DB510100T 147-2015 成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及功能綜合評(píng)估　

DB510100/T147—2015成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及2015-05-08發(fā)布2015-05-08實(shí)施成都市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 1 25評(píng)估實(shí)施 2 37評(píng)估結(jié)果的使用 5附錄A(規(guī)范性附錄)成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及功能綜合評(píng)估基本信息表 6附錄B(規(guī)范性附錄)成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及功能綜合評(píng)估表 9附錄C(規(guī)范性附錄)成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及功能綜合評(píng)估報(bào)告 IⅡDB510100/T147—2015本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由成都市民政局提出。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：成都市民政局、四川大學(xué)華西醫(yī)院、成都市第一社會(huì)福利院、成都市溫江區(qū)第一社會(huì)福利院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：劉永昌、陳瑜璐、代月川、倪紅剛、董碧蓉、余彬、韋克難、徐燕娜、任曉秋。1DB510100/T147—2015成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及功能綜合評(píng)估1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年人進(jìn)行健康及功能綜合評(píng)估的指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施、評(píng)估分級(jí)及評(píng)估結(jié)果本標(biāo)準(zhǔn)適用于成都市行政區(qū)域范圍內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T29353-2012養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范MZ/T039-2013老年人能力評(píng)估3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(seniorcareorganization)為老年人提供生活照料、膳食、康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)療保健等綜合性服務(wù)的各類組織。[選自GB/T29353—2012《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》,定義3.1]3.2行、個(gè)人衛(wèi)生等日?；顒?dòng)的基本動(dòng)作和技巧。[選自MZ/T039-2013《老年人能力評(píng)估》,定義2.3]3.3個(gè)體在認(rèn)知功能、行為、情緒等方面的表現(xiàn)。[選自MZ/T039-2013《老年人能力評(píng)估》,定義2.4]3.42DB510100/T147—2015[選自MZ/T039-2013《老年人能力評(píng)估》,定義2.5][選自MZ/T039-2013《老年人能力評(píng)估》,定義2.6]4評(píng)估指標(biāo)4.1一級(jí)指標(biāo)共5個(gè)，包括日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與。4.2二級(jí)指標(biāo)共28個(gè)，參見(jiàn)表1。日常生活活動(dòng)采用Barthel指數(shù)分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，包括10個(gè)二級(jí)指標(biāo)；精神狀態(tài)包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)狀況包括6個(gè)二級(jí)指標(biāo)；感知覺(jué)與溝通包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)；社會(huì)參與包括5個(gè)二級(jí)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)附錄B“成都市老年人健康功能綜合評(píng)估表”。一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)日常生活活動(dòng)進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯精神狀態(tài)認(rèn)知功能、攻擊行為、抑郁癥狀營(yíng)養(yǎng)狀況食量、體重、活動(dòng)能力、心理創(chuàng)傷或急性疾病、精神心理問(wèn)題、體重指數(shù)或小腿圍感知覺(jué)與溝通意識(shí)水平、視力、聽(tīng)力、溝通交流社會(huì)參與生活能力、工作能力、時(shí)間/空間定向、人物定向、社會(huì)交往能力5.1評(píng)估原則5.2.3評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)在15日內(nèi)完成評(píng)估。對(duì)評(píng)估結(jié)果存在異議時(shí)，可在7日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)評(píng)。3DB510100/T147—20155.3.2評(píng)估員通過(guò)詢問(wèn)被評(píng)估者或主要照顧者，按照附錄A、B、C順序，進(jìn)行基本信息采集、健康功能逐項(xiàng)評(píng)估、綜合評(píng)估報(bào)告，最終確定老年人健康功能等級(jí)，進(jìn)行確認(rèn)并簽名。5.4評(píng)估階段5.4.1首次評(píng)估首次入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人，應(yīng)接受評(píng)估提供方進(jìn)行的首次評(píng)估。評(píng)估提供方應(yīng)向老年人或授權(quán)委托人解釋評(píng)估的目的和要求，取得老年人的合作，并建立評(píng)估檔案。5.4.2階段評(píng)估老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后，應(yīng)接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安排的定期評(píng)估。定期評(píng)估主要是回顧和總結(jié)老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后面臨的健康功能狀況，通過(guò)個(gè)案追蹤，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)調(diào)整服務(wù)方案，改進(jìn)質(zhì)量。