醫(yī)院病案管理制度（4篇）

醫(yī)院病案管理制度一、總則本醫(yī)院病案管理制度旨在規(guī)范病案管理，確保病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，以保護(hù)患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。病案管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，對(duì)于提升臨床質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用以及妥善處理醫(yī)療糾紛等方面具有重大意義。二、組織架構(gòu)醫(yī)院的病案管理工作由專門的病案管理部門執(zhí)行，該部門的設(shè)立應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模和服務(wù)范圍相匹配，由包括病案管理主任、病案管理師、病案審查員等專業(yè)人員構(gòu)成。病案管理部門直接受醫(yī)務(wù)部門管轄，負(fù)責(zé)病案的收集、整理、歸檔、保管和使用等各項(xiàng)任務(wù)。三、病案收集1.病案管理部門負(fù)責(zé)病案的全面收集，確保信息的時(shí)效性。2.收集范圍包括住院及門診患者的全部病案資料，如病歷、醫(yī)囑、化驗(yàn)單、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄等。3.醫(yī)務(wù)人員需按照既定流程和標(biāo)準(zhǔn)填寫病案記錄，涵蓋個(gè)人信息、就診情況、治療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。4.病案管理部門需定期向醫(yī)務(wù)部門報(bào)告收集情況，以保證收集工作的質(zhì)量和效果。四、病案整理與歸檔1.病案的整理和歸檔由病案管理部門負(fù)責(zé)，以確保資料的完整性和有序性。2.病案管理部門需建立詳細(xì)的整理和歸檔流程，明確責(zé)任人和時(shí)間要求。3.病案管理人員需尊重并保護(hù)患者的隱私權(quán)，對(duì)敏感信息進(jìn)行妥善處理和保密。4.病案歸檔應(yīng)遵循既定的標(biāo)準(zhǔn)和分類，以利于檢索和保密。五、病案保管與使用1.病案的保管工作由病案管理部門負(fù)責(zé)，以確保資料的安全性和完整性。2.病案管理部門需定期進(jìn)行病案盤點(diǎn)和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決潛在問題。3.病案使用需建立明確的制度，以確保合法使用和授權(quán)。4.醫(yī)務(wù)人員在使用病案時(shí)應(yīng)遵守規(guī)定的權(quán)限和程序，禁止私自使用、修改或泄露病案信息。六、病案質(zhì)量控制1.醫(yī)院需建立完善的病案質(zhì)量控制機(jī)制，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估。2.病案管理部門需定期進(jìn)行質(zhì)量抽查和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并進(jìn)行培訓(xùn)。3.醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定要求和標(biāo)準(zhǔn)填寫病案，確保信息的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。4.對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的病案，病案管理部門需進(jìn)行追蹤和糾正，以保證病案質(zhì)量和結(jié)果的真實(shí)性。七、病案電子化管理1.醫(yī)院應(yīng)積極推動(dòng)病案電子化管理，提升信息整合和利用效率。2.病案管理部門需建立安全可靠的病案電子化管理系統(tǒng)。3.醫(yī)務(wù)人員需按照規(guī)定流程和方法進(jìn)行電子化管理，確保信息的準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性。4.病案管理部門需定期對(duì)電子化管理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，以確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。八、附則1.本制度自發(fā)布之日起生效。2.本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)歸醫(yī)務(wù)部門所有。3.本制度未涵蓋的事項(xiàng)，應(yīng)參照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行。以上為醫(yī)院病案管理制度的主要內(nèi)容，通過規(guī)范化的管理，旨在保障病案的完整性和準(zhǔn)確性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病案管理是醫(yī)院管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要全體醫(yī)務(wù)人員共同努力，不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐病案管理知識(shí)。醫(yī)院病案管理制度（二）一、總則1.為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理，提升醫(yī)療質(zhì)量和提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，特制定本病案管理規(guī)定。2.本規(guī)定適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室的病案管理活動(dòng)。3.病案管理工作須遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)的要求。4.病案管理的主要負(fù)責(zé)人由醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)任命，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)和監(jiān)督病案管理工作。5.病案管理需與臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)等部門協(xié)同進(jìn)行，以形成高效的工作機(jī)制。二、病案定義與分類1.病案為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本管理文件，詳細(xì)記錄患者住院期間的疾病、治療、護(hù)理和康復(fù)情況。2.病案按住院流程分為住院病案、門診病案和急診病案。3.根據(jù)患者支付方式，病案分為社保病案、自費(fèi)病案和公費(fèi)病案。4.根據(jù)疾病類型，病案分為疾病分類病案和專項(xiàng)病案。5.病案應(yīng)遵循既定流程進(jìn)行流轉(zhuǎn)，確保信息的完整性和保密性。三、病案填寫與審核管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有科室應(yīng)嚴(yán)格按照病案填寫標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、完整記錄病案內(nèi)容。2.