DBJ04-T 289-2020 建筑工程施工安全資料管理標準

建筑工程施工安全資料管理標準山西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)布實施日期：2020年10月1日公告〔2020〕30號編號為DBJ04/T289-2020,自2020年10月1日起實施，原《建筑工程施工管理總站負責具體技術(shù)內(nèi)容解釋，在山西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳門戶網(wǎng)站 2020年7月16日共5個附錄。本標準主要起草人：常治富欽佩金新安張迎慶史向紅魏彩青單振山李碧玉張新龍劉志榮本標準主要審查人：史毅清梁福中焦民順王宏業(yè)趙旭峰7 2術(shù)語 2 3 3 43.4安全資料的組卷 5 6 6 6 8 85.2安全資料 8 96施工單位安全資料 6.2安全資料 6.3消防保衛(wèi)安全資料 6.4文明施工安全資料 6.6基坑工程安全資料 6.8腳手架工程安全資料 6.9模板工程及支撐體系安全資料 236.10施工用電安全資料 6.11機械設(shè)備安全資料 246.12建筑起重機械安全資料 6.13吊裝工程安全資料 6.14安全考評資料 29附錄B安全資料用表 附錄C建筑工程施工安全資料封面 附錄D建筑工程施工安全資料卷內(nèi)目錄 附錄E建筑工程施工安全資料備考表 本標準用詞說明 引用標準名錄 2 3 33.2Classificationo 33.3ClassificationRequirements 43.4GroupVolumeof 5 6 6 6 8 8 9 6.4SafetyDocumentsofCivilizedCons 6.5SafetyDocumentsofDustEmissio 206.6SafetyDocuments 216.7SafetyDocumentsofOpening 6.8SafetyDocumentsofScaff 226.9SafetyDocumentsofFormworkProjectand 246.11SafetyDocumen 246.12SafetyDocumentsofConstructionalHoistingMachinery 6.13SafetyDocumentsofHoistingPro 276.14DocumentsofSafetyEvalua 29AppendixBThe AppendixCTheCoverofSafe ExplanationofWordinginThisStand 275ListofQuotedStanda 2762.0.2生產(chǎn)安全隱患(hiddendangersofsafeproduction)2.0.3一般隱患(commonhiddendangers)2.0.4重大隱患(majorhiddendangers)2.0.5危險源(dangeroussource)2.0.6三違(threeviolations)2.0.8三項費用(threeexpenses)3.1管理與職責3.2安全資料的類別安全資料(B類)、施工單位安全資料(C類)。43.3安全資料的編制要求3.3.1安全資料的填寫、編制、審核及審批應(yīng)按照國家、行業(yè)和省現(xiàn)行的有關(guān)標準、規(guī)定執(zhí)行。3.3.2安全資料應(yīng)進行編號并符合下列規(guī)定：1建設(shè)單位形成的安全資料的編號應(yīng)為AX。當一項資料內(nèi)容較多時，資料代號可按AX-X依次排列：份數(shù)編號卷內(nèi)排序資料分類2監(jiān)理單位形成的安全資料的編號應(yīng)為BX.X。當一項資料內(nèi)容較多時，資料代號可按BX.X-X依次排列：份數(shù)編號一卷內(nèi)排序資料分類3施工單位形成的安全資料分類應(yīng)為CX.X.X。當一項資料內(nèi)容較多時，資料代號可按CX.X.X-X依次排列：3.3.3安全資料應(yīng)符合下列要求：1安全資料應(yīng)同步真實反映工程的實際狀況；3.4安全資料的組卷面的資料要用A4白紙(297mm×210mm)襯托，案卷裝訂厚度不應(yīng)超過40mm。4.1一般規(guī)定4.2安全工作用表75.1一般規(guī)定5.2安全資料5.3安全工作用表5.3.11項目監(jiān)理部對施工單位項目安全保證體系落實情況及工程實6.1一般規(guī)定6.2安全資料3施工單位應(yīng)對項目管理人員建立花名冊表C2.1.36.3消防保衛(wèi)安全資料6.4文明施工安全資料《噪聲監(jiān)測記錄》6.5揚塵治理安全資料6.6基坑工程安全資料6.7高處作業(yè)安全資料行，填寫表C7.4《安全防護設(shè)施拆除(移動)審批表》。若是臨時拆除(移動),由施工6.8腳手架工程安全資料6.9模板工程及支撐體系安全資料6.10施工用電安全資料6.11機械設(shè)備安全資料6.12建筑起重機械安全資料6.12.10起重機械安裝(拆卸)過程中，安裝(拆卸)單位安裝(拆卸)人員應(yīng)根據(jù)施工6.13吊裝工程安全資料6.14安全考評資料安全(月/階段性)評價表》,建設(shè)單位項目負責人、項目總監(jiān)理工程師應(yīng)當對建筑施工附錄A卷內(nèi)(資料來源)A類建設(shè)單位安全資料1√√√2施工安全監(jiān)督注冊申報書√√√3√√√4√√√5夜間施工審批手續(xù)粘貼單√√√6建筑工程安全評價表√√√B類監(jiān)理單位安全資料監(jiān)理單位安全管理資料1委托監(jiān)理合同√√2√√3監(jiān)理工程師安全責任書√√4安全監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理實施細則√√5危大工程安全管理檔案√6安全專題會議及安全例會紀要√7安全監(jiān)理日志√8復(fù)單√√√監(jiān)理單位安全工作用表1安全基本條件報審表表B2.1√√√2安全保證體系報審表表B2.2√√√3表B2.3√√√4危大工程清單報審表√√5危大工程專項施工方案報審表表B2.5√√6危大工程驗收表√√7建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表√√8√√9危大工程監(jiān)理巡視檢查記錄√日常監(jiān)理安全檢查記錄表B2.10√一般隱患監(jiān)理通知單表B2.11√√一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單表B2.12√√表B2.13√√√重大隱患監(jiān)理報告書√√表B2.15√√√表B2.16√√卷內(nèi)c類施工單位安全資料C2.1工程項目基本1工程的基本信息、相關(guān)單位情況和項目管理人員表B2.1√√√2安全生產(chǎn)責任制及考核辦法、安全管理目標、安全專項施工方案、安全教育制度、安全技術(shù)交底制度、安全檢查制度、消防安全制度、安全措施經(jīng)費管理制度、建筑起重機械管理制度、揚塵治應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場處置方案、高中度風險監(jiān)控管理制度、意外傷害保險、安全生產(chǎn)責任書、安全組織保證體系框架圖等表B2.2√√√3項目部管理人員花名冊表C2.1.3√√√包單位安1分包管理制度√2表C2.2.2√3勞務(wù)人員花名冊表C2.2.3√4安全生產(chǎn)責任書√5安全專項檢查記錄表C2.2.5√生產(chǎn)責任制1安全生產(chǎn)責任制度√2安全生產(chǎn)責任書√3表C2.3.3√目標管理1安全管理目標√2達標計劃√3目標分解表C2.4.3√4√和專項1√√√2表C2.5.2√√√3表C2.5.3√√√4√√√5危大工程專項施工方案√√√6√√√7超過一定規(guī)模的危大工程專項施工方案論證報告√√√8專家意見修改索引√√9危大工程清單報審表危大工程專項施工方案報審表表B2.5√√源辨識和風險分級管控1危險源辨