醫(yī)院培訓課件：《胃癌》

胃癌

(GastricCancer)胃底胃體賁門胃竇幽門ULM胃位于膈下，上接食道，下通小腸，胃的上口為賁門，下口為幽門功能：消化食物（機械消化、化學消化）儲存食物殺死大部分細菌分泌：胃酸胃粘液胃蛋白酶原胃的正常功能是什么食道胃大彎十二指腸胃底胃小彎幽門賁門幽門竇胃的鄰近結構全球新發(fā)胃癌患者病例分布

GLOBOCAN20022008年:989600新患者其中738000患者死亡5年生存率

20%

發(fā)病率

20/10000010/100000發(fā)病率20/100000發(fā)病率10/100000哥斯達黎加、日本、中國、智利為高發(fā)區(qū)，英國、愛爾蘭、挪威居中，美國、加拿大、新西蘭為低發(fā)區(qū)JemalA,etal.CACancerJClin2011;61:69-90.FromParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率

2008年中國新發(fā)胃癌403,000例死亡300,000例2005年我國男性十大癌癥死亡率2005年我國女性十大癌癥死亡率肺癌胃癌肝癌食管癌結直腸癌乳腺癌子宮癌白血病腦瘤宮頸癌死亡標率（/10萬)死亡標率（/10萬)肺癌肝癌胃癌食管癌結直腸癌白血病腦瘤胰腺癌膀胱癌鼻咽癌10中國胃癌流行病學調(diào)查

中國胃癌的調(diào)整死亡率：男性高于女性，分別是歐美發(fā)達國家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍中國胃癌流行病學調(diào)查我國胃癌發(fā)病的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差別（農(nóng)村高于城市）1.6倍中國胃癌流行病學調(diào)查胃癌預后-5年生存率>15lymphnodesresectedCancer2000,88:921-32AJCCstageU.S.JapanChinaIA78%95%93.70%IB58%86%80.20%II34%71%65.70%IIIA20%59%44.80%IIIB8%35%23.10%IV7%17%10.80%Overall28%61.4％40%中國胃癌早診早治的現(xiàn)狀早期胃癌(Ⅰ期)5年生存90%，晚期(Ⅳ期)只有10%，Ⅱ－Ⅲ期僅70%-30%。早期患者1/4到1/2無癥狀。出現(xiàn)癥狀后1/3在3個月內(nèi)確診，1/3在有癥狀1年才確診，從早期至進展期經(jīng)歷兩年甚至更長，進展期自然生存1年。胃鏡檢查及活檢是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的唯一方法，中國大陸早期胃癌檢出率不到10%。中國胃癌早診早治的現(xiàn)狀開展高危人群普查，國內(nèi)早期診斷水平達50%以上，但難以普及。早期診斷信號：中年以上短期消化癥狀有慢性胃病史，近期加重有變化嘔血、黑便、便潛血病因不明有癌前疾病，定期隨診良性病胃大部切除多年后有癥狀我國Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占總胃癌患者超過60%16JSurgConceptsPract2008,Vol.13,No.1：24上海市胃癌發(fā)病流行現(xiàn)況早診率低治療水平差異大國內(nèi)高水平的臨床研究少，循證醫(yī)學依據(jù)較少病因多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉(zhuǎn)移基因的改變。

相關癌基因:ras、bcl-2

相關抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC

相關生長因子:EGF、TGF-

誘發(fā)胃癌的危險因素癌前疾病亞硝酸鹽飲食遺傳因素幽門螺桿菌HP吸煙胃癌危險因素WHO已把Hp作為Ⅰ類致癌物煙熏、腌制食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽與胃癌相關流行病學調(diào)查，胃癌發(fā)病具有家族聚集傾向癌前病變不是癌，但很可能發(fā)展成癌吸煙——胃癌死亡的催化劑病因（飲食因素）煙熏、煎炸（3,4-苯并芘）發(fā)霉食物（黃曲霉素、雜色曲霉素）滑石粉亞硝酸鹽高鹽食物中缺乏新鮮蔬菜、水果、奶、維生素C及A吸煙（增加50％）、骯臟飲用水WHO已把HP作為Ⅰ類致癌物ECOG（6倍）兒童同種生物毒性炎癥反應（粘膜上皮細胞過度增殖）；代謝產(chǎn)物（轉(zhuǎn)化及誘導）；DNA整合病因（HP）癌前疾?。ㄅR床）：引起胃癌發(fā)生的危險性明顯增加的某些疾?。ㄎ赶⑷?、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃粘膜巨大皺襞癥、殘胃）癌前病變（病理）:容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學變化（慢性萎縮性胃炎伴重度不典型增生）病因（癌前病變）壁細胞抗體原癌基因和抑癌基因A型血惡性貧血遺傳性非息肉病性大腸癌EB病毒胃潰瘍手術史病因（其它）預防一級預防（病因?qū)W）避免進粗糙食物少吃鹽腌、煙熏、油炸食物多吃水果、新鮮蔬菜、牛奶改變不良飲食習慣二級預防（三早）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級預防延長生存時間、提高生活質(zhì)量、促進康復臨床表現(xiàn)呈進行性消瘦、貧血、低蛋白血癥、浮腫、惡病質(zhì)。可出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛?？捎袊I血及黑便。賁門部及胃底部癌可有吞咽困難，幽門區(qū)癌可有幽門梗阻表現(xiàn)?？蓲屑案共磕[塊、質(zhì)硬、有壓痛。如發(fā)生轉(zhuǎn)移，左鎖骨上淋巴結腫大或出現(xiàn)肝腫大，質(zhì)硬并有表面不平感，甚至可出現(xiàn)腹水。腫瘤擴散至盆腔，可引起卵巢腫塊或肛門旁淋巴結腫大。1．早期胃癌可無明顯癥狀或僅有上腹部不適、不典型的上腹部疼痛、食欲減退、飽脹、噯氣。少數(shù)可有黑便或嘔血?？蔁o明顯體征。2．中晚期胃癌：診斷