5.4.3即時(shí)評(píng)估當(dāng)老年人健康功能狀況發(fā)生變化時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)安排對(duì)老年人進(jìn)行即時(shí)人既往健康功能狀況，結(jié)合老年人目前出現(xiàn)的健康功能問(wèn)題和嚴(yán)重程度，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定下一步照護(hù)方案提供依據(jù)。6評(píng)估分級(jí)6.1各一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)6.1.1日常生活活動(dòng)通過(guò)對(duì)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表2。表2日常生活活動(dòng)等級(jí)劃分分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為100分1輕度失能總分為65～95分2中度失能總分為45～60分3重度失能總分≤40分6.1.2精神狀態(tài)通過(guò)對(duì)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表3。表3精神狀態(tài)等級(jí)劃分分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為0分1輕度失能總分為1分2中度失能總分為2～3分3重度失能總分為4～6分6.1.3營(yíng)養(yǎng)狀況通過(guò)對(duì)6個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表4。4DB510100/T147—2015分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0營(yíng)養(yǎng)良好總分為12～14分1輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)總分為8～11分2中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)總分為5～7分3營(yíng)養(yǎng)不良總分≤4分6.1.4感知覺(jué)與溝通通過(guò)對(duì)4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，等級(jí)劃分見(jiàn)表5。分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好意識(shí)為清醒，視力和聽(tīng)力評(píng)定為0或1,溝通評(píng)定為01輕度受損意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為2,或溝通評(píng)定為12中度受損意識(shí)為清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為3,或溝通評(píng)定為2;或意識(shí)為嗜睡，視力或聽(tīng)力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下3重度受損意識(shí)為清醒或嗜睡，視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)定為4,或溝通評(píng)定為3;或意識(shí)為昏睡或昏迷6.1.5社會(huì)參與通過(guò)對(duì)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表6。分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為0～2分1輕度受損總分為3~7分2中度受損總分為8～13分3重度受損總分為14~20分6.2.1日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與這年人健康及功能劃分為0(能力完好)、1(輕度失能)、2(中度失能)、3(重度失能)4個(gè)等級(jí)，等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表7。5DB510100/T147—2015表7老年人健康功能綜合評(píng)估等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)均為0,社會(huì)參與分級(jí)為0或1。1輕度失能日常生活活動(dòng)分級(jí)為0,但精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1或2,或社會(huì)參與的分級(jí)為2;或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1,精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。2中度失能日常生活活動(dòng)分級(jí)為1,但精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與均為2,或有一項(xiàng)為3;或日常生活活動(dòng)分級(jí)均為2,且精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。3重度失能日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3;或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2,且精神狀態(tài)分級(jí)為1或2,營(yíng)養(yǎng)狀況、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。注1:處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。若意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，需重新進(jìn)行評(píng)估。2:有以下情況之一者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)級(jí)別：①近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失；②有精神疾病；③確診為認(rèn)知障礙/癡呆。④最近三個(gè)月內(nèi)罹患了嚴(yán)重外傷、器質(zhì)性疾病⑤已經(jīng)患有的疾病處于活動(dòng)期或出現(xiàn)惡化的傾向⑥存在必須使用藥物維持治療效果的軀體疾病。3:有以下情況之者，在原有能力級(jí)別上提高二個(gè)級(jí)別：有出現(xiàn)危及生命的緊急情況，軀體疾病出現(xiàn)明顯的惡化。6.2.2老年人健康及功能綜合評(píng)估是基礎(chǔ)性評(píng)估，只提供健康功能狀態(tài)分級(jí)。評(píng)估結(jié)果僅作為老年人6.3意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人實(shí)施跌倒、壓瘡、噎食、自殺等意外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素實(shí)施護(hù)理，可以有效降低老年人意外事件的發(fā)生。7評(píng)估結(jié)果的使用7.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)評(píng)估結(jié)果，運(yùn)用專業(yè)化的服務(wù)手段，為老年人制定個(gè)案或整體服務(wù)方案。7.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)評(píng)估結(jié)果，為老年人入院、轉(zhuǎn)介、出院和風(fēng)險(xiǎn)控制的提供依據(jù)。7.