識和風險分級管控制度√2危險源辨識與風險評價表表C2.6.2√3表C2.6.3√卷內(nèi)C類施工單位安全資料安全技術(shù)交底和方案交底1安全技術(shù)交底和方案交底制度√2表C2.7.2√3表C2.7.3√4√5表C2.7.5√6安全技術(shù)交底√7危大工程專項施工方案交底√安全檢查1安全生產(chǎn)檢查制度、隱患排查治理制度√2階段性安全檢查√3一般安全檢查記錄表表C2.8.3√4√5隱患排查治理臺賬表C2.8.5√6一般隱患整改通知單√7一般隱患整改反饋單一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單表B2.12√√8表B2.15√√9√“三違”處罰單√專職安全管理人員日志√安全教育1安全培訓教育制度√2安全培訓教育計劃√3公司、項目、班組安全培訓教育記錄卡表C2.9.3√4日常安全培訓教育記錄√活動1√2√三項費用1三項費用管理制度√2項費用清單項費用報告表表B2.3√√√1特種作業(yè)人員管理制度√2項目部特種作業(yè)人員花名冊√安全防護1安全防護設(shè)施材料管理制度√2安全防護設(shè)施材料驗收表√卷內(nèi)c類施工單位安全資料安全管理資料C2.14個人防護用品1等制度√2表C2.14.2√3表C2.14.3√4√5表C2.14.5√C2.15工1生產(chǎn)安全事故報告調(diào)查和處理制度√2表C2.15.2√3表C2.15.3√4√C2.16安全標志1安全標志管理制度√2安全標志平面布置圖表C2.16.2√3安全標志登記表表C2.16.3√C2.17應(yīng)急救援1√√2√√3表C2.17.3√√4√5應(yīng)急培訓計劃√6表C2.17.6√7√8表C2.17.8√C2.18安全生產(chǎn)帶班1安全生產(chǎn)帶班制度√2帶班生產(chǎn)記錄√3√√√其它1√2√3√安全例會及其它安全會議記錄√卷內(nèi)C類施工單位安全資料防保衛(wèi)消防1消防安全管理組織機構(gòu)√2消防安全管理制度√3防火技術(shù)方案√4滅火及應(yīng)急疏散預(yù)案、演練記錄√5消防設(shè)施平面圖√6消防重點部位明細表√7消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表√8√1安全保衛(wèi)制度√2表C3.2.2√3表C3.2.3√文明1文明施工管理制度√2施工現(xiàn)場總平面布置圖√3材料堆放平面圖√4急救藥品器材登記表√5公共衛(wèi)生宣傳教育√6√7√8√9突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告表√噪聲監(jiān)測記錄√臨時用房建筑構(gòu)件合格證、檢測報告、復(fù)檢報告表C4.11√治理1√√2車輛沖洗臺賬表C5.3√3√1√√2安全技術(shù)交底危大工程方案交底√3一級、二級基坑支護驗收表表C6.3.1表C6.3.2表C6.3.3表C6.3.5√4表C6.4.1表C6.4.2√5表C6.5√6√卷內(nèi)c類施工單位安全資料高處作業(yè)1高處作業(yè)安全防護方案√√2安全技術(shù)交底√3臨邊防護驗收表安全防護棚驗收表卸料平臺(落地式)驗收表懸挑式鋼平臺驗收表表C7.3.1表C7.3.2表C7.3.3表C7.3.5√4安全防護設(shè)施拆除(移動)審批表√1安全技術(shù)交底危大工程方案交底√√2表C8.2√3各類腳手架工程驗收表表C8.3.1表C8.3.2表C8.3.3表C8.3.4表C8.3.5表C8.3.6表C8.3.7表C8.3.8表C8.3.9表C8.3.10表C8.3.11√4√體系1安全技術(shù)交底危大工程方案交底√√2表C8.2√3表C9.3.1表C9.3.2表C9.3.3表C9.3.5√4√卷內(nèi)c類施工單位安全資料1臨時用電管理協(xié)議√√2√√3安全技術(shù)交底√4√5表C10.5√6表C10.6√7表C10.7√8電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄表C10.8√9電工巡檢、維修工作記錄表C10.9√1表C11.1√2表C11.2√3安全技術(shù)交底√4表C11.4.1表C11.4.2表C11.4.3表C11.4.4表C11.4.5表C11.4.6表C11.4.7表C11.4.8表C11.4.9表C11.4.10表C11.4.11表C11.4.12表C11.4.13表C11.4.14表C11.4.15表C11.4.16√5表C11.5√6表C11.6√卷內(nèi)C類施工單位安全資料安全資料1建筑起重機械合格證書等V2建筑起重機械安拆單位及人員證書等√3安裝工程專項施工方案危大工程專項施工方案報審表安裝單位表B2.5√√4群塔作業(yè)平面布置圖群塔作業(yè)立面示意圖表C12.4.1表C12.4.2表C12.4.3√5建筑起重機械進場維護記錄表√6建筑起重機械進場驗收記錄表√7建筑起重機械安裝告知表建筑起重機械拆卸告知表表C12.7.1表C12.7.2√8安全技術(shù)交底危大工程方案交底表C2.7.6表C2.7.7√9建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄表√建筑起重機械安裝(拆卸)過程監(jiān)督記錄√門式起重機安裝自檢表表C12.11.1表C12.11.2表C12.11.3√檢測報告√建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表門式起重機安裝驗收表表C12.13.1表C12.13.2表C12.13.3表C12.13.4√√表C12.15.1表C12.15.2√√建筑起重機械運行記錄√建筑起重機械司機交接班設(shè)備常規(guī)項檢查記錄表√建筑起重機械定期檢查維護保養(yǎng)記錄表√吊裝安全資料1吊裝單位及人員證書√2吊裝工程方案√√3√4吊裝機械驗收表√5吊索具驗收表6安全技術(shù)交底√安全1工程項目施工安全月評價表表C14.1.1表C14.1.2√2工程項目施工安全階段性評價表3山西省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表√4山西省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告知書√安全資料用表目次1建設(shè)工程施工許可證粘貼單(表A1) 2施工安全監(jiān)督注冊申報書(表A2) 443地上、地下管線及建(構(gòu))筑物等有關(guān)資料移交單(表A3) 4三項費用撥付情況及撥付憑證(表A4) 525夜間施工審批手續(xù)粘貼單(表A5) 6建筑工程安全評價表(表A6) 547安全基本條件報審表(表B2.1) 8安全保證體系報審表(表B2.2) 9三項費用報告表(表B2.3) 10危大工程清單報審表(表B2.4) 11危大工程專項施工方案報審表(表B2.5) 12危大工程驗收表(表B2.6) 13建筑起重機械和自升式架設(shè)設(shè)施驗收申請表(表B2.7) 14機械設(shè)備報審表(表B2.8) 15危大工程監(jiān)理巡視檢查記錄(表B2.9) 16日常監(jiān)理安全檢查記錄(表B2.10) 17一般隱患監(jiān)理通知單(表B2.11) 18一般隱患監(jiān)理通知回復(fù)單(表B2.12) 19重大隱患暫停施工令(表B2.13) 20重大隱患監(jiān)理報告書(表B2.14) 21重大隱患整改復(fù)工申請表(表B2.15) 22拒不整改/停工監(jiān)理報告書(表B2.16) 23項目部管理人員花名冊(表C2.1.3) 24分包單位名稱清單(表C2.2.2) 25勞務(wù)人員花名冊(表C2.2.3) 26總包單位對分包單位的安全專項檢查記錄(表C2.2.5) 27安全生產(chǎn)責任制考核記錄(表C2.3.3) 28項目安全目標責任分解圖(表C2.4.3) 29安全管理目標考核記錄(表C2.4.4) 30危大工程清單(表C2.5.2) 