大便潛血檢查、全血細胞學（CBC）----初篩胃鏡----確診依據(jù)，活檢標本必須達7塊以上（8-10塊）上消化道造影----病變范圍超聲內(nèi)鏡、CT----分期腹水病理----腹膜轉(zhuǎn)移淋巴結活檢----左鎖骨上腫瘤標志物：CEA、CA199、CA724、CA125傳統(tǒng)分期方法早期胃癌(EGC)：侵犯粘膜及粘膜下層，不論病灶大小和有無淋巴轉(zhuǎn)移

0.51-1cm為小胃癌；<0.5cm為微小胃癌一點癌也屬微小胃癌范圍之內(nèi),即胃粘膜活檢診斷為癌,但在手術切除標本時,雖經(jīng)全面仔細的病理檢查也找不到癌組織進展期胃癌(AGC):

侵犯肌層、漿膜層，不論病灶大小和有無淋巴轉(zhuǎn)移（Borrmann分型）

Ⅰ型（息肉樣型）：廣基無蒂，常>2cm。Ⅱ型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型。Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出粘膜，<0.5cm。Ⅱb型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀。Ⅱc型（淺表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙。Ⅲ型（潰瘍型）：粘膜糜爛比Ⅱc型深，但不超過粘膜下層。EGC大體分型早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術證實為粘膜內(nèi)癌。胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃竇后壁丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細胞癌。胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢示粘膜內(nèi)粘液細胞癌。胃癌AGC大體分型(Borrmann)Ⅰ型（結節(jié)覃傘型）

Ⅱ型（局部潰瘍型）

Ⅲ型（浸潤潰瘍型）

Ⅳ型（彌漫浸潤型）

進展期胃癌Bormann分型進展期胃癌（Ⅰ型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血。胃癌進展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起。胃癌進展期胃癌（Ⅲ型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周邊浸潤。胃癌目前最常用分期日本胃癌學會(JGCA)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)臨床分期Clinicalstaging:

物理檢查,內(nèi)窺鏡病理活檢,內(nèi)窺鏡超聲(EUS),放射影像檢查(CT,UGI),腹腔鏡檢查,實驗室檢查(腫瘤標記物)cTNM病理分期Pathologicstaging:

手術切除完成后進行病理學檢查pTNM術前分期EUS腔鏡探查BUSCTPET-CT增強CT是目前胃癌術前分期的主要手段術前分期(PET-CT)較CT分期準確率更高，但不推薦作為常規(guī)術前檢查腹膜轉(zhuǎn)移灶肝圓韌帶轉(zhuǎn)移灶腔鏡探查，僅在術前評估進展期胃癌且考慮行術前放化療時考慮應用術前分期(腹腔鏡）適合于所有胃癌胃切除標本原發(fā)性胃癌胃切除標本的檢查原發(fā)性腫瘤*外科切緣評估?淋巴結評估?原發(fā)性胃癌的組織學類型§Lauren分類，1965日本胃癌研究協(xié)會（JRSGC）分類，1981WHO分類，2000病理學分期（pTNM）應包括下列參數(shù)：腫瘤的惡性程度（分級）ξ浸潤的深度淋巴結的部位、數(shù)目及陽性數(shù)遠端及近端外科切緣狀況注釋胃癌原發(fā)腫瘤檢查應包括：腫瘤在胃粘膜確切位置及腫瘤范圍；腫瘤距近端和遠端外科切緣的距離；腫瘤大體形態(tài)，包括腫瘤大小、早期胃癌的形態(tài)類型；腫瘤切面，浸潤胃壁情況。?外科切緣評估：胃切除標本有遠端及近端切緣：部分切除標本，遠端切緣是十二指腸，近端切緣是胃體；全胃切除標本，遠端切緣是十二指腸，近端切緣是食管。外科切緣有3種情況：R0：外科切緣干凈；R1：外科切緣鏡下陽性；R2：外科切緣肉眼陽性。建議切除的近端切緣應距腫瘤邊緣5cm，同時應常規(guī)術中切緣冰凍檢查。?淋巴結評估：見ST-1/2/3。根據(jù)胃切除時淋巴結清掃的范圍分為：D0：淋巴結清掃的范圍不包括所有N1淋巴結；D1：淋巴結清掃的范圍不包括所有N2淋巴結；D2：淋巴結清掃的范圍不包括所有N3淋巴結。按照AJCC標準，因為被檢查淋巴結的數(shù)量和淋巴結陽性率之間有正相關，應檢查至少15個淋巴結?！煳赴┙M織學類型Lanren分類（1965）：腸型；彌漫型JRSGC分類（1981）：乳頭狀型管狀型低分化型 粘液型印戒細胞型WHO分類（2000）腺癌腸型彌漫型乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌腺鱗癌鱗狀細胞癌小細胞癌未分化癌其它ξ胃腺癌組織學分級：高分化；中分化；低分化；未分化病理學分期（pTNM）病理學分期與胃癌預后極其相關，早期胃癌預后極好，5年生存率達90%。建議使用AJCC/UICC分類，在病理報告中N分期可增加標注JRSGC要求的淋巴結部位。病理診斷原則Laurén分類:組織病理分類Intestinaltype（腸型):