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)老年人失能程度改善適實(shí)跟蹤，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)。6DB510100/T147—2015(規(guī)范性附錄)成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及功能綜合評(píng)估基本信息表見(jiàn)表A.1,A.2,A.3,A.4。評(píng)估編號(hào)評(píng)估類型評(píng)估基準(zhǔn)日期□口口口年口口月口口日評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估員申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼社?？ㄌ?hào)出生日期宗教信仰□無(wú)口有：婚姻狀況□未婚口已婚口喪偶口離婚□未說(shuō)明的婚姻狀況文化程度口文盲□小學(xué)□初中口高中/技校/中專口大學(xué)?？萍耙陨峡诓辉斁幼∏闆r□獨(dú)居□與配偶/伴侶居住□與子女居住□與父母居住□與兄弟姐們居住□與其他親屬居住□與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)濟(jì)條件口三無(wú)口低?！?000元以下口低收入口無(wú)社保(非低保、低收入)□2000-3000元口其他：經(jīng)濟(jì)來(lái)源口退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼口親友資助口其他補(bǔ)貼戶籍所在地省市區(qū)(縣)街道(鎮(zhèn))居住地址省市區(qū)(縣)街道(鎮(zhèn))住宅電話7DB510100/T147—2015入院方式□步行口扶行□拐杖□輪椅□平車□其他：體重(kg)過(guò)敏史□無(wú)口有：口不詳外傷、手術(shù)史□無(wú)口有：家族病史□無(wú)口有：既往病史□無(wú)□有：現(xiàn)病史口冠心病口糖尿病口高血壓口高脂血癥口貧血口慢性腎功能不全口骨折口慢性阻塞性肺病口中風(fēng)后遺癥口帕金森氏病□阿爾茨海默病□白內(nèi)障口骨質(zhì)疏松癥口惡性腫瘤口前列腺肥大□大小便失禁口便秘□其他：飲食狀況□正常□軟食口流質(zhì)□吞咽困難□留置胃管皮膚粘膜□正?？谏n白□潮紅口紫紺□黃染□皮疹□水腫□壓瘡口其他：頭頸部眼□老年環(huán)口晶狀體渾濁□視力正?？谝暳ο陆怠跏骺谄渌憾趼?tīng)力正常口聽(tīng)力下降□失聰口其他：鼻□鼻腔通暢口鼻竇壓痛□鼻翼煽動(dòng)□其他：口腔口黏膜潰瘍口牙齦萎縮口活動(dòng)義齒口固定義齒口缺齒口其他：聲音□正?？谒粏　跏дZ(yǔ)□其他：頸部口活動(dòng)自如口活動(dòng)受限口其他：雙肺□正?！跬盃钚亍跣夭刻弁础和纯诤粑舢惓？谄渌盒呐K口正?？谛募馓e樣搏動(dòng)口心界擴(kuò)大口心音異?？谄渌骸跬庑握！醺共颗蚵　醺管洝鯄和础跻苿?dòng)性濁音肛門(mén)生殖器□無(wú)異常□痔瘡口肛瘺□肛周膿腫口其他：脊柱四肢脊柱口正?！趸巍踹低础鯊?qiáng)直口其他：四肢口正?？陉P(guān)節(jié)強(qiáng)直口肌肉萎縮□關(guān)節(jié)變形□下肢水腫□缺如□肌力下降□功能喪失口其他：排泄小便□正?？阡罅簟跏Ы诹糁媚蚬芸谄渌捍蟊憧谡？诒忝乜诖蟊愦螖?shù)增加(<3次/日)□失禁□直腸改道口其他：睡眠口正?？谌胨щy口藥物輔助口嗜睡口其他：入院體檢血常規(guī)、大小便常規(guī)：血生化：X光：B超：心電圖：骨密度：其他：用藥情況近30天內(nèi)意外事件跌倒□無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上壓瘡□無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上噎食□無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上自殺口無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次□發(fā)生過(guò)3次及以上其他□無(wú)口發(fā)生過(guò)1次口發(fā)生過(guò)2次口發(fā)生過(guò)3次及以上8DB510100/T147—2015信息提供者的姓名信息提供者與老人的關(guān)系口配偶口子女口其他親屬口雇傭照顧著口其他代理人姓名代理人與老人的關(guān)系□配偶口子女口其他親屬口其他代理人電話代理人地址省市區(qū)(縣)街道(鎮(zhèn))9DB510100/T147—2015(規(guī)范性附錄)成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康及功能綜合評(píng)估表見(jiàn)表B.1,B.2,B.3,B.4,B.5。進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過(guò)程口分10分，可獨(dú)立進(jìn)食(在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物)5分，需部分幫助(進(jìn)食過(guò)程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具)0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管洗澡口分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助刮臉等口分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶口分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助(能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈)0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制口分10分，可控制大便5分，偶爾失控(每周<1次),或需要他人提示0分，完全失控小便控制口分10分，可控制小便5分，偶爾失控(每天<1次，但每周>1次),或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管□分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助(需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等)0分，需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移口分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助(需他人攙扶或使用拐杖)5分，需極大幫助(較大程度上依賴他人攙扶和幫助)0分，完全依賴他人平地行走口分15分，可獨(dú)立在平地上行走45m10分，需部分幫助(因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度虛弱、視力等問(wèn)題，在一定程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行器等輔助用具)5分，需極大幫助(因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度虛弱、視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動(dòng))0分，完全依賴他人上下樓梯□分10分，可獨(dú)立上下樓梯(連續(xù)上下10-15個(gè)臺(tái)階)5分，需部分幫助(需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等)0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動(dòng)總分□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和日常生活活動(dòng)分級(jí)口級(jí)0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3重度受損：總分≤40分DB510100/T147—2015認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”:蘋(píng)果、手表、國(guó)旗(1)畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫(huà)一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”(2)回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么?”