7831超過一定規(guī)模的危大工程清單(表C2.5.3) 32危大工程專項施工方案清單(表C2.5.4) 33超過一定規(guī)模的危大工程專項施工方案清單(表C2.5.6) 34超過一定規(guī)模的危大工程專項施工方案論證報告(表C2.5.7) 35專家意見修改索引(表C2.5.8) 36危險源辨識與風險評價表(表C2.6.2) 37風險分級管控清單(表C2.6.3) 38建筑工程分部工程安全技術(shù)交底清單(表C2.7.2) 39建筑工程分項工程安全技術(shù)交底清單(表C2.7.3) 40道路及排水工程安全技術(shù)交底清單(表C2.7.4) 41橋涵工程安全技術(shù)交底清單(表C2.7.5) 42安全技術(shù)交底(表C2.7.6) 43危大工程專項施工方案交底(表C2.7.7) 44一般安全檢查記錄表(表C2.8.3) 45上級單位(部門)檢查記錄粘貼單(表C2.8.4) 46隱患排查治理臺賬(表C2.8.5) 47一般隱患整改通知單(表C2.8.6) 48一般隱患整改反饋單(表C2.8.7) 49重大隱患報告單(表C2.8.8) 50重大隱患臺賬(表C2.8.9) 52公司、項目、班組安全培訓教育記錄卡(表C2.9.3) 53日常安全培訓教育記錄(表C2.9.4) 54班前安全活動記錄(表C2.10.2) 55三項費用清單(表C2.11.2) 58個人防護用品采購計劃表(表C2.14.2) 60個人防護用品發(fā)放記錄(表C2.14.4) 61個人防護用品檢查記錄(表C2.14.5) 62生產(chǎn)安全事故月報表(表C2.15.2) 63生產(chǎn)安全傷亡事故快報表(表C2.15.3) 64安全標志平面布置圖(表C2.16.2) 65安全標志登記表(表C2.16.3) 66應(yīng)急救援人員名單(表C2.17.3) 67應(yīng)急救援器材清單(表C2.17.4) 68應(yīng)急培訓記錄(表C2.17.6) 69應(yīng)急演練記錄(表C2.17.8) 70消防重點部位明細表(表C3.1.6) 71消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記表(表C3.1.7) 72動火作業(yè)審批表(表C3.1.8) 73保衛(wèi)人員值班、巡查工作記錄(表C3.2.2) 74來訪人員及車輛登記表(表C3.2.3) 75急救藥品器材登記表(表C4.4) 76食品、原料采購臺賬(表C4.8) 77突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告表(表C4.9) 78噪聲監(jiān)測記錄(表C4.10) 80車輛沖洗臺賬(表C5.3) 81揚塵治理檢查表(表C5.4) 83三級基坑支護驗收表(表C6.3.2) 84鋼板樁支護檢查驗收表(表C6.3.3) 85頂管施工檢查驗收表(表C6.3.4) 86沉井施工檢查驗收表(表C6.3.5) 87基坑支護沉降觀測記錄表(表C6.4.1) 88基坑支護水平位移觀測記錄表(表C6.4.2) 89人工挖孔樁防護檢查表(表C6.5) 90有限空間氣體檢測記錄表(表C6.6) 91臨邊防護驗收表(表C7.3.1) 92洞口防護驗收表(表C7.3.2) 93安全防護棚驗收表(表C7.3.3) 94卸料平臺(落地式)驗收表(表C7.3.4) 95懸挑式鋼平臺驗收表(表C7.3.5) 96安全防護設(shè)施拆除(移動)審批表(表C7.4) 97鋼管扣件復(fù)試報告粘貼單(表C8.2) 98扣件式鋼管腳手架驗收表(表C8.3.1) 99門式鋼管腳手架驗收表(表C8.3.2) 100碗扣式鋼管腳手架驗收表(表C8.3.3) 101承插型盤扣式鋼管腳手架驗收表(表C8.3.4) 102輪扣式腳手架驗收表(表C8.3.5) 103懸挑式腳手架驗收表(表C8.3.6) 104附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表(表C8.3.7) 105附著式升降腳手架提升、下降作業(yè)前檢查驗收表(表C8.3.8) 106液壓升降整體腳手架安裝驗收表(表C8.3.9) 107高處作業(yè)吊籃驗收表(表C8.3.10) 108室內(nèi)電梯井操作平臺驗收表(表C8.3.11) 109腳手架拆除審批監(jiān)控記錄(表C8.4) 110模板工程及扣件式支撐體系驗收表(表C9.3.1) 111模板工程及碗扣式支撐體系驗收表(表C9.3.2) 112模板工程及承插型盤扣式鋼管支撐體系驗收表(表C9.3.3) 113模板工程及輪扣式鋼管支撐體系驗收表(表C9.3.4) 114組合鋁合金模板工程驗收表(表C9.3.5) 115模板支撐工程拆除審批表(表C9.4) 116施工用電工程檢查驗收表(表C10.4) 117絕緣電阻測試記錄(表C10.5) 118接地電阻測試記錄(表C10.6) 119漏電保護器檢測記錄(表C10.7) 120電工安裝、調(diào)試、遷移、拆除工作記錄(表C10.8) 121電工巡檢、維修工作記錄(表C10.9) 122機械設(shè)備管理臺賬(表C11.1) 123機械設(shè)備進場驗收表(表C11.2) 124機械設(shè)備安裝驗收表(表C11.4.1) 125打樁、鉆孔機械檢查驗收表(表C11.4.2) 126鋼筋機械安裝驗收表(表C11.4.3) 127焊接機械安裝驗收表(表C11.4.4) 128混凝土攪拌機安裝驗收表(表C11.4.5) 200129混凝土泵檢查驗收表(表C11.4.6) 201130其它中小型、手持式等施工機具檢查驗收表(表C11.4.7) 202131挖掘機檢查驗收表(表C11.4.8) 132裝載機檢查驗收表(表C11.4.9) 204133流動式起重機檢查驗收表(表C11.4.10) 134平地機檢查驗收表(表C11.4.11) 206135壓路機檢查驗收表(表C11.4.12) 207136攤鋪機檢查驗收表(表C11.4.13) 208137張拉設(shè)備檢查驗收表(表C11.4.14) 138盾構(gòu)機組裝檢查驗收表(表C11.4.15) 139盾構(gòu)機試掘進檢查驗收表(表C11.4.16) 140機械設(shè)備日常檢查記錄(表C11.5) 141機械設(shè)備維修保養(yǎng)記錄(表C11.6) 142群塔作業(yè)平面布置圖(表C12.4.1) 143群塔作業(yè)立面示意圖(表C12.4.2) 222144塔式起重機安裝頂升加節(jié)計劃和實施記錄表(表C12.4.3) 223145建筑起重機械進場維護記錄表(表C12.5) 224146建筑起重機械進場驗收記錄表(表C12.6) 147建筑起重機械安裝告知表(表C12.7.1) 226148建筑起重機械拆卸告知表(表C12.7.2) 227149建筑起重機械基礎(chǔ)工程驗收記錄表(表C12.9) 150建筑起重機械安裝(拆卸)過程監(jiān)督記錄表(表C12.10) 151塔式起重機安裝自檢表(表C12.11.1) 152施工升降機安裝自檢表(表C12.11.2) 153龍門架及井架物料提升機安裝自檢表(表C12.11.3) 154門式起重機安裝自檢表(表C12.11.4) 155塔式起重機安裝驗收記錄表(表C12.13.1) 156施工升降機安裝驗收表(表C12.13.2) 157龍門架及井架物料提升機安裝驗收表(表C12.13.3) 158門式起重機安裝驗收表(表C12.13.4) 159塔式起重機頂升驗收表(表C12.15.1) 160施工升降機加節(jié)驗收表(表C12.15.2) 161塔式起重機附著錨固驗收表(表C12.16) 258162起重機械運行記錄(表C12.17) 259163建筑起重機械司機交接班設(shè)備常規(guī)檢查記錄表(表C12.18) 164起重機械定期檢查維護保養(yǎng)記錄表(表C12.19) 165吊裝機械驗收表(表C13.4) 166吊索具驗收表(表C13.5) 263167建筑工程項目施工安全(月/階段性)評價表(表C14.1.1) 