DB1303T382-2024 創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南

ICS11.020.10CCSC01

1303秦 皇 島 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB1303/T382—2024創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南2025-01-09發(fā)布 2025-02-09實(shí)施秦皇島市場(chǎng)管理局 發(fā)布DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II1范引文件 1語(yǔ)定義 1本則 1前理 2院評(píng)估 2院急處理 2內(nèi)理 2院評(píng)估 2院處理 2理理 4附錄A（料） 休指數(shù)失量休程關(guān)系表 5附錄B（料） 創(chuàng)程度估 6附錄C（料） 中靜脈、壓補(bǔ)原則 7附錄D（料） 常主食水含量表 8附錄E（料） 大含水表 10參考獻(xiàn) 11前 言本文按GB/T1.1—2020《準(zhǔn)工導(dǎo)則 第部分標(biāo)化件結(jié)和起規(guī)》起草。本文件由秦皇島市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件起草單位：秦皇島市第一醫(yī)院、秦皇島市質(zhì)量管理協(xié)會(huì)。本文件主要起草人：李戈、唐蓮蓮、陳曉敏、張運(yùn)捷、馬靜、馬良松。DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGEPAGE10創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南范圍本文件為創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理的基本原則、院前護(hù)理、院內(nèi)護(hù)理及心理護(hù)理提供指導(dǎo)。本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理。（WS/T390醫(yī)院急診科規(guī)范化流程WS/T433靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T815嚴(yán)重創(chuàng)傷院前與院內(nèi)信息鏈接標(biāo)準(zhǔn)下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1創(chuàng)傷休克 TraumaticShock創(chuàng)傷引起全身組織血液灌流量不能滿(mǎn)足機(jī)體需要的綜合征。3.2中心靜脈壓CentralVenousPressure上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，可通過(guò)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得。創(chuàng)傷性休克救護(hù)遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。第一時(shí)間評(píng)估患者傷情及生命體征，盡早識(shí)別并控制致命性損傷。WS/T510對(duì)患者及主要照護(hù)者進(jìn)行創(chuàng)傷性休克相關(guān)健康教育。院前急救處理包括以下內(nèi)容：——協(xié)助醫(yī)生處理致命性損傷,包括損傷處加壓包扎、固定、制動(dòng)及控制出血等，有出血者動(dòng)態(tài)評(píng)估止血效果；——根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況尋求相關(guān)部門(mén)協(xié)助；——根據(jù)評(píng)估結(jié)果留取檢驗(yàn)標(biāo)本，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。A。院內(nèi)急診科接診患者時(shí)的處理內(nèi)容包括：WS/T815WS/T390——監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察病情變化；——協(xié)助完善相關(guān)檢查；——需急診手術(shù)者，遵醫(yī)囑做術(shù)前準(zhǔn)備。20°～3015°～20°。80mmHgWS/T433的要求。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則：——先輸注晶體溶液，首選等滲晶體溶液，后輸注膠體溶液；——根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、心肺功能進(jìn)行補(bǔ)液；根據(jù)血壓及中心靜脈壓動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量，見(jiàn)附錄C。輸注血管活性藥物時(shí)應(yīng)遵循以下原則：——宜選擇中心靜脈通路輸注，緊急情況下可選擇外周大靜脈輸注；5min～15min60min1護(hù)士對(duì)呼吸的觀(guān)察和護(hù)理要點(diǎn)包括：——出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓＜60mmHg且吸氧后無(wú)改善,立即報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備并協(xié)助氣管插管行機(jī)械通氣。