急性重癥胰腺炎護(hù)理查房

急性重癥型胰腺炎護(hù)理查房目錄CONTENTS12宣教3護(hù)理問(wèn)題及措施4疾病相關(guān)知識(shí)病史簡(jiǎn)介1疾病相關(guān)知識(shí)第一部分1解剖生理胰腺是人體僅次于肝臟的第二大腺體，為腹膜后器官，斜向左上方緊貼于第1-2腰椎體前面成人長(zhǎng)17-20CM，寬3-5CM，厚1.5-2.5CM分為胰頭、頸、體、尾4部分1解剖生理主胰管橫貫胰腺全長(zhǎng),由胰尾行至胰頭85%的人胰管與膽總管匯成“共同通道”,下端膨大部分稱Vater壺腹,開(kāi)口于十二指腸乳頭,此乳頭對(duì)膽汁、胰液的排泄具有一定的控制功能壺腹周圍括約肌稱為Oddis括約肌,由三部分組成:膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹部括約肌1生理功能外分泌：分泌胰液，含多種消化酶，分解消化蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的作用內(nèi)分泌：主要分泌胰島素，參與調(diào)解糖代謝

胰液每日分泌量為750-1500ml,為無(wú)色透明堿性液體，PH7.4-8.4

1概述發(fā)病基礎(chǔ)機(jī)制急性胰腺炎(AP):是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥胰腺分泌過(guò)度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)↓胰腺消化酶激活胰腺自身消化1疾病相關(guān)知識(shí)流行病學(xué)AP全世界發(fā)病率為4.9~73.4/10萬(wàn),發(fā)病率有增高趨勢(shì),中國(guó)20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%,SAP死亡率明顯增高,為30%~50%

1疾病相關(guān)知識(shí)病因膽道疾?。ㄎ覈?guó)最常見(jiàn)）:膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲(chóng)、水腫、痙攣等過(guò)量飲酒代謝性因素:高三酰甘油血癥、高鈣血癥胰管堵塞腹部手術(shù)及創(chuàng)傷ERCP后其他:藥物、病毒感染原、腫瘤、飲食、妊娠、遺傳、內(nèi)分泌、

自體免疫性疾病等1疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)腹痛性質(zhì)左上腹或上腹放射左肩、左腰背或兩側(cè)腰背部、胸部伴隨癥狀惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱部位急性發(fā)作、持續(xù)性、可嚴(yán)重疼痛ARDS、低血壓、休克1疾病相關(guān)知識(shí)體征輕癥重型腹部輕壓痛可出現(xiàn)腹膜刺激征，如壓痛、反跳痛及肌緊張、腸鳴音減弱或消失偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征），也是病情較重的臨床表現(xiàn)

1疾病相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)病2H后開(kāi)始升高，24H達(dá)高峰，持續(xù)4-5天；尿淀粉酶正常值為80-300U/dl，發(fā)病24H開(kāi)始升高，48H達(dá)高峰，持續(xù)1-2周24-72H開(kāi)始升高，持續(xù)7-10天低于2.0mmol/L時(shí)，提示出現(xiàn)壞死性胰腺炎發(fā)病72h后低于＞150mg/L時(shí)，提示胰腺組織壞死早期血糖輕度升高與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，后期血糖升高與胰島細(xì)胞被破壞、胰島素分泌不足有關(guān)白細(xì)胞升高、肝功能異常、血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等血尿淀粉酶血脂肪酶血CRP血糖測(cè)定血鈣測(cè)定其他1疾病相關(guān)知識(shí)影像學(xué)檢查腹部B超CT、MRI胰腺水腫、增大、和胰周液體積聚，了解是否存在膽囊結(jié)石和膽道結(jié)石對(duì)診斷急性胰腺炎最具有價(jià)值的檢查，不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死4疾病相關(guān)知識(shí)并發(fā)癥急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死胰腺假性囊腫胰腺膿腫局部并發(fā)癥