病案由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，涉及多科室協(xié)作的，各科室醫(yī)師均需詳細(xì)記錄。3.病案填寫內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)準(zhǔn)確，避免使用可能導(dǎo)致歧義的詞匯和術(shù)語(yǔ)。4.病案審核由專門的病案管理部門執(zhí)行，審核人員需具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)。5.審核人員應(yīng)按照既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并指導(dǎo)醫(yī)師修正。四、病案歸檔與保管1.病案歸檔工作由具備相應(yīng)資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)，病案室需具備安全的環(huán)境和專業(yè)設(shè)備。2.病案應(yīng)按既定順序分類歸檔，確保歸檔的準(zhǔn)確性和完整性。3.病案歸檔需采取防火、防潮、防蛀等保護(hù)措施，確保病案的安全和保密。4.病案保管期限應(yīng)遵循國(guó)家規(guī)定，過期病案需按規(guī)定進(jìn)行銷毀。五、病案統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)匯總1.病案管理部門應(yīng)定期進(jìn)行病案統(tǒng)計(jì)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析和評(píng)估。2.病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)按時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療管理部門。3.病案統(tǒng)計(jì)應(yīng)與病案管理相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效利用和管理。六、病案管理的監(jiān)督與評(píng)估1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門應(yīng)定期對(duì)病案管理進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保管理質(zhì)量。2.監(jiān)督評(píng)估涵蓋病案填寫、審核、歸檔、保管和統(tǒng)計(jì)等全過程。3.監(jiān)督評(píng)估結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋，提出改進(jìn)建議并跟蹤執(zhí)行情況。七、附則1.本規(guī)定解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)所有。2.本規(guī)定的修改和補(bǔ)充由病案管理部門負(fù)責(zé)，并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.本規(guī)定自發(fā)布之日起實(shí)施，后續(xù)的修改和補(bǔ)充以領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為準(zhǔn)。4.本規(guī)定未涉及的事項(xiàng)，應(yīng)參照相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行。以上為醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定模板，旨在規(guī)范病案管理工作，提高管理質(zhì)量和效率，保障患者權(quán)益。請(qǐng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保規(guī)定的科學(xué)性和可操作性。醫(yī)院病案管理制度（三）一、概述本制度旨在系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院病案管理流程，確保病案資料的質(zhì)量與完整性，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)。病案作為記錄患者疾病診治、護(hù)理過程及醫(yī)療費(fèi)用支出的核心文件，對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)、科學(xué)管理及醫(yī)學(xué)研究均具備不可替代的重要價(jià)值。二、目的1.遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的嚴(yán)格規(guī)定，構(gòu)建完善的病案管理體系，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案資料的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和可追溯性。2.堅(jiān)決維護(hù)患者個(gè)人隱私信息的機(jī)密性與合法權(quán)益，確保病案管理中的信息安全。3.增強(qiáng)病案填報(bào)人員的工作效率與質(zhì)量意識(shí)，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感與工作熱情，共同推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的提升。三、病案管理的組織機(jī)構(gòu)1.明確設(shè)立病案管理部門，專門負(fù)責(zé)病案管理的各項(xiàng)事務(wù)，確保工作的有序進(jìn)行。2.配備具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)與技能的病案管理人員，無論是專職還是兼職，均需勝任崗位需求。四、病案質(zhì)量管理1.病案書寫規(guī)范：a.病案書寫需嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)常識(shí)及行業(yè)規(guī)范，全面、準(zhǔn)確地記錄患者的就診信息，涵蓋基本信息、主訴、病史、體檢結(jié)果、診斷結(jié)論及治療方案等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。b.書寫應(yīng)工整、清晰，采用標(biāo)準(zhǔn)的縮寫與術(shù)語(yǔ)，便于查閱與理解。c.涉及患者隱私的信息應(yīng)采取匿名化處理措施，保護(hù)患者隱私權(quán)。d.在填寫病案時(shí)，需確?；颊呱矸莸目勺R(shí)別性，如使用唯一的患者標(biāo)識(shí)號(hào)，以便于后續(xù)管理與追蹤。2.病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理：a.病案管理人員需對(duì)病案填報(bào)的準(zhǔn)確性與完整性進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督與檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)存在的問題。b.嚴(yán)格把控病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量關(guān)，包括邏輯性、一致性及合規(guī)性等方面的審查與核對(duì)工作。c.對(duì)異常情況進(jìn)行深入審核與處理，確保病案內(nèi)容的真實(shí)性與可信度。