長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)變更表

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)變更表合同編號(hào)：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)變更事項(xiàng)a.變更原因①甲方因個(gè)人原因需要調(diào)整長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍；②乙方因業(yè)務(wù)發(fā)展需要調(diào)整長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍；③雙方協(xié)商一致，認(rèn)為有必要對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)進(jìn)行變更。b.變更內(nèi)容①甲方申請(qǐng)變更長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍，包括但不限于：①增加或減少特定疾病保障；②調(diào)整住院津貼標(biāo)準(zhǔn)；③調(diào)整意外傷害保障；④調(diào)整意外醫(yī)療費(fèi)用保障；⑤調(diào)整其他保障項(xiàng)目。②乙方申請(qǐng)變更長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障范圍，包括但不限于：①增加或減少特定疾病保障；②調(diào)整住院津貼標(biāo)準(zhǔn)；③調(diào)整意外傷害保障；④調(diào)整意外醫(yī)療費(fèi)用保障；⑤調(diào)整其他保障項(xiàng)目。c.變更程序①甲方或乙方提出變更申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料；②雙方協(xié)商一致，確定變更內(nèi)容；③乙方根據(jù)變更內(nèi)容，修改長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)合同；④甲方或乙方簽署變更后的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)合同。第二條長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)變更費(fèi)用a.變更費(fèi)用承擔(dān)①甲方申請(qǐng)變更長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的，變更費(fèi)用由甲方承擔(dān)；②乙方申請(qǐng)變更長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的，變更費(fèi)用由乙方承擔(dān)；③雙方協(xié)商一致，由雙方共同承擔(dān)變更費(fèi)用。b.費(fèi)用支付方式①變更費(fèi)用可以通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等方式支付；②雙方協(xié)商確定具體的支付方式。第三條長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)申請(qǐng)變更期限a.變更期限①甲方或乙方提出變更申請(qǐng)后，乙方應(yīng)在收到申請(qǐng)之日起____個(gè)工作日內(nèi)完成變更；②乙方完成變更后，甲方或乙方應(yīng)在收到變更通知之日起____個(gè)工作日內(nèi)簽署變更后的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)合同。b.逾期處理①若乙方未在規(guī)定期限內(nèi)完成變更，甲方有權(quán)解除合同，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任；②若甲方或乙方未在規(guī)定期限內(nèi)簽署變更后的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)合同，乙方有權(quán)解除合同，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。第四條保密條款a.保密義務(wù)①雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及變更申請(qǐng)過(guò)程中涉及的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等保密信息負(fù)有保密義務(wù)；②未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露保密信息。b.違約責(zé)任①若任何一方違反保密義務(wù)，泄露保密信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任；②違約責(zé)任包括但不限于賠償對(duì)方因此遭受的損失、支付違約金等。第五條爭(zhēng)議解決a.爭(zhēng)議解決方式①雙方應(yīng)友好協(xié)商解決合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議；②若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。b.訴訟管轄①本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律；②訴訟管轄法院為合同簽訂地人民法院。第六條其他約定a.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。b.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。c.本合同自簽訂之日起，對(duì)甲乙雙方具有法律約束力。甲方代表簽字：________