DKA護理、胰島素的應用及補液原則

DKA護理、胰島素的應用及補液原則

2021/6/281一DKA概述

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高引起的糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。當糖尿病代謝紊亂發(fā)展到嚴重階段時，脂肪分解加速，血酮體超出正常水平稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿癥，酮血癥和酮尿癥稱為酮癥。大量酸性的酮體在體內(nèi)堆積，發(fā)生代謝性酸中毒。2021/6/282二、誘發(fā)因素1型患者有自發(fā)傾向2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。2021/6/283（一）酸中毒

胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖酮體Β-羥丁酸↑丙酮↑胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑還原脫羧三、酮癥酸中毒的病理生理2021/6/284三、酮癥酸中毒的病理生理

（二）嚴重失水●血糖升高，滲透性利尿●腎、肺排出酮體帶走水分●酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失●厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少2021/6/285（三）電解質(zhì)平衡紊亂

K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失血鉀：由于酸中毒情況下鉀由細胞內(nèi)釋出至細胞外,以及血液濃縮，導致血鉀不低，甚至升高。低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應用，使細胞外鉀進入胞內(nèi)，引起嚴重低血鉀

三、酮癥酸中毒的病理生理2021/6/286（四）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

失水導致的血容量減少和酸中毒導致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。三、酮癥酸中毒的病理生理2021/6/287三、酮癥酸中毒的病理生理

（五）中樞神經(jīng)功能障礙

失水、循環(huán)障礙、腦細胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識障礙、嗜睡、反應遲鈍、昏迷，嚴重者出現(xiàn)腦水腫。2021/6/288

輕度：單純酮癥中度：有輕、中度酸中毒重度：有昏迷，或雖無昏迷,但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l四、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)2021/6/289糖尿病酮癥酸中毒的分級

CO2CP（mmol/L)PH輕度酸中毒＜20<7.35中度酸中毒＜15＜7.20重度酸中毒＜10＜7.05四、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)2021/6/2810四酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)1、多尿，極度煩渴、乏力2、惡心、嘔吐、食欲減退3、深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）4、脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷5、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。6、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。2021/6/28111、尿糖、尿酮體強陽性

尿糖及尿酮：尿糖可用試紙測定，尿酮可用酮體粉測定，酮體粉有效成分為亞硝基鐵氰化鈉，主要與乙酰乙酸反應，玫瑰紫色為陽性。┌半分鐘內(nèi)出現(xiàn)為強陽性┼一分鐘內(nèi)出現(xiàn)為陽性└兩分鐘內(nèi)出現(xiàn)為弱陽性五實驗室檢查2021/6/2812

2血糖：16.7-33.3mmol/L3血酮體升高

4血pH值<7.35CO2結(jié)合力下降

五實驗室檢查

2021/6/2813六糖尿病酮癥酸中毒診斷酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)高血糖（>16.7mmol/L）尿酮陽性，這是DKA的重要診斷依據(jù)之一血氣pH<7.35或HCO3<22mmol/L糖尿病酮癥酸中毒2021/6/2814七糖尿病酮癥酸中毒的治療

治療目的治療原則降低血糖，消除酮體；恢復胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復受累器官的功能狀態(tài)。立即補充胰島素；立即補液，恢復細胞內(nèi)、外液容量；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。2021/6/2815（一）補液：首要、關(guān)鍵措施

補液量：根據(jù)脫水程度，通常按體重10%計算補液方式:靜脈補液和口服補液液體選擇：生理鹽水，血糖下降至13.9mmol/L后，改用5%葡萄糖；休克者，可考慮使用膠體溶液速度：最初2小時內(nèi)：1000-2000ml8小時內(nèi)：補液總量的2/3（3000-4000ml）

24小時內(nèi)：完成補液總量（4000-8000ml）七糖尿病酮癥酸中毒的治療

2021/6/2816（二）胰島素治療小劑量胰島素治療：0.1U/kg.h（5-6U/h）血清胰島素濃度維持在100-200μU/ml

有效抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應，而促進鉀離子轉(zhuǎn)運的作用較弱。給藥方式：持續(xù)靜脈滴注－－最常用間歇靜脈注射，間歇肌肉注射血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L為宜，不宜過快。2021/6/2817（三）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)嚴重酸中毒危害：胰島素不敏感，外周血管擴張，抑制心肌收縮，誘發(fā)心率失常常規(guī)補鉀：見尿補鉀。如有尿（>40ml/h），治療開始就補鉀。慎重補堿：pH>7.1，無需補堿。

pH<7.1，補堿，5%NaHCO3，將pH值升至7.2既可。補堿過快，CO2彌散入腦，而HCO3彌散力較弱，加重腦細胞酸中毒，引起腦水腫。

2021/6/2818（四）去除誘因，對癥治療1、去除誘因：感染最常見。2、對癥治療：休克心衰及心律失常腎功能衰竭：主要死亡原因腦水腫胃腸道表現(xiàn)：嘔吐2021/6/2819（五）治愈標準

癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。血酮正常，尿酮陰性。碳酸氫鹽、血pH正常。血電解質(zhì)正常。2021/6/2820八糖尿病酮癥的護理護理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量2體液不足3感染4潛在并發(fā)癥2021/6/2821糖尿病酮癥的護理

護理措施1清醒病人要絕對臥床休息，囑其多飲水，800---1000ml/h,迅速建立靜脈液路，保證液體和胰島素的順利輸入。2輸入小劑量胰島素，保證劑量準確，按時按量輸入病人體內(nèi)。3