高分化,有形成腺體的趨勢

從癌前病變發(fā)展而來,如胃部萎縮或腸化生

遠端較常見

多見于男性,老年患者更多

胃癌多發(fā)區(qū)的主要病理類型

建議做環(huán)境病因?qū)W分析Diffusetype(彌漫型):

極少細胞凝聚,粘膜下播散以及早期轉(zhuǎn)移

可識別癌前病變對治療劑量不敏感

胃近端區(qū)最常見

女性&年輕患者更為多見

和家族源性高度相關（A型血）-建議基因病因?qū)W檢查胃癌的TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層

T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層

T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透漿膜下結締組織，而未侵及臟層腹膜或鄰近結構T4腫瘤侵犯鄰近結構

T4a侵犯漿膜（臟層腹膜）

T4b腫瘤侵犯鄰近結構粘膜層粘膜下層肌肉層漿膜層連續(xù)結構粘膜層粘膜下層肌層漿膜下層MSMMPSSSESESI粘膜肌層漿膜表面SM1SM20.5mm游離腹腔其他臟器粘膜層粘膜下層肌層漿膜下層MSMMPSSSESESI粘膜肌層漿膜表面游離腹腔其他臟器T1T1T2T2T3T3T4T1aT1bT2T3T4aT4aT4bpT1b1pT1b2T1T4TX:腫瘤侵及深度不明T0:未發(fā)現(xiàn)腫瘤TX:腫瘤侵及深度不明0.5mmSM1SM2T1T146AJCC6thAJCC7thJGCA14th胃癌的TNM分期區(qū)域淋巴結（N）Nx區(qū)域淋巴結無法評估N0區(qū)域淋巴結無轉(zhuǎn)移N11~6個區(qū)域淋巴結有轉(zhuǎn)移N27~15個區(qū)域淋巴結有轉(zhuǎn)移N315個以上區(qū)域淋巴結有轉(zhuǎn)移

局部淋巴結(N1，1-6組)

局部淋巴結(N2,7-11組)

胃引流淋巴結的分組：

分為22組，分別為：N01.賁門右，N02.賁門左，N03.胃小彎，N04.胃大彎，N05.幽門上，N06.幽門下，N07.胃左動脈旁，N08.肝總動脈旁（前表示為N08a，后表示為N08p），N09.腹腔動脈干旁，N010.脾門，N011.脾動脈旁（脾動脈干近側為N011p，脾動脈干遠側為N011d），N012.肝十二指腸韌帶（沿肝動脈為N012a，沿門靜脈為N012p，沿膽管為N012b），N013.胰頭后，N014.腸系膜根部（腸系膜上動脈旁為N014a，腸系膜上靜脈旁為N014v），N015.結腸中動脈旁，N016.腹主動脈旁，N017.胰前，N018.胰下，N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N0110.下段食管旁

，N0111.膈肌。

站別胃竇部胃體部賁門部全胃第1站3.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6第2站1.7.8.92.7.8.9.10.115.6.7.8.9.10.117.8.9.10.11

第3站2.10.11.12.1312.13

12.1312.13第4站14.15.19.2014.15.19.2014.1515.16.19胃周淋巴結關系胃癌的TNM分期遠處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移組織學分級（G）Gx組織學無法評估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化TNM分期

N00N11-6N27-15N3

>15AnyT/NM1T1粘膜，

粘膜下層IAIBIIAIIBIVT2肌層IBIIAIIBIIIAT3漿膜下層IIAIIBIIIAIIIBT4a漿膜IIBIIIAIIIBIIICT4b其他臟器IIIBIIIBIIICIIICAnyT/NM1簡單記憶法Step1：T+M=？Step2：分期對應分數(shù)ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢAⅢBⅢCⅣ1234567，8M1簡單記憶法N00N11-6N27-15N3