多器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：1.心率＞90次/分，2.體溫＜36.0℃或＞38.0℃,3.白C＜4或＞12*109/L，4.呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg，符合兩項(xiàng)及以上和診斷膿毒癥腹腔內(nèi)高壓（IAH）和多器官衰竭及腹腔間隔室綜合征（ACS）等胰性腦病全身并發(fā)癥1疾病相關(guān)知識(shí)1.禁食水、持續(xù)胃腸減壓2.抑制胰酶分泌：生長(zhǎng)抑素及其類似物（奧曲肽）、質(zhì)子

泵抑制劑等3.抑制胰酶活性：蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝脂）治療-非手術(shù)治療1疾病相關(guān)知識(shí)4.鎮(zhèn)痛解痙：在嚴(yán)密觀察下可以注射鹽酸布桂嗪（強(qiáng)痛定）或鹽酸哌替啶（杜冷丁）,不推薦使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑5.營(yíng)養(yǎng)支持:TPN

6.抗感染治療7.中藥治療:芒硝外敷,大黃灌腸或鼻飼8.微創(chuàng)穿刺引流，清除壞死組織9.ICU機(jī)械通氣治療治療-非手術(shù)治療1疾病相關(guān)知識(shí)治療-手術(shù)治療外科手術(shù)是治療急性膽源性胰腺炎的有效方法,可以迅速緩解膽管淤積、胰管高壓等狀態(tài),從而獲得較為理想的治療效果根據(jù)有無(wú)膽道梗阻病變決定手術(shù)方式:無(wú)膽道梗阻以膽道疾病為主:非手術(shù)治療,炎癥消退后性膽囊切除有膽道梗阻并以膽道疾病為主:急診手術(shù)膽總管切開(kāi)取石癥狀以胰腺炎為主:處理胰腺問(wèn)題+膽總管探查行膽道引流1疾病相關(guān)知識(shí)后期并發(fā)癥的處理1.胰腺假性囊腫

一般無(wú)需處理，大多自行吸收2.胰周血管并發(fā)癥

①脾靜脈血栓（20%的SAP）胰源性門(mén)脈高壓，消化道出血時(shí)考慮脾切除

②炎性假動(dòng)脈瘤如腹腔或囊腫內(nèi)出血，腹腔動(dòng)脈造影+動(dòng)脈栓塞（一線治療方案）1疾病相關(guān)知識(shí)后期并發(fā)癥的處理3.消化道瘺以十二指腸瘺和結(jié)腸瘺最多見(jiàn)

①十二指腸瘺:經(jīng)空腸行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需手術(shù)治療

②空腸瘺：管狀瘺常自

愈，唇狀瘺需手術(shù)行腸瘺切除，腸吻合術(shù)

③結(jié)腸瘺：腹腔污染嚴(yán)重，需腸造口轉(zhuǎn)流手術(shù)，較少自愈4.胰瘺：以非手術(shù)治療為主，包括禁食、空腸營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用等措施

大多患者經(jīng)過(guò)3-6個(gè)月的引流可以自愈

胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘺管空腸吻合術(shù)2病史簡(jiǎn)介第二部分1病史簡(jiǎn)介基本資料：患者：白某某，男，45歲，重癥急性胰腺炎病史匯報(bào)：現(xiàn)病史：患者于20余天前因重癥急性胰腺炎住院治療后癥狀緩解出院，今日出現(xiàn)乏力，無(wú)心慌，胸悶，黃染，腹瀉，黑便等。患者為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診遂以急性胰腺炎收住入院既往史：多次胰腺炎病史，膽囊切除史，糖尿病史，高脂血癥1病史簡(jiǎn)介入院體檢BP:142/106mmHgR:25次/分P:122次/分T：36.5℃?？茩z查CT提示：1.胰腺炎，胰源性腹膜炎2.脂肪肝，考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶（10.10）1病史簡(jiǎn)介輔助檢查

