國際心肺復(fù)蘇要點(diǎn)解讀課件

結(jié)束語國際心肺復(fù)蘇要點(diǎn)解讀基礎(chǔ)生命支持高級(jí)心血管生命支持倫理學(xué)問題：終止基礎(chǔ)生命支持心臟性猝死患者評(píng)估培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)生命支持（BLS）：與2005主要變化1．新的美國心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈中的環(huán)節(jié)包括：

主要變化MajorChanges2．復(fù)蘇的相關(guān)的數(shù)字變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min（2）按壓深度成年人由2005年的4-5cm改為“至少5cm。（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）建議普通施救者僅做胸外按壓，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、開放氣道和人工呼吸。（5）除顫能量不變。（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或無脈電活動(dòng)者常規(guī)使用阿托品。（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)的血氧飽和度在94%-98%。（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖。（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s。

主要變化MajorChanges

據(jù)報(bào)告所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高是被目擊的室顫或無脈搏性室速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。按ABC順序，現(xiàn)場(chǎng)急救者開放氣道、口對(duì)口呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會(huì)導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成）。

醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有的話）。非專業(yè)人員無需檢查脈搏！判斷：刺激反應(yīng)消失、無呼吸或呼吸不正常（喘息樣呼吸）、證明患者心跳呼吸停止！鼓勵(lì)持續(xù)按壓！

持續(xù)按壓的重要性EmphasisonChestCompressions

援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中斷按壓來進(jìn)行通氣。這是由于患者肺血流嚴(yán)重降低，而肺泡通氣/血流比值相對(duì)正常所致。持續(xù)按壓的重要性EmphasisonChestCompressions在進(jìn)一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。通氣率為8～10次/分鐘，且需經(jīng)常輪換（每2～3分鐘），以免過度疲勞使CPR質(zhì)量降低。當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個(gè)方向流動(dòng)）形成血流。按壓的重要性EmphasisonChestCompressions

按壓率較低會(huì)減少向前流動(dòng)的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，所以應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，尤其是不愿做口對(duì)口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。

爭(zhēng)論正方：沒有通氣的心肺復(fù)蘇無法滿足氧合的需要VentilationOrNot?反方：按壓的持續(xù)性更加重要，所有打斷按壓持續(xù)性的事件都將影響預(yù)后

電除顫及電極的安放位置ElectrodePlacement電擊能量?

雙相波：制造商建議值(120-200J)；第二次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)，而且可考慮提高劑量。單相波：360J。

?

2010（ElectrodePlacement）：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置?？梢愿鶕?jù)個(gè)別患者的特征，考慮使用任意三個(gè)替代電極片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）

將AED電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個(gè)電極片位置中的一個(gè)都可以進(jìn)行除顫

兒童除顫劑量

2005年2010年初始除顫能量2J/kg2—4J/kg后續(xù)的劑量4J/kg>4J/kg<10J/kg

心前區(qū)捶擊precordialthump2010（New）：如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過速（包括無脈性室性心動(dòng)過速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。Why：根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動(dòng)過速。不過，通過2組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動(dòng)病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。與胸前捶擊有關(guān)的已報(bào)告并發(fā)癥包括胸骨骨折、骨髓炎、中風(fēng)以及誘發(fā)成人和兒童的惡性心律失常。高級(jí)生命支持：治療性低溫PostresuscitationTherapeuticHypothermia

研究證明，在心臟驟停的代謝期，降低核心體溫能保護(hù)心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對(duì)腦也有保護(hù)作用，可能通過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血性損傷來發(fā)揮作用。2項(xiàng)大樣本隨機(jī)研究顯示，復(fù)蘇后輕、中度低溫（32～34℃）可改善有目擊者的室顫后心臟驟?；颊叩纳窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后。低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反應(yīng)減少腦細(xì)胞死亡

新的用藥方案NewMedicationProtocols

腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有較強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟停患者應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給藥。腎上腺素，血管加壓素半衰期短不理想，腎上腺素α受體功能很強(qiáng)，毛細(xì)血管前括約肌收縮，心肌供血減少，有爭(zhēng)議。

新的用藥方案NewMedicationProtocols加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟停患者出院率。最近一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨勢(shì)。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。