>15AnyT/NM10123T1粘膜，

粘膜下層11234IVT2肌層22345T3漿膜下層33456T4a漿膜44567T4b其他臟器55678AnyT/NM1N00N11-6N27-15N3

>7AnyT/NM10123T1粘膜，

粘膜下層1(1)IA(2)IB(3)IIA(4)IIBIVT2肌層2(2)IB(3)IIA(4)IIB(5)IIIAT3漿膜下層3(3)IIA(4)IIB(5)IIIA(6)IIIBT4a漿膜4(4)IIB(5)IIIA(6)IIIB(7)IIICT4b其他臟器5(5)IIIB(6)IIIB(7)IIIC(8)IIICAnyT/NM1ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢAⅢBⅢCⅣ1234567，8M1胃癌外科治療原則分期CT掃描±EUS確定病灶范圍腹腔鏡可能適用于影像學檢查未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性病例無法手術切除的標準局部晚期

●影像學檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實的3或4站淋巴結轉(zhuǎn)移●腫瘤侵犯或包繞主要大血管遠處轉(zhuǎn)移或腹腔種植（包括腹水細胞學檢查陽性）胃癌外科治療原則可切除的腫瘤Tis或T1a的T1期腫瘤可以考慮內(nèi)鏡下粘膜切除術（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下層剝除術（ESD）T1b-T3：應切除足夠的胃，以保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤邊緣≥5cm）●遠端胃切除術●全胃切除T4期腫瘤需要將累及組織整塊切除胃切除術需包括區(qū)域淋巴結清掃（D1清掃胃周淋巴結），推薦D2式手術（清掃腹腔干具名血管的淋巴結），至少切除/檢查15個或更多淋巴結常規(guī)或預防性脾切除并無必要。當脾或脾門處受累時可以考慮脾切除術部分患者可以考慮放置空腸營養(yǎng)管（尤其是進行術后化放療時）胃癌外科治療原則無法切除的腫瘤除非存在癥狀，否則不應當進行姑息性胃切除術不需要進行淋巴結清掃對于有癥狀的患者，連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術可能有助于緩解梗阻癥狀可考慮胃造口術和/或放置空腸營養(yǎng)管胃癌最佳支持治療原則出血出血是胃癌的常見癥狀?？梢允悄[瘤出血，也可以是腫瘤相關癥狀或治療引起的出血。急性出血（嘔血或黑便）的患者應進行緊急內(nèi)鏡檢查。

●內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點應當進行內(nèi)鏡止血●內(nèi)鏡止血無效時可以考慮介入放射造影血管檢查●外照射治療胃癌慢性出血

●外照射治療●化療胃癌最佳支持治療原則梗阻梗阻的內(nèi)鏡治療。

●球囊擴張●置入腸內(nèi)支架●置入膽管內(nèi)支架或PTCD外引流手術

●胃空腸吻合旁路手術●部分患者可行胃切除術如果未進行內(nèi)鏡下消化道重建或操作失敗，應建立經(jīng)腸道通路進行補液和營養(yǎng)支持治療

●在腫瘤部位允許的情況下可進行經(jīng)皮胃鏡下胃減壓

●手術置入空腸營養(yǎng)管用于補液和營養(yǎng)支持治療外照射治療化療胃癌最佳支持治療原則疼痛外照射治療?；熑绻颊哂心[瘤相關性疼痛，應根據(jù)NCCN成人癌痛指南進行評估和治療置入胃支架后如出現(xiàn)無法控制的重度疼痛，則應當在明確疼痛性質(zhì)為無法控制時立即內(nèi)鏡下去除支架惡心/嘔吐如果患者出現(xiàn)惡心或嘔吐，應根據(jù)NCCN嘔吐指南進行治療。惡性腹水無癥狀腹水：化療無癥狀腹水：●腹水引流●腹腔內(nèi)化療聯(lián)合全身化療隨訪時間：頭1-3年，每3-6個月隨訪一次；之后每6個月隨訪一次，共3-5年。隨訪指標：CBC、血生化、影像學、內(nèi)鏡檢查等術式分類根據(jù)治愈性分為：

根治性切除術

姑息性切除術根據(jù)胃切除的部位分為：

全胃切除術

近端胃切除術

遠端胃切除術吻合方式：

BillrothI式；

BillrothII式；

Roux-en-Y式；淋巴結清掃范圍（D2）遠端胃癌根治術：1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a近端胃癌根治術：1、2、3、4sa、4sb、7、8、9、10、11全胃切除術:1、2、3、4、5、6、7、8a、9、10、11、12aD14d4d4d653D211p12a14v1998a97D1&D2術D1:胃切除術D2:擴大淋巴結清除術differentwaysindifferentregions東西方手術方式的差異D1D1D2D1vs.D2SpainTrial(2003):D1&D2SpainTrial例數(shù)并發(fā)癥死亡率D18543.2%2.3%D27153.5%0P.269.295SpainTrial5年生存率：D1=41.1%D2=50.6%p=0.03SpainTrial