3.病案審核與歸檔：a.建立健全的病案審核制度，對(duì)提交的病案進(jìn)行全面審核，確保其準(zhǔn)確性與合規(guī)性。b.確保病案歸檔工作的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，歸檔人員需嚴(yán)格把關(guān)病案的完整性與可追溯性。c.定期對(duì)獨(dú)立完成的病案進(jìn)行質(zhì)量抽查與復(fù)核工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正潛在問題，不斷提升病案質(zhì)量水平。五、病案保密管理1.病案保密管理原則：a.嚴(yán)格遵守國(guó)家保密法律法規(guī)的各項(xiàng)規(guī)定要求，切實(shí)保護(hù)患者個(gè)人隱私信息安全不受侵犯。b.病案管理人員需簽署保密協(xié)議并接受專業(yè)培訓(xùn)以增強(qiáng)保密意識(shí)與能力水平。2.病案保密措施：a.構(gòu)建完善的病案保密系統(tǒng)框架體系以限制對(duì)病案信息的非授權(quán)訪問行為發(fā)生概率。b.在病案管理全過程中嚴(yán)格控制信息的傳輸與存儲(chǔ)環(huán)節(jié)以確保其安全性與穩(wěn)定性不受影響。六、病案管理的制度宣貫與培訓(xùn)1.開展廣泛的病案管理制度宣傳工作以提升全體醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知度與執(zhí)行力水平。2.定期組織病案管理規(guī)范培訓(xùn)活動(dòng)以提升病案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)與綜合能力水平。3.舉辦病案管理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等活動(dòng)以分享成功案例與管理經(jīng)驗(yàn)并促進(jìn)整體管理水平的提升與發(fā)展。七、病案管理的監(jiān)督與評(píng)估1.建立健全的病案管理監(jiān)督機(jī)制以確保各項(xiàng)制度得到有效執(zhí)行與落實(shí)。2.定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行抽查與檢查以發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)糾正處理確保工作質(zhì)量與效率水平持續(xù)提升發(fā)展。3.依據(jù)相關(guān)評(píng)估指標(biāo)對(duì)病案管理工作進(jìn)行績(jī)效評(píng)估以制定科學(xué)合理的評(píng)估指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法體系并據(jù)此對(duì)制度進(jìn)行適時(shí)調(diào)整與完善優(yōu)化處理以確保其適應(yīng)性與有效性水平不斷提升發(fā)展。八、病案追溯與信息利用1.根據(jù)實(shí)際需求對(duì)病案信息進(jìn)行追溯處理以滿足疾病流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估及科學(xué)研究等方面的需求與要求。2.病案管理部門需積極協(xié)助相關(guān)部門開展病案追溯工作并提供必要的支持與協(xié)助服務(wù)以確保工作順利進(jìn)行并取得預(yù)期成果效果。3.在遵守相關(guān)法律法規(guī)的前提下合法合規(guī)地使用病案信息進(jìn)行病例分析與醫(yī)學(xué)研究工作以提升醫(yī)療質(zhì)量與臨床決策的科學(xué)性水平；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病案信息利用的監(jiān)督管理以確保信息安全與合法性水平不受影響與損害。九、附則本制度最終解釋權(quán)與修改權(quán)歸醫(yī)院病案管理部門所有；其將根據(jù)實(shí)際情況變化進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與補(bǔ)充處理以確保制度的時(shí)效性與適用性水平得到持續(xù)保障與提升發(fā)展。醫(yī)院病案管理制度（四）1.引言本文件旨在闡述醫(yī)院病案管理的體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的病案管理提供指導(dǎo)性參考。病案管理是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于提升醫(yī)療質(zhì)量、保護(hù)患者權(quán)益具有至關(guān)重要的作用。建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟“腹芾碇贫龋軌蛴行У靥嵘t(yī)院的病案管理效能，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的提高。2.病案管理的目標(biāo)與準(zhǔn)則病案管理的目標(biāo)在于確保病案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，以提供合理的醫(yī)療服務(wù)。其管理準(zhǔn)則包括實(shí)現(xiàn)信息化管理、規(guī)范化操作、嚴(yán)格保密、保證質(zhì)量以及持續(xù)優(yōu)化。3.病案管理的職責(zé)與權(quán)限3.1醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定和修訂病案管理政策，并負(fù)責(zé)其實(shí)施。3.2臨床科室需確保病案的及時(shí)準(zhǔn)確記錄，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性與完整性。3.3質(zhì)量控制部門對(duì)病案進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)建議。3.4行政部門負(fù)責(zé)制定并執(zhí)行病案管理措施，包括資料的收集、整理和報(bào)告。3.5信息部門負(fù)責(zé)建立和維護(hù)病案管理系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。4.病案管理流程4.1病案的建立在患者入院時(shí)進(jìn)行，收集基本信息、病史及主訴，管理人員需按標(biāo)準(zhǔn)格式填寫并核實(shí)信息準(zhǔn)確性，醫(yī)生需及時(shí)記錄臨床診斷和治療方案。4.2病案的整理和歸檔需建立科學(xué)的編碼系統(tǒng)，由專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范的整理和歸檔，同時(shí)進(jìn)行質(zhì)量檢查以確保完整性和準(zhǔn)確性。4.3病案的保管和檢索需建立完善的保管制度，確保安全性和機(jī)密性，醫(yī)務(wù)人員通過規(guī)定流程和權(quán)限檢索，保護(hù)患者隱私和權(quán)益。5.病案質(zhì)量管理5.1質(zhì)量控制包括對(duì)病案的審核、評(píng)價(jià)和反饋，質(zhì)量控制人員需具備專業(yè)技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題，提出改進(jìn)措施。5.2質(zhì)量評(píng)價(jià)通過定期評(píng)估和統(tǒng)計(jì)，建立科學(xué)的評(píng)價(jià)指