10月31日血常規(guī)：白細(xì)胞13.06*109/L，

淋巴細(xì)胞3.70*109/L，

血紅蛋白97g/l生化指標(biāo)：天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶48U/L。尿酸517umol/l(150-416)，

肌酐536.00mg/d心梗三項(xiàng)：肌紅蛋白147.91ng|ml糖化血紅蛋白12.4mmol/l（3.6-6

）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)≥6.5）（10-31）1病史簡(jiǎn)介上腹部+下腹部CT示：雙側(cè)胸腔積液；急性胰腺炎上腹部+下腹部CT示：急性胰腺炎（滲液較前減少);胸腔積液（較前吸收）；心包積液（較前吸收）輔助檢查10月16日11月09日病情介紹10.1010.1110.31入住我科，完善相關(guān)檢查重癥胰腺炎，血糖測(cè)不出，診斷酮癥酸中毒，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療病情介紹11.0311.0911.19肌酐：526.00↑

尿酸：517.00↑血紅蛋白：97.00ALT：32.00AST：48.00↑Ｃ－反應(yīng)蛋白：41.42mg/L肌酐：225.00尿酸：404.00血紅蛋白：92鎂：0.55↑鈉：131.70↑尿淀粉酶：大于19200ALT：61.00↑AST：66.00↑肌酐：111.00尿酸：331.0089.90鎂：0.7鈉：131.70ALT：42.00AST：26.002病史簡(jiǎn)介——治療經(jīng)過(guò)10-31入科予以心電監(jiān)護(hù)及面罩吸氧（氧合90-94%，氧流量8L|min），測(cè)血糖tid（胰島素泵以1ml-4ml|h泵入，血糖波動(dòng)在15.8-26.5mmol|L），持續(xù)胃腸減壓，低脂飲食，記24h尿量11-01患者血壓高，訴胸悶，收縮壓波動(dòng)在150-163mmHg.舒張壓96-106mmHg.心率波動(dòng)在120-135次/分，遵醫(yī)囑予愛(ài)諾泵以5ml/h泵入11-03置胸腔引流管，新活素以3ml/h泵入病情介紹11.0311.1310:31胸腔引流管11-3:1000ml淡紅11-13:100ml淡紅11-22:拔11-13:480ml棕褐色膿性11-22:210ml膿性胰腺囊腫引流管胃管10-31帶入，200ml綠色11-2:500褐色11-3拔除2病史簡(jiǎn)介——治療經(jīng)過(guò)11-08停心電監(jiān)護(hù)及新活素泵、胰島素泵11-13置胰腺囊腫引流管一根11-23患者仍持續(xù)氧氣吸入，愛(ài)諾泵以5ml/L泵入，BP：110/81，P：110次/分，BS：10.7-12.5mmol/L2病史簡(jiǎn)介——治療經(jīng)過(guò)主要作用藥物名稱消炎舒普深降心率愛(ài)諾泵降糖胰島素泵白蛋白+托拉塞米補(bǔ)充白蛋白，減輕心臟負(fù)荷2病史簡(jiǎn)介——治療經(jīng)過(guò)主要作用藥物名稱促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)維生素B1，大黃灌腸補(bǔ)充電解質(zhì)海斯維，乳酸鈉林格降血壓硝酸甘油保護(hù)肝臟天晴甘美促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)維生素B1，大黃灌腸補(bǔ)充電解質(zhì)海斯維，乳酸鈉林格3a護(hù)理問(wèn)題及措施第三部分3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.1疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)

急性期絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)協(xié)助患者取彎腰曲膝側(cè)臥位禁飲、禁食、胃腸減壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌大黃灌腸，芒硝外敷必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，禁用咖啡，以防引起Oddis括約肌痙攣，加重病情觀察并記錄患者腹痛的性質(zhì)和程度，以及發(fā)作的時(shí)間和頻率護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無(wú)明顯腹痛癥狀3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.1血糖過(guò)高：與患者合并有糖尿病及胰腺功能受損有關(guān)