D2與D1相比，不僅顯著改善總體生存，而且并無增加手術并發(fā)癥及手術死亡的風險！DutchTrial(2004)：D1&D2DutchTrial(2004)例數(shù)并發(fā)癥死亡率D138094(25%)15(4%)D2331142(43%)32(10%)P<.001.004OSDFSConclusionofDutchTrial(2004)在總體生存及無進展生存上，D2均未顯示出優(yōu)勢，且其并發(fā)癥發(fā)生及手術死亡率均明顯高于D1！DutchTrial15-yearfollow-up15年內(nèi)總生存率：D1:21%(85of380,95%CI17–26);D2:29%(98of331,24–34)(log-rankp=0.34).在前5年隨訪過程中，D2組的生存率低于D1組第5年之后的隨訪發(fā)現(xiàn),D2生存率高于D1組在前五年隨訪過程中，D2組無病生存率低于D1組第五年之后的隨訪發(fā)現(xiàn)，D2組無病生存率高于D1V2-R01,LancetOncol2006,7:309-315臺灣研究（2006）

59.5%53.6%5-yrOverallSurvivalRelapseRateHR=0.72*根據(jù)目前日本分期標準(JRSGCV21998),該研究中的D3切除術應被分類為D2切除術臺灣研究的總生存和無事件生存ConclusionofTaiwantrial直接證據(jù)的提出!!!D2比D1好!Chew-Wun,Wu,etal.(北榮吳秋文主任)LancetOncolMarch15,2006D1<D2D2vs.D2+.JCOG9501:D2vsD2+JCOG9501JCOG9501JCOG9501OSRFSJCOG9501D2+未見改善總體生存及無復發(fā)生存D2+明顯延長手術時間并增加了術中出血、輸血量D2+可能導致手術并發(fā)癥的增多(p=0.062)D2+不宜推薦為進展期胃癌的標準根治術D2被認為是最好的局部控制的治療方式D2=D2+D2手術是標準D1<D2=D2+胃癌手術治療（爭議）早期胃癌（內(nèi)鏡下手術？）NO16陽性（腹主動脈旁淋巴結清掃？）NO10清掃與保脾手術腹膜播散（淋巴清掃+腹膜切除？）內(nèi)鏡手術(EMR)早期胃癌診斷超聲內(nèi)鏡+活檢術早期胃癌淋巴結陽性率7%D2或D2+導致不必要淋巴結清掃內(nèi)鏡下手術符合快速康復醫(yī)學原則內(nèi)鏡手術可能遺漏淋巴結陽性病例缺乏對照研究進一步手術？內(nèi)鏡手術(EMR)適應癥高中分化直徑<3cm無潰瘍無侵犯證據(jù)EMR標本無淋巴管微侵犯(LVI)術后觀察隨訪EMR標本淋巴管微侵犯(LVI)＋淋巴結陽性率40%應考慮根治術最終結果判斷臨床對照NO16淋巴結清掃反對

屬遠處轉(zhuǎn)移手術并發(fā)癥多預后差支持No.16LN轉(zhuǎn)移率20.3-37.0%(進展期)改善預后并發(fā)癥無顯著增加NO16淋巴結清掃清掃指征<60歲全身情況良好，無融合

無其他遠處轉(zhuǎn)移第2站LN轉(zhuǎn)移明顯并超過3枚，或明顯融合No16LN轉(zhuǎn)移數(shù)量<3～5枚豐富的擴大淋巴結清掃經(jīng)驗NO10清掃與保脾手術反對提高近端胃癌N010、No11LN清除率支持脾臟極少直接受累脾切除影響免疫功能改善手術技巧可達徹底清掃保脾為預后獨立影響因素NO10清掃與保脾手術提高脾門解剖技術減少脾切除率脾切除適應癥脾臟受侵脾門淋巴結融合粘連血管脾臟發(fā)生血循環(huán)轉(zhuǎn)移

脾門淋巴結轉(zhuǎn)移腹腔種植是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式01020304050607080%U.S.A.JapanKoreaLocalPeritonealDistant腹膜種植病灶切除？反對切除手術增加并發(fā)癥對改善預后無益主張切除延長生存期并發(fā)癥無增加創(chuàng)造后續(xù)治療條件腹膜種植彌漫播散合并肝轉(zhuǎn)移切除手術無助于預后局限播散無其他部位轉(zhuǎn)移根治性手術(原發(fā)灶切除淋巴結清掃腹膜切除)合并Krukenberg瘤根治性手術附件和/和子宮切除腹腔灌注化療的價值仍不明確術后輔助性腹腔灌注化療對于肉眼有漿膜侵犯的患者，根治性術后腹腔灌注DDP聯(lián)合全身化療可能使患者進一步獲益，但仍需進一步證實胃癌化療新藥物氟尿嘧啶類CapecitabineS-1鉑類Oxaliplatin（樂沙定）紫杉類

紫杉醇

多西他賽依立替康

方案的選擇5FU/CAPE/S-1DDP+5FUECFOXA+CAPE/5FUCPT-11+5FU/CAPE/S-1多西紫杉醇/紫杉醇＋DDP+5FU/CAPE分子靶點藥物JCOG9912Trial：研究設計隨機分組ARMA(Control)5-FU

civ800mg/m2

D1-5;q4weeksARMBS-180mg/m2

D1–28;q6weeks疾病進展

首要研究終點:OSAvsB:非劣效,AvsC:優(yōu)效ARMCCPT-1170mg/m2

D1,15CDDP80mg/m2

D1,

q4weeksBokuN,etal.ProcAmSocClinOncol2007(#4513)JCOG9912Trial：結果5FUS1CPNo.234234236Off-treatment(PD/Toxicity)199/18203/22143/75Responserate9%28%38%PFS2.9m4.2m*4.8m*OS10.8m11.4m12.3mBokuN,etal.ProcAmSocClinOncol2007(#4513)患者:不可切除/復發(fā)胃癌，之前未進行過化療SPIRITS