168市政工程項目施工安全(月/階段性)評價表(表C14.1.2) 169山西省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評申請表(表C14.2) 170山西省建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化考評結(jié)果告知書(表C14.3) 表A1(建設(shè)工程施工許可證復(fù)印件粘貼處)工程名稱工程地址資質(zhì)等級資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級資質(zhì)等級資質(zhì)等級工程類型建筑面積或計劃開工日期計劃竣工日期單位名稱單位名稱單位名稱單位名稱總監(jiān)注冊證書號總監(jiān)注冊證書號單位名稱安全生產(chǎn)許可證編號安全考核證號企業(yè)技術(shù)負責人安全考核證號資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負責人專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號預(yù)計實施起止時間□開挖深度超過3m(含3m)的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程?！蹰_挖深度雖未超過3m,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線支撐體系簡稱設(shè)計值)10kN/m2及以上，或集中線荷載(設(shè)計值)口承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。起重吊裝及卸工程井、電梯井腳手架)?？谛读掀脚_、操作平臺工程。暗挖工程采用礦山法、盾構(gòu)法、頂管法施工的隧道、洞室工其它□水下作業(yè)工程。預(yù)計實施起止時間開挖深度超過5m(含5m)的基坑(槽)的土方開挖、支護、支撐體系及以上，或施工總荷載(設(shè)計值)15kN/m2及以上，或集中起重吊裝及基礎(chǔ)標高在200m及以上的起重機械安裝和拆卸工□搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程?！跆嵘叨仍?50m及以上的附著式升降腳手架工程或附著式升降操作平臺工程?？诜侄渭荏w搭設(shè)高度20m及以上的懸挑式腳手架工程。物的拆除工程。暗挖工程采用礦山法、盾構(gòu)法、頂管法施工的隧道、洞室工□施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工□跨度36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程，或跨度60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程?！跛伦鳂I(yè)工程?！踔亓?000kN及以上的大型結(jié)構(gòu)整體頂升、平移、轉(zhuǎn)體等施工工藝。該項工程的施工準備工作已具備正常施工條件，請予注冊。施工單位(公章)監(jiān)理單位意見監(jiān)理單位(公章)建設(shè)單位意見經(jīng)審查，該項工程已具備安全生產(chǎn)條件，請予注建設(shè)單位(公章)安全監(jiān)督機構(gòu)審查意見注冊單位(公章)工程名稱移交日期施工單位項目經(jīng)理部：總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部：工程名稱合同價(萬元)實際撥付時間及金額(撥付憑證復(fù)印件粘貼處)工程名稱(夜間施工審批手續(xù)粘貼處)建設(shè)單位項目經(jīng)理部(章)項目經(jīng)理：工程名稱安全監(jiān)督備案登記證號施工許可證號開/竣工時間工程類別項目負責人總監(jiān)理工程師人員積極創(chuàng)建標準化工地，施工安全資料齊全，安全綜合評價自評為(優(yōu)良/合格/不合格)。(公章)理資料齊全有效，積極參加安全生價核定為(優(yōu)良/合格/不合格)。(公章)同意監(jiān)理單位評定的安全綜合評價等級。(公章)該工程基本完工，經(jīng)評價，(公章)致(監(jiān)理單位):工程名稱安全生產(chǎn)許可證號/有效期安全生產(chǎn)考核專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核是否符合配備標準特種作業(yè)人員名單(可附頁)姓名工種建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書編號有效期附：1.安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；2.項目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件；3.專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書復(fù)印件；施工單位項目經(jīng)理部(章)監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)致(監(jiān)理單位):1.建立了安全生產(chǎn)責任制及考核辦法，明確了各級人員的安全生產(chǎn)職責；2.具有明確的安全管理目標：有具體的傷亡指標和達標指標；3.施工組織設(shè)計中有明確的安全技術(shù)措施，危大工程編制了專項施工方案，并按有關(guān)規(guī)定審批；4.建立了安全教育制度。新進場工人進行了三級安全教育，并嚴格履行書面簽字手續(xù)；5.建立了安全技術(shù)交底和方案交底制度；6.建立了安全檢查制度，檢查頻次符合有關(guān)規(guī)定，查出的重大限和應(yīng)急預(yù)案“五落實”;7.建立了消防安全制度；8.建立了領(lǐng)導(dǎo)帶班制度；9.建立了三項費用管理制度；10.建立了建筑起重機械管理制度，并備案；11.建立了揚塵治理責任制度；12.建立了公共衛(wèi)生管理制度；13.制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場處置方案；14.建立了風險分級管控和隱患排查治理制度；16.項目部安全組織保證體系框架圖；17.其他。附：以上資料詳細內(nèi)容施工單位項目經(jīng)理部(章)監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)致(建設(shè)單位):(監(jiān)理單位):按照國家有關(guān)建設(shè)工程安全文明施工費、臨時設(shè)施費、環(huán)境保護費調(diào)整等事項的規(guī)定，我單位已投入了元?，F(xiàn)將三項費用清單報上。附：三項費用清單施工單位項目經(jīng)理部(章)致_(監(jiān)理單位):我單位已對該工程中危大工程清單和超過一定規(guī)模的危大工程清單進行確認附：1.危大工程清單；施工單位項目經(jīng)理部(章)監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)致(監(jiān)理單位):我單位已經(jīng)編寫了單位(具有法人資格單位)的技術(shù)負責人審核批準，請予以審查。附：1.危大工程專項施工方案；2.超過一定規(guī)模的危大工程專項施工方案及專家論證報告。施工單位項目經(jīng)理部(章)項目經(jīng)理：監(jiān)理工程師監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)總監(jiān)理工程師(簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章):致_(監(jiān)理單位):報請予以驗收。附：1.(分部分項工程)自檢驗收表；2.