定期監(jiān)測(cè)血糖持續(xù)胰島素泵泵入，根據(jù)血糖水平進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)積極治療原發(fā)病護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前血糖控制可1.2低效型呼吸形態(tài)—與肺部炎癥、大量胸腔積有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征恢復(fù)正常嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，必要時(shí)調(diào)整給氧方式留置胸腔引流管引流胸腔積液根據(jù)患者的炎癥指標(biāo)合理應(yīng)用抗生素護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血氧飽和度恢復(fù)正常范圍，已調(diào)低吸氧濃度3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.7心率高—與貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：心率恢復(fù)正常持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人的生命體征遵醫(yī)囑應(yīng)用口服藥物改善貧血飲食指導(dǎo)，告知患者進(jìn)食改善貧血的食物，如紅皮花生皮泡水遵醫(yī)囑應(yīng)用降心率藥物，如愛(ài)絡(luò)等，密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間心率逐漸趨于正常3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.3焦慮、恐懼—與自身病情重、擔(dān)心預(yù)后及知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定關(guān)心病人，了解患者需求加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)，向患者講解成功案例，多陪伴患者各種操作動(dòng)作輕柔，減少對(duì)患者的刺激向患者及家屬解釋病程進(jìn)展及疾病相關(guān)知識(shí)幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間積極配合治療及護(hù)理3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一與消耗增加，禁食水有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者各種營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善觀察營(yíng)養(yǎng)狀況給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如脂肪乳、氨基酸等動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血糖變化，定期抽血化驗(yàn)，了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生化白蛋白值正常3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.5有體液不足的危險(xiǎn)—與禁食，胃腸減壓導(dǎo)致大量失水有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：糾正體液不足病情觀察：注意觀察胃腸減壓引流量及性質(zhì)。觀察皮膚色澤、彈性，判斷有無(wú)失水。準(zhǔn)確記錄出入量，注意有無(wú)多器官功能衰竭維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上，根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)防止低血容量休克：觀察生命體征，特別注意血壓、神志及尿量的改變。如出現(xiàn)休克，應(yīng)積極配合醫(yī)生搶救護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)體液不足的情況3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.6有管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)—與患者煩躁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：各引流管有效引流妥善固定管道，保持各管道引流通暢，避免受壓，打折，彎曲等告知患者各管道留置的目的及重要性標(biāo)示防管道滑脫警示標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)交班，班班評(píng)估護(hù)理評(píng)價(jià)：未發(fā)生引流管滑脫3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1.7潛在并發(fā)癥—出血，休克，胰漏，多器官功能障礙綜合征護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人的生命體征、尿量、意識(shí)、腹部體征、腹圍，必要時(shí)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，要加強(qiáng)早期對(duì)各臟器功能的監(jiān)測(cè)，盡可能避免多系統(tǒng)器官衰竭體溫持續(xù)在38.5℃以上應(yīng)警惕胰腺周圍感染可能心率由120次/min以上逐步轉(zhuǎn)為40次/min以下、呼吸由急促逐步變?yōu)樯盥?，?yīng)警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能當(dāng)補(bǔ)液及有效循環(huán)血容量正常，而尿量<20mL/h應(yīng)警惕急性腎衰的可能經(jīng)積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現(xiàn)煩躁、繼之表情淡漠甚至意識(shí)障礙、昏迷等，應(yīng)警惕胰性腦病的發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間各項(xiàng)體征逐步恢復(fù)正常3護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施4健康宣教第四部分入院健康教育在患者入院后,護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向主治醫(yī)生了解其病情,并對(duì)其既往病史、社會(huì)背景、心理狀態(tài)、日常生活習(xí)慣、臨床癥狀等進(jìn)行調(diào)查記錄,之后根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定符合患者生理、