主要終點:OS次要終點:PFS,TTF,緩解率,安全性.患者數(shù):298例WKoizumi:TheLancetOncology9,215-21,2008S-1+CDDPS-1:40-60mgbidfor21days,q5wksCDDP60mg/m2ivonday8RS-1S-1:40mg/m2bidfor28days,q6wksSPIRITS總生存WKoizumi:TheLancetOncology9,215-21,2008毒性(grade3/4)S-1/CDDP(%)S-1(%)嗜中性粒細胞減少4011腹瀉43口腔炎10惡心111厭食30610711.013.0061218243036424854020406080100月Log-rankp-value:0.04HR:0.77(95%CI:0.61-0.98)中位隨訪時間(M):34.715014831%54%11.013.046.7%54.1%15.3%23.6%患者數(shù)1年生存率緩解率MST2年生存率S-1CDDPS-1SPIRITSS-1+CDDP的OS優(yōu)于S-1單藥S-1單藥組11.0M,S-1+CDDP組13.0MS-1+CDDP耐受性良好，無治療相關死亡S-1+CDDP可作為AGC的一線標準化療方案患者:不可切除晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌，之前未進行化療分層;體力狀態(tài),轉(zhuǎn)移灶數(shù)量,胃根治術SC-101主要終點：RR次要終點:OS,TTF,不良事件

患者數(shù):224例(FAS)Jinetal.ASCO2008#4533

109S-1+CDDPCDDP:60mg/m2ivonday8S-1:40mg/m2bidfor28days,q5wks5-FU+CDDP

CDDP:20mg/m2ivday1-55FU:600mg/m2civday1-5,q4wsS-1S-1:40mg/m2bidfor28days,q6wksRSC-101

Jinetal.ASCO2008#4533

S-1SPFPRR24.7%37.8%19.2%SPvsFPp=0.0021FP組中41例患者進展后轉(zhuǎn)為S-1單藥治療，獲得

14.6%的RR(S-1作為2線治療)總生存毒性(grade3/4)S-1(%)SP(%)FP(%)嗜中性粒細胞減少3.817.116.2白細胞減少1.313.29.5貧血2.55.35.4PLT減少06.612.2腹瀉3.86.60嘔吐

1.36.60惡心02.65.403691215180102030405060708090100MonthsHazard:S-1vs,SP=2,262(95%CI[1.327-3.856])FPvs,SP=1.908(95%CI[1.809-3.341])*FP組生存包含了41例轉(zhuǎn)為S-1進行2線治療的貢獻S-1SPFP治療S-1SPFPn死亡MST(day)95%CIP-值**7741267202-323＜0.00174732231433309365-238-0.038*至2007年1月15日,隨訪224例患者,94例死亡(42%),115例生存,15例失訪.**:LogranktestS-1單藥及SP對中國胃癌患者均有良好的療效和安全性。S-1+CDDP(SP)可作為中國晚期胃癌的標準治療方案之一。START前瞻性，國際多中心III期臨床研究主要研究終點：OS次要研究終點：TTP,RR和安全性組A：S140mg/m2bidd1-14DOC40mg/m2d1每3周方案組B：S140mg/m2bidd1-14每6周方案未經(jīng)治療的晚期胃癌RM.Fujiietal,ASCO2011abstract4016START研究結果ArmA(316例）S1+DOXArmB（323例）S1HRP值RR(%)30.318.40.0004TTP(d)1611260.740.0004OS(d)OS(NM)3905243343500.880.14160.0389不可測量患者二線治療中，B組33%使用紫杉類藥物FujiiM,etal.2011ASCO;AbstractNo.:4016REAL2:

隨機多中心

III期臨床研究

Oxaliplatinvscisplatin

Capecitabinevs5-FU

在進展期胃癌及胃食管接合部癌中的作用DCunninghametal.2006ASCOAbstractLBA4017REAL2

研究設計SumpterKetal.BrJCancer2005;92:1976–83.一線治療進展期胃癌及食道胃接合部癌隨機

Epirubicin

Cisplatin

5-FU

Epirubicin

Oxaliplatin

5-FUEpirubicinCisplatinCapecitabine(Xeloda)EpirubicinOxaliplatin

Capecitabine(Xeloda)主要研究目的:OS2X2組研究設計

，

ECF作為標準對照組n=1002REAL-2:療效EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)

37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCO2006LBA4017ECFEOFECXEOXGrade3/4non-haematologicaltoxicity,%36423345Grade3/4neutropenia,%42305128p-value

0.0080.00430.001REAL2:安全性綜合各項安全指標，EOX相對最好Cunninghametal.ASCO2006LBA4017REAL2:結論達到試驗設計的目標在此三聯(lián)藥物組成的方案中