主要材料產(chǎn)品合格證或檢驗檢測資料；3.特種作業(yè)人員操作資格證；4.其他資料。施工單位項目經(jīng)理部(章)項目經(jīng)理：監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)總監(jiān)理工程師：致_(監(jiān)理單位):我單位使用的(建筑起重機械/自升式架設(shè)設(shè)施)已安裝合格，①產(chǎn)品合格證、特種設(shè)備制造許可證、制造監(jiān)督檢驗證明；②備案登記證；③安拆單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書；④安拆單位的特種作業(yè)人員操作資格證書；⑤專項安拆方案；⑥自檢表；施工單位項目經(jīng)理部(章)監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)致(監(jiān)理單位):設(shè)備名稱規(guī)格型號進場日期(可附頁)施工單位項目經(jīng)理部(章)審查內(nèi)容：(1)是否屬于“淘汰”產(chǎn)品；(2)是否年久失修，帶“病”使用；(3)有無維修保養(yǎng)制度；監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)工程名稱危大工程名稱監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)注：根據(jù)表C2.5.2危大工程清單分別填寫。工程名稱監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)致(施工單位):我監(jiān)理工程師對貴單位項目安全保證體系落實情一般隱患，請立即整改，并將整改方案及整改結(jié)果上報我單位(附：整改前后的影像資一般隱患內(nèi)容：(可附頁)監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)致(監(jiān)理單位):我單位接到編號為的一般隱患監(jiān)理通知單后，已按要求立即進行了整改，并自查整改內(nèi)容及措施：(可附頁)施工單位項目經(jīng)理部(章)監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)致(施工單位):部位(工序)實施暫停施工，查處的重大隱患做到治理責任、措施、資金落實”。整改過程中請注意保證安全，整改完畢后報我監(jiān)理機構(gòu)復(fù)查合格監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)施工單位項目經(jīng)理部(章)編號：致(建筑安全監(jiān)督機構(gòu)):下重大安全隱患：特此報告。附：重大隱患暫停施工令監(jiān)理單位(公章)總監(jiān)理工程師：致(監(jiān)理單位):附：具備復(fù)工條件的相關(guān)資料及自檢合格報告施工單位項目經(jīng)理部(章)□具備復(fù)工條件，同意復(fù)工；□不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)總監(jiān)理工程師：表B2.16拒不整改/停工監(jiān)理報告書致(有關(guān)安全主管部門或安全監(jiān)督機構(gòu)):不停工/整改，請予監(jiān)督檢查。附：一般隱患監(jiān)理通知單或重大隱患暫停施工令建設(shè)單位(公章)監(jiān)理單位(公章)項目經(jīng)理：總監(jiān)理工程師：工程名稱序號性別身份證號碼文化程度崗位證書崗位證書號/安全生產(chǎn)考核證號備注項目經(jīng)理：安全資料管理人員：年月日工程名稱分包單位名稱編號：勞務(wù)公司：(章)工程名稱序號姓名性別出生年月工種身份證號碼安全教育考核時間上崗時間離場時間項目經(jīng)理：安全資料管理人員：年月日工程名稱分包項目總包單位檢查人員序號考核內(nèi)容(職責和具體工作內(nèi)容)考核結(jié)果(優(yōu)良、合格、不合格)考核時間工程名稱(粘貼處可附表)施工單位項目經(jīng)理部(章)序號考核內(nèi)容(職責和具體工作內(nèi)容)考核結(jié)果(優(yōu)良、合格、不合格)考核時間工程名稱序號詳細內(nèi)容情況沒有1開挖深度超過3m(含3m)的基坑(槽)的土2撐體系承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系3起重吊安裝拆卸工程4附著式升降腳手架工程高處作業(yè)吊籃卸料平臺、操作平臺工程5程6暗挖7工程名稱序號詳細內(nèi)容情況1開挖深度超過5m(含5m)的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程2撐體系或施工總荷載(設(shè)計值)15kN/m2及以上，或集中線荷載(設(shè)計值)20kN/m及以上7kN及以上3起重吊安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在1起重量300kN及以上，或搭設(shè)總高度200m45程6暗挖7跨度36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程，或跨度60m及以上的網(wǎng)架和索重量1000kN及以上的大型結(jié)構(gòu)整體頂升、平移、轉(zhuǎn)體等施工工藝國家、行業(yè)及地方技術(shù)標準的分部分項工程工程名稱危大工程專項施工方案名稱工程名稱表C2.5.7工程名稱論證內(nèi)容專項設(shè)計單位1總承包單位企業(yè)技術(shù)負責人項目技術(shù)負責人項目監(jiān)理負責人性別的危大工程序號備注審核專家簽字編號：工程名稱序號可能造成的風險等級風險標識項目經(jīng)理：安全資料管理人員：年月日編號：工程名稱序號活動/工序風險等級標識分級管控管控負責人項目經(jīng)理：安全資料管工程名稱序號安全技術(shù)交底名稱安全技術(shù)交底編號1土方開挖分部工程安全技術(shù)交底2基坑支護分部工程安全技術(shù)交底3樁基施工分部工程安全技術(shù)交底4降水工程分部工程安全技術(shù)交底5678混凝土工程分部工程安全技術(shù)交底9建筑裝飾裝修工程分部工程安全技術(shù)交底建筑屋面工程分部工程安全技術(shù)交底建筑幕墻工程分部工程安全技術(shù)交底臨建設(shè)施分部工程安全技術(shù)交底預(yù)應(yīng)力工程分部工程安全技術(shù)交底拆除工程分部工程安全技術(shù)交底爆破工程分部工程安全技術(shù)交底機、物料提升機、施工電梯等)吊裝分部工程安全技術(shù)交底洞口與臨邊防護分部工程安全技術(shù)交底其他分部工程安全技術(shù)交底工程名稱序號安全技術(shù)交底名稱安全技術(shù)交底編號1塔吊基礎(chǔ)分項工程安全技術(shù)交底塔吊安裝分項工程安全技術(shù)交底塔吊升降分項工程安全技術(shù)交底塔吊附著錨固分項工程安全技術(shù)交底塔吊拆除分項工程安全技術(shù)交底塔吊安全管理技術(shù)交底編號：工程名稱序號安全技術(shù)交底名稱安全技術(shù)交底編號1路基施工土石方開挖施工安全技術(shù)交底土方回填施工安全技術(shù)交底2基層施工安全技術(shù)交底3面層施工水泥混凝土面層施工安全技術(shù)交底瀝青混凝土面層施工安全技術(shù)交底4附屬構(gòu)筑物人行道鋪設(shè)施工安全技術(shù)交底各種結(jié)構(gòu)形式的擋土墻施工安全技術(shù)交底護坡施工安全技術(shù)交底其他構(gòu)筑物施工安全技術(shù)交底5基坑支護基坑開挖、支護安裝工程施工安全技術(shù)交底基坑支護拆除工程施工安全技術(shù)交底6樁基施工安全技術(shù)交底7降水施工井點降水工程施工安全技術(shù)交底其他降水工程施工安全技術(shù)交底8動火作業(yè)安全