新的用藥方案NewMedicationProtocols

新的用藥方案NewMedicationProtocols

2010（New）：不再建議在治療無脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。有脈搏心動(dòng)過速的流程已簡化。建議使用腺苷，腺苷用于診斷和治療穩(wěn)定性的、節(jié)律規(guī)整形態(tài)一致的、寬QRS波的心動(dòng)過速。腺苷不得用于不規(guī)則寬QRS波群心動(dòng)過速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致室顫。2010（New）：有關(guān)給予鈣劑的建議比早期版本中的建議更嚴(yán)格：如果未確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不建議為兒童心肺復(fù)蘇常規(guī)性地給予鈣劑。對(duì)于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處，反而可能有害。新的用藥方案NewMedicationProtocols2010（New）：鼓勵(lì)急救操作者為所有胸部不適的患者啟動(dòng)急救系統(tǒng)。在等待急救人員到達(dá)的過程中，如果患者沒有阿司匹林過敏病史或近期沒有消化道出血，急救操作者應(yīng)建議患者咀嚼一片成人（非腸溶片）或兩片低劑量“兒童”阿司匹林。Why：如果胸部不適是急性冠狀動(dòng)脈綜合癥引起的，阿司匹林會(huì)起作用。即使專業(yè)人員也很難確定胸部不適是心臟病引起的。所以，切勿因給予阿司匹林延誤啟動(dòng)急救系統(tǒng)。2010（New）：如果氧合血紅蛋白飽和度高于94%，則無需為沒有呼吸窘迫癥狀的患者補(bǔ)充氧氣。對(duì)于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予嗎啡。新的用藥方案NewMedicationProtocolswhy：急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)懷疑患有急性冠脈綜合癥的患者進(jìn)行初始治療時(shí)給氧。不過，目前的證據(jù)不足以支持在治療無并發(fā)癥的急性冠脈綜合癥時(shí)常規(guī)性地使用氧。如果患者呼吸困難、出現(xiàn)低氧血癥或有明顯心力衰竭癥狀，則操作者應(yīng)逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度在94%以上。如果硝酸甘油不能緩解胸部不適，則指示為STEMI使用嗎啡。對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛非STEMI應(yīng)謹(jǐn)慎使用嗎啡，因?yàn)樵谝恍┐髽颖狙芯恐薪o予嗎啡會(huì)導(dǎo)致死亡率上升。停止為發(fā)生院外心臟驟停(OHCA)

的成人

實(shí)施復(fù)蘇操作2.現(xiàn)場(chǎng)有高級(jí)生命支持急救人員，并為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，有下列情況的可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止復(fù)蘇操作：?

心臟驟停沒有任何目擊者?

未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇?

在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行一整套高級(jí)生命支持救治后未恢復(fù)自主循環(huán)?

未給予電擊3.有家屬出示“生前預(yù)囑”（LivingWill）的文本時(shí)，可以考慮終止復(fù)蘇?！吧邦A(yù)囑”（LivingWill）原創(chuàng)基姆·托維(JimTowey),是天主教神父、律師、志愿者等。她寫的“五個(gè)愿望(FiveWishes)”

作為“生前預(yù)囑”的文本，很流行。1993年，美國總統(tǒng)克林頓與夫人希拉里曾雙雙簽下自己的“生前預(yù)囑”。

心臟性猝死患者評(píng)估EvaluationofSuddenCardiacDeathVictims2010（NewTopic）：如果兒童或年輕人不明原因地發(fā)生心臟性猝死，應(yīng)獲得完整的既往病例和家族病史（包括昏厥病史、癲癇、不明原因的意外/溺水或者50歲以下不明原因突然死亡），并研究以前的心電圖。對(duì)于所有嬰兒、兒童和年輕人不明原因突然死亡，應(yīng)在資源允許的情況下進(jìn)行無限制的全面尸檢，應(yīng)保留組織供基因分析以確定是否患有通道疾病。Why：越來越多的證據(jù)證明，部分嬰兒、兒童和年輕人猝死可能與基因突變導(dǎo)致的心肌鈣離子通道運(yùn)送缺陷（稱通道疾?。┯嘘P(guān)，該病會(huì)導(dǎo)致致命的心律失常，正確作出診斷對(duì)其親友極為重要。2010（New）：基礎(chǔ)生命支持流程中的傳統(tǒng)步驟是幫助單人施救者區(qū)分操作先后順序的程序。因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。Why：在復(fù)蘇過程中，有時(shí)只有一名施救者且需要幫助，有時(shí)候一開始就有多名施救者。進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)隨著各個(gè)施救者的到達(dá)組成團(tuán)