Oxaliplatin可以替代cisplatin

Capecitabine可以替代5-FU

EOXvsECF可以改善近期療效并延長生存期二線化療聯(lián)合最佳支持治療(BSC)對比僅行BSC治療經(jīng)治的晚期胃癌的多中心、隨機III期研究

S.H.Park,etal,ASCO2011Abs#4004S.H.Park,etal,ASCO2011Abs#4004

研究根據(jù)患者PS、此前接受化療的次數(shù)進行隨機分層所有入組的患者都接受預先設定的標準BSCR最佳支持治療多西他賽60mg/m2q3w或伊立替康150mg/m2q2w＋最佳支持治療入組標準

(N=202)年齡大于20歲進展/轉(zhuǎn)移性胃癌ECOG0-1先前接受過一種或兩種包含氟尿嘧啶類和鉑類化療方案治療未經(jīng)含CPT-11及紫杉醇方案治療主要終點：OS21S.H.Park,etal,ASCO2011Abs#4004

二線化療+BSCvs.BSC

OS

S.H.Park,etal,ASCO2011Abs#4004

二線化療+BSC

vs.BSCSLC組OS的獲益與分層分析：年齡性別功能狀態(tài)先前治療的次數(shù)轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目血紅蛋白的水平對先前治療的療效反應S.H.Park,etal,ASCO2011Abs#4004二線化療+BSCvs.BSCOS亞組分析S.H.Park,etal,ASCO2011Abs#4004二線化療+BSCvs.BSC該研究為第二項，但卻是目前最大規(guī)模的III期臨床研究對先前接受過包含氟尿嘧啶類和鉑類化療方案治療后合適的晚期胃癌患者，二線治療是標準治療方案二線化療較最佳支持治療可顯著延長患者的總生存各亞組人群均可生存獲益，包括既往接受兩種方案化療或ECOGPS=1的患者S.H.Park,etal,ASCO2011Abs#4004二線化療+BSCvs.BSCToGA

HER2-陽性

晚期胃癌患者

(n=584)5-FU或卡培他濱a

+順鉑(n=290)R

a由研究者的判別來選擇

GEJ,胃食管連接部5-FU或卡培他濱a

+順鉑+赫賽汀(n=294)分層因素局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃體部vs胃食管連接部可測量vs不可測量ECOG評分0-1vs2卡培他濱vs5-FU全球、多中心、隨機、開放III期臨床研究

1Bangetal;Abstract4556,ASCO2009

3807位患者接受篩選1810HER2-陽性(22.1%)主要研究終點:OS（總生存）時間(月)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000處于風險的患者數(shù)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618202224262830323436事件FC+TFC事件167

182HR0.7495%CI0.60,0.91p值0.0046中位

OS13.8

11.1T,赫賽汀患者腫瘤樣本IHC01+2+3+FISH+-抗HER2治療評分系統(tǒng)基于:HofmannM,etal.Histopathology2008，52:797–805.HER-2檢測流程(推薦)AVAGAST分層因素：地區(qū)氟嘧啶使用情況疾病狀態(tài)如果無法耐受卡培他濱,可以考慮5-FU順鉑最多使用6個周期卡培他濱+貝伐單抗/安慰劑直到疾病進展終點：主要：OS次要：PFS探索：血漿(pVEGF-A)和腫瘤(NRP-1,VEGF-A,VEGFR1,VEGFR2)標記物的改變局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌(n=774)安慰劑+卡培他濱+順鉑(n=387)貝伐單抗+卡培他濱+順鉑(n=387)R有效率：有提高兩組無進展生存：有差異兩組總生存：無差異晚期胃癌治療中位生存期不斷延長Bestsupportivecare5-FUFAMFAMTXDCF(V325)3–4mo4–5mo4–5mo6.7mo9.2mo10moOxa+HDFL10.5moXPEOX(Real2)11.2moECF9.4mo11.4moTS-1monotherapy13moTS-1+CDDP(SPIRITS)14.4moS-1+CDDP(SP;SC101)晚期胃癌化療－存在的問題藥物、方案的選擇化療的時限？療程及后續(xù)治療化療與手術或局部治療的合理應用（新輔助化療和輔助化療：作用、對象、藥物方案選擇、時機、時限?）標準治療的一、二線方案？維持治療或停藥（StopandGo)？化放療聯(lián)合個體化。。。。胃癌輔助化療現(xiàn)狀單做手術不夠T3或N+腺癌圍手術期化療提高OS

