師辛辛苦苦寫的病歷白寫了這是一種正常的訴訟現(xiàn)象律師言：凡是敵人反對的，我們就要擁護凡是敵人擁護的，我們就要反對錯誤醫(yī)療行為之三82患方拒絕簽字的處理由醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上在場醫(yī)務人員簽字，另外，還可以錄音錄像，或者找第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（1）書證原件及核對無誤的復制件。83風險分析使用青霉素……出現(xiàn)過敏性休克時，責任如何承擔？涉及4個因素：是否實施過敏試驗是否及時判斷患者為過敏性休克是否及時予以救治救治方法、措施是否得當擅自帶熟人到病房打針、輸液出現(xiàn)問題后，由于舉證責任倒置的要求，醫(yī)方面臨無證可舉的尷尬局面84未經(jīng)診查給熟人開處方、出診斷、病假條缺乏職業(yè)操守和誠信的表現(xiàn)損害公眾利益或者他人利益?zhèn)巫C擅自同意病人外出出現(xiàn)意外后家屬來找醫(yī)院的麻煩怎么辦85不重視病歷的規(guī)范書寫病歷寫好寫壞是醫(yī)院的事，與我醫(yī)師、護士個人無關(guān)，相反，寫病歷耗費時間，增加醫(yī)師護士的而外負擔病歷書寫簡單、省事，甚至出現(xiàn)偷懶、違規(guī)不寫病歷的情況那么，病歷書寫到底與醫(yī)師護士個人有沒有關(guān)系呢？病歷規(guī)范書寫——維權(quán)證據(jù)的要求！?。″e誤醫(yī)療行為之五86提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識

當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及《侵權(quán)責任法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。87病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）鑒定的本質(zhì)鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平用于證明法律事實的證據(jù)——即送鑒材料88病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）醫(yī)療鑒定的尷尬醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論89病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響鑒定資料種類醫(yī)患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷90所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。鑒定的實質(zhì)——鑒定專家對病歷資料的主觀分析91病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。92尸體解剖重要性的告知與記錄尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負有責任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。醫(yī)療機構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認定由醫(yī)療機構(gòu)擔責。93尸體解剖重要性的告知與記錄患者在醫(yī)院死亡，已經(jīng)提出死因質(zhì)疑的，醫(yī)療機構(gòu)應當告知家屬進行尸體解剖。告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄94溝通中做到：

一個概念二個技巧三個掌握四個留意五個避免95一個概念：誠信、尊重、同情、耐心。二個技巧：傾聽。就是多聽患者或家屬說幾句，介紹。就是多對患者或家屬說幾句。三個掌握：掌握患者病情，治療情況和檢查結(jié)果掌握患者的醫(yī)療費用使用情況掌握患者及家屬的社會心理狀況96

四個留意：留意對方的情緒狀態(tài)留意對方的受教育程度及對溝通的感受留意對方對病情的認知程度和交流的期盼值留意自身的情緒反應，學會自我控制

97

五個避免:

避免強求對方及時接受事實避免使用易刺激對方情緒的詞語和語言避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯避免刻意改變對方的觀點避免壓抑對方的情緒98牢記溝通五步曲簽印告知知情記錄選擇溝通99總之，醫(yī)患溝通過程中應牢記：目的明確、思維清晰、反應敏捷、認真傾聽、換位思考、重點重復、詳細記錄、鼓勵表揚、感謝感激、規(guī)范簽字等。具體表述為：與患者交談時，語言要簡明清晰，使用對方能理解的詞匯；耐心傾聽患者的敘述，并仔細觀察分析患者的語言和表情深處的意見；在交流中恰當運用表揚與鼓勵的技巧，以有效地幫助患者認識問題，并提出解決問題的方法；語言要文明，交談開始要向患者問好，交談后要感謝患者合作；用語言及非語言表達方式對患者的感結(jié)束語100受進行反應，適當重復患者的話語表示對他們的問題已經(jīng)領(lǐng)會清楚了；在交流中不斷獲取患者的反饋信息要求患者重復重點內(nèi)容，以確保他們已經(jīng)理解了。溝通內(nèi)容要詳細記錄并由患者或家屬規(guī)范簽字。101謝謝聆聽感謝批評指正！102

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術(shù)四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（