藥歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)藥歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（帶教藥師培訓(xùn)用）一、教學(xué)藥歷的書(shū)寫(xiě)目的藥歷是由臨床藥師在參與臨床查房過(guò)程中記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn)、分析和解決患者藥物相關(guān)問(wèn)題的藥學(xué)資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料。參加臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員應(yīng)學(xué)習(xí)并掌握書(shū)寫(xiě)教學(xué)藥歷的方法，以培養(yǎng)其對(duì)臨床資料進(jìn)行采集、綜合分析以及整理與歸納的能力。二、藥歷的基本內(nèi)容依據(jù)中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)《中國(guó)藥歷書(shū)寫(xiě)原則與推薦格式》2007年版的要求，其基本內(nèi)容應(yīng)包括：(1)患者基本情況：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)以及與疾病相關(guān)的婚姻狀況、身高體重或體重指數(shù)、家族史、藥物過(guò)敏史、病案號(hào)或病區(qū)病床號(hào)、“醫(yī)保”和費(fèi)用情況、生活習(xí)慣（吸煙、攝鹽、嗜酒、愛(ài)好等）和聯(lián)系方式（電話、郵址、網(wǎng)址等）；(2)病史摘要：入出院時(shí)間、既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、主要實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、出院或轉(zhuǎn)歸；(3)用藥記錄：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始和停藥時(shí)間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)；(4)藥物治療干預(yù)措施：記錄藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、用藥中的問(wèn)題、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物濃度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、藥物治療中建設(shè)性意見(jiàn)；(5)結(jié)果評(píng)價(jià)：包括藥學(xué)干預(yù)和意見(jiàn)的被采納情況，及提高用藥的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和患者用藥依從性的結(jié)果，分析討論，對(duì)患者進(jìn)行健康教育內(nèi)容，缺短藥品的信息。

附1：《臨床藥師培訓(xùn)指南》推薦藥歷格式（修改版）教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期：年月日建立人：姓名性別出生日期年月日住院號(hào)住院時(shí)間年月日出院時(shí)間年月日籍貫民族工作單位家庭電話手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址郵編身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴和現(xiàn)病史：主訴、起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過(guò)、一般情況、常規(guī)檢查、特殊檢查。既往病史：填寫(xiě)本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。既往用藥史：填寫(xiě)本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購(gòu)買(mǎi)的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。藥物治療日志1、藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括：（1）入院后首次病程內(nèi)容已經(jīng)在首頁(yè)各欄目中體現(xiàn)，日志部分需記錄入院時(shí)間和入院診斷。（2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況記錄（含治療過(guò)程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會(huì)診情況）；（3）對(duì)變更后的藥物治療方案的評(píng)價(jià)分析意見(jiàn)與藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃；（4）用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（包括藥師參與情況與結(jié)果）。（5）出院帶藥情況情況。2、每次記錄應(yīng)有學(xué)員簽名，并注明記錄時(shí)間（年、月、日）危重病人要記錄時(shí)刻。3、藥學(xué)帶教老師每周不少于兩次對(duì)藥物治療日志進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并用紅色筆填寫(xiě)點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)。4、臨床帶教老師每周不少于一次對(duì)藥物治療日志進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并用紅色筆填寫(xiě)點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)。5.一般每3天書(shū)寫(xiě)記錄1次，危重病人隨時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄。藥物治療總結(jié)藥物治療總結(jié)應(yīng)包括：1.出院時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性分析意見(jiàn)；2.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)；3.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)；4.治療需要的隨訪計(jì)劃和應(yīng)自行檢測(cè)的指標(biāo)。臨床帶教老師評(píng)語(yǔ)對(duì)完整教學(xué)藥歷的評(píng)語(yǔ)藥學(xué)帶教老師評(píng)語(yǔ)對(duì)完整教學(xué)藥歷的評(píng)語(yǔ)附2：教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評(píng)價(jià)表（修改版）教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評(píng)價(jià)表項(xiàng)目缺陷內(nèi)容123456789101112131415基本要求（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀（重度缺陷）（2）有證據(jù)證明系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（重度缺陷）（3）帶教老師未按時(shí)修改或評(píng)語(yǔ)缺乏針對(duì)性（5）（4）表格藥歷填寫(xiě)有漏項(xiàng)（2）（5）藥物名稱未使用通用名（每出現(xiàn)一處1分，≥5處為重度缺陷）（6）帶教老師無(wú)評(píng)語(yǔ)（重度缺陷）首頁(yè)（7）入院診斷與出院診斷填寫(xiě)有缺陷（2）（8）過(guò)敏史、藥物不良反應(yīng)史記述有缺陷（5）（9）診斷要點(diǎn)分析有缺陷（2）（10）治療原則分析有缺陷（2）（11）初始治療方案記錄有漏項(xiàng)（2）（12）初始治療方案監(jiān)護(hù)計(jì)劃缺監(jiān)測(cè)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)周期（5）（13）有既往病史、既往用藥史但記錄有漏項(xiàng)（5）藥物治療日志（14）主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合（2）（15）疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清（5）（16）遺漏主要陽(yáng)性體征（2）（17）遺漏主要檢查結(jié)果（2）（18）有院前搶救史但用藥記述不清（2）（19）未按規(guī)定日期書(shū)寫(xiě)治療日志記錄（1）（20）病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄（5）（21）缺檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)的記錄（5）（22）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄（2）（23）病情與治療方案變化時(shí)無(wú)未及時(shí)調(diào)整監(jiān)護(hù)方案（5）（24）缺藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行情況與結(jié)果（5）（25）缺出院繼續(xù)治療方案（5）總結(jié)（26）缺對(duì)本次入院治療過(guò)程總結(jié)（5）（27）對(duì)藥物治療中主要問(wèn)題缺乏評(píng)價(jià)（5）（28）缺對(duì)臨床藥師在本次治療中的作用總結(jié)（5）（29）需隨訪但未制定隨訪計(jì)劃（2）