維持患者體溫的護(hù)理要點(diǎn)包括：——宜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)核心溫度；36℃～37對(duì)患者疼痛的評(píng)估和處理要點(diǎn)包括：——避免不必要搬動(dòng)；——神志清醒者采用口述分級(jí)法或面部表情法進(jìn)行疼痛評(píng)估；——神志不清者采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀(guān)察工具或行為疼痛量表進(jìn)行疼痛評(píng)估；——中、重度疼痛報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀(guān)察效果及副反應(yīng)。應(yīng)記錄的出入量種類(lèi)及測(cè)量方法如下：——輸入液體的種類(lèi)、量和速度，依據(jù)藥液或血袋標(biāo)簽記錄；——經(jīng)口進(jìn)水量，采用量杯測(cè)量法或食物含水量對(duì)照表?yè)Q算，見(jiàn)附錄D；——尿量，采用量杯測(cè)量法或稱(chēng)重后換算；——排泄糞便的含水量，稱(chēng)重后根據(jù)大便含水量對(duì)照表?yè)Q算，見(jiàn)附錄E；——出血、嘔吐物、引流液等含水量，根據(jù)情況估算。急救階段至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。對(duì)患者做好安全管理，注意事項(xiàng)包括：——使用保護(hù)性約束時(shí)遵循最小化約束原則，醫(yī)護(hù)患三方做好溝通，及時(shí)調(diào)整約束決策。主動(dòng)服務(wù)和充分告知，建立信任關(guān)系。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，注意傾聽(tīng)。邀請(qǐng)患者和家屬共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃和措施，提升患者與家屬的參與感。附錄A（資料性）休克指數(shù)與失血量、休克程度關(guān)系表A.1。表A.1休克指數(shù)與失血量、休克程度關(guān)系表休克指數(shù)失血量（%）休克程度≥1.020～30輕度休克≥1.530～50中度休克≥2.050～70重度休克附錄B（）（trauma13、、6TI0～30B.1。表B.1創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)估表指標(biāo)分值1346損傷部位皮膚或者四肢背部胸腹部頭頸部損傷類(lèi)型裂傷或者挫傷刀刺傷鈍性傷槍彈傷心血管狀態(tài)體表出血收縮壓<100mmHg或脈搏>100次/分收縮壓<80mmHg或脈搏>140次/分無(wú)脈搏中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)嗜睡昏睡運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失昏迷呼吸系統(tǒng)狀態(tài)胸痛呼吸困難或咯血誤吸窒息或發(fā)紺B.2。表B.2創(chuàng)傷指數(shù)與創(chuàng)傷程度關(guān)系表創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷程度0≤TI≤7輕微傷8≤TI≤18中度傷TI>18重度傷附錄C（資料性）中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則的關(guān)系見(jiàn)表C.1。表C.1中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則關(guān)系表中心靜脈壓血壓原因補(bǔ)液原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)aa補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5min～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3cmH20～5cmH20(0.29kPa～0.49kPa)，提示心功能不全。附錄D（資料性）常見(jiàn)主食及水果含水量表D.1。表D.1常用主食含水量表食物單位原料重（g）含水量（ml）食物單位原料重（g）含水量（ml）米飯1中碗100240松花蛋1個(gè)6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鴨蛋10072面條1大碗（2兩）100250餛飩1大碗100350饅頭1個(gè)5025牛奶1大杯250217花卷1個(gè)5025豆?jié){1大杯250230燒餅1個(gè)5020蒸雞蛋1大碗60260油餅1個(gè)10025牛肉10069豆沙包1個(gè)5034豬肉10029菜包1個(gè)15080羊肉10059水餃1個(gè)1020青菜10092蛋糕1塊5025大白菜10096餅干1塊72冬瓜10097油條5012豆腐10090D.2。表D.2常見(jiàn)水果含水量表名稱(chēng)重量（g）含水量（ml）名稱(chēng)重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃子10082西紅柿10090杏子10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067橘子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋(píng)果10068柚子10085梨子10071廣柑10088附錄E（）大便含水量表見(jiàn)表E.1。表E.1大便含水量表大便狀態(tài)含水量范圍硬度特點(diǎn)便秘5%-15%類(lèi)似老玉米正常排便20%-30%類(lèi)似面團(tuán)或香蕉肉糊狀便50%-80%軟而稀，不成形稀便80%以上水樣參 考