技術(shù)交底9管道、井管材安裝施工安全技術(shù)交底檢查井、雨水口施工安全技術(shù)交底頂管施工安全技術(shù)交底溝槽回填安全技術(shù)交底配電線路敷設(shè)安全技術(shù)交底配電箱和開關(guān)箱安裝安全技術(shù)交底泵站機電安裝安全技術(shù)交底高處作業(yè)洞口作業(yè)安全技術(shù)交底臨邊作業(yè)安全技術(shù)交底高處作業(yè)安全技術(shù)交底其他作業(yè)安全技術(shù)交底工程名稱序號安全技術(shù)交底名稱安全技術(shù)交底編號工程施工土石方機械使用安全技術(shù)交底基層、路面機械使用安全技術(shù)交底吊裝機械使用安全技術(shù)交底其他施工機械使用安全技術(shù)交底工程施工混凝土泵送設(shè)備使用安全技術(shù)交底木工機械使用安全技術(shù)交底小型夯實機械使用安全技術(shù)交底焊接設(shè)備使用安全技術(shù)交底攪拌機使用安全技術(shù)交底頂管設(shè)備使用安全技術(shù)交底降水設(shè)備使用安全技術(shù)交底其他設(shè)備使用安全技術(shù)交底動火作業(yè)安全技術(shù)交底表C2.7.5編號：工程名稱序號安全技術(shù)交底名稱安全技術(shù)交底編號1土石方開挖施工安全技術(shù)交底土方回填施工安全技術(shù)交底2圍堰工程圍堰施工安全技術(shù)交底圍堰拆除安全技術(shù)交底3降水工程井點降水工程施工安全技術(shù)交底其他降水施工安全技術(shù)交底4基坑支護基坑支護安裝工程施工安全技術(shù)交底基坑支護拆除工程施工安全技術(shù)交底5灌注樁工程施工安全技術(shù)交底沉井基礎(chǔ)施工安全技術(shù)交底擴大基礎(chǔ)工程施工安全技術(shù)交底其他基礎(chǔ)工程施工安全技術(shù)交底6動火作業(yè)安全技術(shù)交底7模板安裝工程施工安全技術(shù)交底模板拆除工程施工安全技術(shù)交底8腳手架搭設(shè)工程安全技術(shù)交底腳手架拆除工程安全技術(shù)交底操作平臺安全技術(shù)交底其他腳手架工程安全技術(shù)交底9橋梁下部、上部結(jié)構(gòu)墩身、臺身施工安全技術(shù)交底梁、板施工安全技術(shù)交底箱涵施工安全技術(shù)交底其他施工安全技術(shù)交底預(yù)應(yīng)力預(yù)應(yīng)力張拉施工安全技術(shù)交底孔道注漿施工安全技術(shù)交底吊裝工程吊裝施工安全技術(shù)交底橋面系水泥混凝土橋面鋪裝施工安全技術(shù)交底瀝青混凝土橋面鋪裝施工安全技術(shù)交底人行道鋪裝施工安全技術(shù)交底變形裝置施工安全技術(shù)交底欄桿安裝施工安全技術(shù)交底其他施工安全技術(shù)交底工程名稱序號安全技術(shù)交底名稱安全技術(shù)交底編號附屬構(gòu)筑物擋土墻施工安全技術(shù)交底護坡施工安全技術(shù)交底護底施工安全技術(shù)交底其他施工安全技術(shù)交底配電線路敷設(shè)安全技術(shù)交底配電箱和開關(guān)箱安裝安全技術(shù)交底高處作業(yè)洞口作業(yè)安全技術(shù)交底臨邊作業(yè)安全技術(shù)交底其他作業(yè)安全技術(shù)交底各種打樁機械使用安全技術(shù)交底土石方機械使用安全技術(shù)交底基層、路面機械使用安全交底吊裝機械使用安全交底其他機械使用安全交底混凝土泵送設(shè)備使用安全技術(shù)交底木工機械使用安全技術(shù)交底焊接設(shè)備使用安全技術(shù)交底頂進設(shè)備使用安全技術(shù)交底降水設(shè)備使用安全技術(shù)交底張拉設(shè)備使用安全技術(shù)交底其他設(shè)備使用安全技術(shù)交底動火作業(yè)安全技術(shù)交底工程名稱分部分項工程名稱交底人簽字專職安全管理人員交底日期工程名稱交底人(編制人員或項目技術(shù)負責人)(施工現(xiàn)場管理人員)交底日期工程名稱檢查類型檢查日期檢查人員日負責人日表C2.8.4上級單位(部門)檢查記錄粘貼單工程名稱序號隱患描述出現(xiàn)部位隱患級別整改時間復(fù)查人項目經(jīng)理：安工程名稱檢查日期檢查人員項目名稱致(單位)根據(jù)貴單位于年_月日對我項目安全檢查下發(fā)的《一般隱患整改通知單》內(nèi)容，我項目部采取下列措施進行了整改，現(xiàn)將整改情況(章)(章)項目名稱致_(單位):我單位于年月日進行了隱患排查，發(fā)現(xiàn)存在下列重大隱患，采取緊(公章)(公章)(公章)序號工程名稱工程類別整改措施或方案(可附頁說明)整改計劃完成日期整改實際完成日期責任人工程名稱“三違”事項處罰意見處罰人審批人工程名稱姓名性別工種身份證號碼進場日期考核結(jié)果安全教育內(nèi)容公司級教育1.黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2.安全生產(chǎn)法規(guī)、標準和法制觀念；3.本單位施工過程及安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全紀律；4.本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓；5.發(fā)生事故后如何搶救傷員、排險、保護好現(xiàn)場、及受教育人學時項目級教育1.本項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全生產(chǎn)狀況；2.本工程的施工特點、施工安全基本知識、工作環(huán)境及危險因素；3.各工種安全技術(shù)操作規(guī)程；所從事工種的安全職責、操作技能及強制性標準；5.安全設(shè)備設(shè)施、個人防護用品的使用和維護；6.有關(guān)事故案例受教育人學時班組級教育1.本班組安全活動制度及勞動紀律、施工作業(yè)特點；2.本工種安全技術(shù)操作規(guī)程；3.正確使用安全防護裝置(設(shè)施)及個人勞動防護用品知識；4.本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策；5.本崗位作業(yè)環(huán)境及使用的機械設(shè)備、工具受教育人學時工程名稱主講部門教育類別□節(jié)假日前后安全教育□季節(jié)性施工安全教育□新工藝、新技術(shù)、新方法安全教育培訓日期參加培訓內(nèi)容：(可附頁)受教育人員簽字(可附頁)工程名稱當天作業(yè)部位班組長簽名□上午口下午口晚上施工員簽名天氣情況參加活動作業(yè)人員簽名表C2.11.2三項費用清單工程名稱序號內(nèi)容金額(元)相關(guān)票據(jù)1安全防護費用安全防護用具安全帽安全帶、安全服裝、安全膠鞋等個人防護用品安全網(wǎng)安全檢測費用及其他臨時用電標準配電箱電纜架設(shè)施工用電線路的電桿、橫擔、瓷夾、外電防護設(shè)施安裝、搭設(shè)、拆除人工費外防護架體和洞口與臨邊防扣件密目式安全網(wǎng)定型工具式防護安全設(shè)施搭設(shè)、拆除人工費安全檢測費及其他建筑施工起重設(shè)備配套防護設(shè)施升機等起重設(shè)備安全防護設(shè)施費用消防滅火器消防鍬、消防鉤、消防鉗等消防用鋼管、配件等消防管道安裝、拆卸人工費序號內(nèi)容金額(元)相關(guān)票據(jù)2文明與環(huán)護費用安全警示標志牌現(xiàn)場圍擋、大門五牌一圖企業(yè)標志噴淋、灑水、噴霧設(shè)備洗車臺材料庫房易產(chǎn)生揚塵建筑材料遮蓋措施裸露土方采取固化、綠化、密閉苫蓋等措施智能監(jiān)控密閉垃圾站日常垃圾清理費用3安全教育培訓費用人員培訓學習的費用繼續(xù)教育日常教育特種作業(yè)人員培訓學習的費用繼續(xù)教育日常教育員工日常安全培訓的費用勞務(wù)人員日常安全培訓的費用培訓用桌子、椅子、電視以及書籍資料等4應(yīng)急應(yīng)急救援人員培訓費用藥品