MAGIC：5年生存率提高13%（ECF方案）

對R0切除率無明顯影響術后RT+化療提高OS

INT116：術后5FU-LV+RT，5年生存率提高10%術后單用化療提高OSCunninghamNEJM355:11;2006MacdonaldNEJM345:725;2001SukaramotoNEJM357:1810;2007胃癌輔助化療現(xiàn)狀種類及藥物多樣化方案遠未標準化新藥出現(xiàn)但仍以以鉑類和/或5-Fu為基礎靶向治療開始用于臨床療效肯定新輔助化療受重視NCCNpracticeguidelinesinoncology.2007背景1982年提出“新輔助化療”(Feri)1989年第一個臨床試驗(Wilke)35例晚期胃癌EAP方案2-4療程69%有效10例R0切除1995年Wilke總結196例無法切除胃癌行新輔助化療50%降期新輔助化療的作用降期提高切除率(3%-9%達到CR)消除微轉(zhuǎn)移灶減少術后復發(fā)血管未被破壞化療效果增強緩解腫瘤相關癥狀了解腫瘤的藥物敏感性化療不會因手術恢復而延遲新輔助化療的適應征新輔助化療的目標：實現(xiàn)腫瘤降期；提高手術切除率減少術后復發(fā)轉(zhuǎn)移延長患者生存期盡量減少對患者身體狀況和臟器功能的影響新輔助化療適用于：無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（2A）新輔助化療評價及手術時機首方案無效的患者不在手術前再選擇二線化療新輔助化療盡量及時評價，最好不超過6周新輔助化療有效患者應根據(jù)分期和患者對治療的反應程度，決定手術時機。如達到目的，盡早手術，如患者一般狀況允許，化療停止三周左右手術為佳，可迅速通過病理學來準確判斷化療療效。新輔助化療與輔助化療的關系術前新輔助化療方案有效者，輔助化療時可以繼續(xù)原方案要考慮患者術后消化道重建帶來的病理生理變化，以及重復化療的耐受性，必要時適當調(diào)整。新輔助化療無效者，輔助化療時應另選藥物或方案，或聯(lián)合放療。新輔助治療不僅可以提高手術完整性切除率，同時又是患者術后輔助化療方案選擇的最重要決定因素之一。新輔助化療相關臨床試驗局部進展期胃癌圍手術期化療臨床研究：MAGIC單純手術R≥II期病人(503例1994-2002)化療手術化療253250ECFx3ECFx3

化療+手術手術患者數(shù)250253年齡6262手術患者219（88%）240（95%）R0切除的患者169（68%）*166（66%）*無病理完全緩解MAGICMAGIC

CSC

S從CSC獲益2-y生存50%41%9%5-y生存36%23%13%中位生存24月20月4月多元線性分析表明，經(jīng)過年齡、PS、性別和原發(fā)灶的位置，療效沒有改變。死亡的Hazardratio:調(diào)整后:0.74

(95%CI:0.59-0.93)未調(diào)整:0.755年生存率提高13%死亡風險降低25%MAGIC化療+手術

手術病灶大小cm3.15.0(p=0.001)T1/T2T3/T452%48%38%62%(p=0.009)N0/1N2/384%16%76%24%(p=0.01)MAGICMAGIC明顯降低分期R0切除率無提高，無病理CR生存期延長支持術前化療作為標準治療不做放療的生存獲益+13%與美國5-FU+RT相似：+10%SPvs.FP的新輔助試驗（2012年）Hepato-Gastroenterology.2012;59(117):Aheadofprint.SGC患者N=93非NAC組：單純手術治療，術后化療（非新型化療藥物）n=29FP組：術前低劑量順鉑+5-FU，術后化療*n=20SP組：術前s-1+CDDP2周期，術后化療*n=44

*

FP與SP組術后化療：一線S-1，二線PTX、CDDP、DOC，三線CPT-11+CDDP.SP用于NAC的患者生存顯著長于FP組別ORROS（可切除+不可切除）OS（可切除）非NAC—202d271dFP15%322d324dSP36%506d1052dP

值

（SPvsFP）p

=0.0378p

=0.0041Hepato-Gastroenterology.2012;59(117):Aheadofprint.DCS方案(2011ASCO)多中心Ⅱ期單臂研究T3-4,N0-3,(或彌漫型中T2,N1-3）M0N=40DCS：DOC/CDDP/S-12011ASCODCS用于NAC的反應率高達75%2011ASCODCS用于NAC的R0切除率達92.3%2011ASCODCS用于NAC的生存獲益2011ASCO其他新輔助化療臨床研究單位方案療效法國FFCD9703單純手術(111例)vsFP(113例)5年無病生存率:單純手術vsFP=21%vs34%；P=0.003季加孚FOLFOX有效率46.7%FOLFOX、XELOX、EOX以及紫杉類藥物為基礎的聯(lián)合化療方案如DCF/PCF/DX/PX有效率56%-79%根治切除率65%4個療程后化療前4個療程后化療前化療前4個療程后化療前4個療程后臨床病例胃竇潰瘍性隆起波及胃角，大小約4*5cm左右胃角及胃竇前壁一處2.0*1.0cm潰瘍新輔助化療后化療前臨床病例新輔助化療前3療程XELOX新輔助化療后胃壁固有層內(nèi)泡沫細胞（40×10）手術切除術后治療手術結果R0切除M1觀察或?qū)Σ糠只颊呓o予化放療（以氟尿嘧啶類為基礎）或者對術前用ECF化療的患者再用ECF方案（1類）姑息治療（見GAST-5）GAST-3放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU

為基礎的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸R1切除R2切除Tis或T1，N0T2，N0T3，T4或任何T，N+觀察放療（45-50.4Gy）+同時予5-FU

為基礎的放療增敏（首選）+5-FU±甲酰四氫葉酸或者對術前用ECF化療的患者再用ECF方案（1類