口分0分，畫(huà)鐘正確(畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確),且能回憶出2-3個(gè)詞1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤(畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確),或只回憶出0-1個(gè)詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆攻擊行為口分0分，無(wú)身體攻擊行為(如打/踢/推/咬/抓/摔東西)和語(yǔ)言攻擊行為(如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫)1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為抑郁癥狀口分0分，無(wú)1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)2分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分口分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和精神狀態(tài)分級(jí)口級(jí)0能力完好：總分為0分2中度受損：總分2-3分1輕度受損：總分為1分3重度受損：總分4-6分A過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有因?yàn)槭秤徽?、消化?wèn)題、咀嚼或吞咽困難而減少食量?0=食量嚴(yán)重減少1=食量中度減少2=食量沒(méi)有改變B過(guò)去3個(gè)月內(nèi)體重下降的情況0=體重下降大于3kg1=不清楚2=體重下降1-3kg3=體重沒(méi)有下降0=需長(zhǎng)期臥床或坐輪椅1=可以下床或離開(kāi)輪椅，但不能外出2=可以外出D過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病?E精神心理問(wèn)題0=嚴(yán)重癡呆或抑郁1=輕度癡呆2=沒(méi)有精神心理問(wèn)題F1體重指數(shù)(BMI)(kg/m2)0=BMI<191=19≤BMI<212=21≤BMI<233=BMI≥23F2如不能取得體重指數(shù)(BMI),請(qǐng)以問(wèn)題F2代替F1。如已完成F1,請(qǐng)不要回答F2小腿圍(CC)(cm)0=CC<313=CC≥31總分口分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)口級(jí)0營(yíng)養(yǎng)良好：12-14分2中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：5-7分1輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：8—11分3營(yíng)養(yǎng)不良：0-4分DB510100/T147—2015意識(shí)水平□分0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺(jué)1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)(若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估)視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估口分0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)聽(tīng)力：若平時(shí)佩戴助聽(tīng)器，應(yīng)在佩戴助聽(tīng)器的情況下評(píng)估口分0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門(mén)鈴的聲音1分，在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到3分，講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)4分，完全聽(tīng)不見(jiàn)溝通交流：包括非語(yǔ)言溝通口分0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話感知覺(jué)與溝通分級(jí)口級(jí)0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為0或1,溝通評(píng)為01輕度失能：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2,或溝通評(píng)為1。2中度失能：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3,或溝通評(píng)為2;或嗜睡，視力或聽(tīng)力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下。3重度失能：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為4,或溝通評(píng)為3;或昏睡/昏迷DB510100/T147—2015生活能力□分0分，除個(gè)人生活自理外(如飲食、洗漱、穿戴、二便),能料理家務(wù)(如做飯、洗衣)或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理(如飲食、二便),在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)(如飲食、二便)需要部分幫助或完全依賴他人幫助工作能力口分0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅時(shí)間/空間定向口分0分，時(shí)間觀念(年、月、日、時(shí))清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門(mén)，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出人物定向口分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人社會(huì)交往能力□分0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸社會(huì)參與總分口分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和社會(huì)參與分級(jí)口級(jí)0能力完好：總分0-2分2中度受損：總分8-13分1輕度受損：總分3-7分3重度受損：總分14-20分(規(guī)范性附