擔架演練費用5安全檢查、評價費用安全檢查時用于懸掛的標語和展示的標牌等其他安全活動費用工程名稱序號性別身份證號碼工種特種作業(yè)操作資格證號發(fā)證日期發(fā)證機關(guān)時間退場時間工程名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家序號驗收項目1資格審查證、法定檢測單位的測試報告2外觀質(zhì)量達到有關(guān)規(guī)范、3性能達到有關(guān)規(guī)范、4其它施工單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人材料員安全專職管理人員工程名稱序號防護用品、設(shè)備、設(shè)施名稱規(guī)格型號用時間工程名稱序號名稱型號數(shù)量許可證號合格證號安全認證標志告結(jié)論結(jié)果驗收日期工程名稱防護用品名稱規(guī)格型號發(fā)放人發(fā)放日期工程名稱序號防護用品名稱檢查日期123456789工程名稱職工平均人數(shù)(人)傷亡事故件數(shù)(起)傷亡人員(人)受傷害人損失工作日總數(shù)(工日)(元)總計總包單位人員分包單位人員總計總包單位人員分包人員特別輕傷重傷死亡小計其中：臨時工輕傷重傷死亡輕傷重傷死亡輕傷重傷123456789總計備注：傷亡事故的類型及發(fā)生的詳細部位、過程、初項目經(jīng)理：專職安全管理人員：施工單位項目經(jīng)理部(章)事故類別：受傷害人姓名(死、傷)工種年齡本工種年限受過何種安全教育經(jīng)濟損失備注間接事故簡要經(jīng)過及初步原因分析：(可附頁)項目經(jīng)理(簽章):專職安全管理人員：年月日N圖例1當心觸電2當心墜落3456789工程名稱項目負責人制圖時間工程名稱安全標志名稱設(shè)置部位項目經(jīng)理：專職安全管理人員：工程名稱工程名稱序號設(shè)備、器材名稱用途存放地點責任人工程名稱培訓目的培訓日期培訓地點參加培訓人員簽名工程名稱演練科目演練時間演練地點(可附頁)工程名稱序號消防重點部位名稱消防器材配備情況防火責任人檢查時間檢查結(jié)果工程名稱工程高度設(shè)水箱否消防豎管口徑水口如何配備維修時間是否有效制定的措施及泵房配電線路圖工程名稱申請用火單位用火種類(用火、氣焊、電焊等)起止時間用火原因、作業(yè)環(huán)境、防火的主要安全措施和配備工程名稱保衛(wèi)人員值班時間值班及巡查情況：工程名稱來訪時間來訪事由車輛牌號進場時間離場時間登記人備注工程名稱序號藥品、器材名稱有效期存放地點責任人工程名稱序號采購時間采購地點采購單據(jù)編號工程名稱序號發(fā)生時間報告時間疫情類別病人姓名已采取措施備注項目經(jīng)理(簽章):專職安全管理人員：年月日工程名稱監(jiān)測儀器型號監(jiān)測時間起止至年月日時分止監(jiān)測點監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測點示意圖備注工程名稱工程名稱序號沖洗日期沖洗時間車輛類型車牌號碼備注工程名稱工程地點建筑面積序號檢查結(jié)果備注1有揚塵治理專項方案，明確責任人、職責、治理措施、獎罰措施等具體內(nèi)容并進行公示，并定期進行檢查，有記錄2并按規(guī)定使用345外腳手架同一面須采用同一顏色的密目網(wǎng)進行封閉67全，嚴禁拋灑滴漏8樓內(nèi)清理垃圾采用密閉式專用垃圾道或采用容器吊運；9建筑材料分類整齊存放，設(shè)置材料標識牌，使用易產(chǎn)生苫蓋等防塵措施設(shè)置在線監(jiān)測設(shè)備并能正常使用工程名稱總包單位序號驗收項目1專家論證報告有安全技術(shù)交底；危大工程有方案交底2臨邊防護臨邊防護欄桿，掛密目式安全網(wǎng)或工具式欄板封閉3坑壁支護45坑邊荷載應(yīng)符合支護設(shè)計要求和有關(guān)規(guī)范規(guī)定67基坑內(nèi)作業(yè)人員必須有安全可靠立足點；垂直作業(yè)，必須有切實可行的隔離防護措施；光線不足時應(yīng)設(shè)置足夠的照明8基坑支護的監(jiān)測分包單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人管理人員總包單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人管理人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：(章)(章)工程名稱總包單位序號驗收項目驗收結(jié)果1施工方案和交底專家論證報告有安全技術(shù)交底；危大工程有方案交底2臨邊防護臨邊防護欄桿，掛密目式安全網(wǎng)或工具式欄板封閉3坑壁支護45坑邊荷載應(yīng)符合支護設(shè)計要求和有關(guān)規(guī)范規(guī)定6上下通道人員上下應(yīng)設(shè)專用通道并有防滑措施7的照明8基坑支護的監(jiān)測分包單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人人員總包單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：工程名稱設(shè)備名稱/型號入場日期序號驗收項目驗收結(jié)果1足設(shè)計要求2安全事項證報告水，應(yīng)實施有效的降水、排水措施活用水等地面水浸入基坑周邊土層3功能要求保證基坑周邊建(構(gòu))物、地下管線、道路的安全和正常合用保證地下結(jié)構(gòu)的施工空間施工單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人專職安全管理人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：表C6.3.4頂管施工檢查驗收表工程名稱入場日期序號驗收項目1標準》JGJ59及《建筑施工現(xiàn)場環(huán)境與的有關(guān)規(guī)定施工前應(yīng)對周邊建(構(gòu))筑物、管線進行調(diào)查摸底，制定合理的監(jiān)測方案，對需重點保護的建(構(gòu))筑物、管線應(yīng)加密監(jiān)測。監(jiān)測應(yīng)委托有資質(zhì)的測量單位，進行信息化施工管道內(nèi)應(yīng)配備有害氣體測試儀、通風設(shè)備，有害氣體求》GB12358的規(guī)定；采用化學材料止水部位焊接作業(yè)、防腐作業(yè)、登高作業(yè)時，應(yīng)有專項施工措施管道內(nèi)的通風系統(tǒng)應(yīng)進行計算確定，并應(yīng)設(shè)置通風裝置及有毒有害氣體檢測報警裝置，頂管施工全過程應(yīng)采取管道內(nèi)供氣量不應(yīng)小于每人25m3/h～30m3/h,出口空氣管道內(nèi)應(yīng)設(shè)有應(yīng)急照明系統(tǒng)，應(yīng)急照明宜安裝在頂管機2傳力機構(gòu)口端面之間的接觸面應(yīng)襯墊緩沖材料機管后座尺寸應(yīng)滿足頂管最大頂力擴散需要，確保工作井結(jié)構(gòu)安全；后座安裝應(yīng)與頂進軸線垂直，后座與反力墻之間宜設(shè)傳力結(jié)構(gòu)3導(dǎo)軌對管道的軸心支承角宜為60°焊、割作業(yè)點與氧氣瓶、乙炔瓶、易燃易爆物品的距離要求工作井、接收井施工應(yīng)采取高空作業(yè)防護措施，施工平臺必須有足夠強度的防護欄桿和全身式的安全帶，在吊裝過程中，井內(nèi)施工人員應(yīng)站在落物碰不到的地方序號驗收項目4安全文明施工現(xiàn)場應(yīng)設(shè)置排水系統(tǒng)，嚴禁向排水系統(tǒng)排放泥漿；排水溝的廢水應(yīng)經(jīng)沉淀池過濾達到標準后排入市政排水管網(wǎng)的規(guī)定控制夜間施工應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并應(yīng)采取措施減少聲、光的(構(gòu))筑物、管線及其他設(shè)施進行監(jiān)測，監(jiān)測的內(nèi)容和范圍應(yīng)符合《工程測量規(guī)范》GB50026和《建筑變形測量規(guī)范》JGJ8的規(guī)定(章)(章)監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)工程名稱入場日期序號驗收項目1施工前應(yīng)根據(jù)設(shè)計文件、水文地質(zhì)資料及現(xiàn)場實際情況編制專項施工方案實施前，進行安全技術(shù)交底，并應(yīng)存檔危大工程有方案交底；超過一定規(guī)模的危大工程有專家論證報告2無圍堰筑島的臨水面坡度不應(yīng)大于1:1.75島體應(yīng)牢固，地基承載力應(yīng)滿足設(shè)計要求筑島沉井施工期間，應(yīng)采取必要的防護措施保證筑島島體穩(wěn)定，坡面、坡腳不應(yīng)被水沖刷損壞3沉井制作底節(jié)沉井制作用的腳手架平臺和模板支撐架應(yīng)搭設(shè)牢固回填搗實4封底行，不得先挖沉井外圈土帶氣筒的浮式沉井，筒身應(yīng)采取防護措施下沉施工過程中應(yīng)對影響范圍內(nèi)的建(構(gòu))筑定5安全防護允許范圍內(nèi)安全繩(章)(章)工程名稱(總包)監(jiān)測項目及編號日期測點高度本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計累計閉合差現(xiàn)場實測閉合差項目負責人項目負責人工程名稱(總包)監(jiān)測項目及編號日期測點初始累計本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計項目負責人項目負責人編號：工程名稱(總包)檢查項目1案、交底、有安全技術(shù)交底；危大樁有方案交底2周邊防護夜間施工有指示燈3井內(nèi)防護井內(nèi)有半圓平板(網(wǎng))防護上下聯(lián)絡(luò)信號明確4風管材料符合要求不破損5井內(nèi)作業(yè)，井上有人監(jiān)護6護壁及時護壁拆模應(yīng)經(jīng)工程技術(shù)人員同意7現(xiàn)場照明井孔內(nèi)使用36V(含)以下安全電壓照明89施工單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：工程名稱(總包)有限空間名稱檢測日期是否名稱規(guī)格型號編號工程名稱(總包)序號驗收項目結(jié)果1用密目式安全立網(wǎng)封閉2若沒有外腳手架的工程，應(yīng)采用防護欄桿；側(cè)立桿上，并與腳手桿緊密連接3各類垂直運輸設(shè)備設(shè)層平臺兩側(cè)邊安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉4停層平臺口應(yīng)設(shè)置防外開裝置；井架物料提升機通道中間，應(yīng)分別設(shè)置隔離設(shè)施5安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉施工單位項目經(jīng)理部(章)人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師：工程名稱(總包)序號驗收項目1電梯井口應(yīng)設(shè)置高度不應(yīng)小于1.5m的防護門，防護門底端距地面高度不應(yīng)大于50mm,并應(yīng)設(shè)2當豎向洞口短邊邊長小于500mm時，應(yīng)采取封堵措施；當垂直洞口短邊邊長大于或等于500mm時，應(yīng)在臨空一側(cè)設(shè)置高度不小于1.2m的防護欄桿，并應(yīng)采用密目式安當非豎向洞口短邊尺寸為25mm～500mm時，應(yīng)采用承載力滿足使用要求的蓋板覆蓋，蓋板四周擱置應(yīng)均衡，且應(yīng)防止蓋板時，應(yīng)采用蓋板覆蓋或防護欄桿等措施，并應(yīng)固定牢固當非豎向洞口短邊長大于或等于1500mm時，應(yīng)在洞口作業(yè)側(cè)設(shè)置高度不小于1.2m的防護欄桿，洞口應(yīng)采用安全平網(wǎng)封閉3電梯井道網(wǎng)。電梯井內(nèi)的施工層上部，應(yīng)設(shè)置隔離防護設(shè)施4應(yīng)能承受不小于1kN的集中荷載和不小于2kN/m2的均布荷載，有特殊要求的蓋板應(yīng)另行設(shè)計5墻面等處落地的豎向洞口、窗臺高度低于800mm的豎向洞口及框土沒有砌筑墻體時的洞口施工單位項目經(jīng)理部(章)專職安全管理人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師：工程名稱(總包)序號驗收項目驗收結(jié)果1長度大于3m;上層作業(yè)高度小于等于15m大于大于15m時，大于5m;上層作業(yè)高度大于2高度小于3m,當為機動車輛通行時，棚底至地當建筑物高度大于24m并采用木質(zhì)板搭設(shè)3間距不小于700mm;當采用木質(zhì)板或與其等度不小于50mm施工單位項目經(jīng)理部(章)人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師：工程名稱(總包)安裝日期平臺類型固定口移動口搭設(shè)高度平臺面積限定荷載編號驗收結(jié)果1技術(shù)交底；危大工程有方案交底23立桿、大小橫桿設(shè)置與間距符合規(guī)定4剪刀撐搭設(shè)、間距、角度、設(shè)置符合規(guī)定5拉結(jié)、支撐設(shè)置的間距、角度、設(shè)置符合規(guī)定6架體橫平豎直、整體穩(wěn)定牢固、材質(zhì)符合規(guī)定7架體的立桿材質(zhì)、連接部位與方式符合規(guī)定89操作平臺面鋪設(shè)材料符合規(guī)定、不留孔隙登高扶梯防護措施齊全不得超過80mm,使用時有可靠的固定措施施工單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人專職安全管理人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：工程名稱(總包)安裝日期平臺面積限定荷載序號驗收結(jié)果1按規(guī)范進行設(shè)計計算；有經(jīng)審批的專項施工方案；有安全技術(shù)交底和方案交底2擱置點與上部拉結(jié)點，必須位于建筑物上，不工設(shè)施或設(shè)備上，平臺根部應(yīng)與建筑物作保險連接，安裝制作必須符合設(shè)計要求3斜拉桿或鋼絲繩，在平臺兩側(cè)各設(shè)前后兩道，兩道中的每道均應(yīng)作單道受力計算4設(shè)置4個經(jīng)過驗算的吊環(huán)，用HPB235或HPB300鋼筋制作。吊運平臺時應(yīng)使用卡環(huán)5安裝時，鋼絲繩應(yīng)采用專用掛鉤掛牢，采取其他方式時卡頭的卡子最少不得少于4個6建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應(yīng)加襯軟墊物，平臺外口應(yīng)略高于內(nèi)口，有防位移措施7平臺鋪設(shè)應(yīng)牢固、嚴密，不準使用竹膠板，左右兩側(cè)必須裝置固定的防護欄桿，正面可設(shè)置活動門8施工單位項目經(jīng)理部(章)項目技術(shù)負責人人員監(jiān)理單位項目監(jiān)理部(章)專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師：表C7.4安全防護設(shè)施拆除(移動)審批表工程名稱(總包)申請拆除設(shè)施申請拆除班組申請人計劃拆除時間申請時間施工單位項目經(jīng)理部(章)專職安全管理人員注：施工過程中，凡是需要拆除安全防護設(shè)施、腳手架的受力桿件或在腳手架拉結(jié)時，由施工負責人提出申請，經(jīng)項目經(jīng)理批準