下肢深靜脈血栓的診斷與治療進(jìn)展

下肢深靜脈血栓的診斷與防治廣西自治區(qū)民族醫(yī)院康復(fù)科分享目的靜脈血栓形成是臥床病人常見的并發(fā)癥復(fù)習(xí)診斷與治療重點(diǎn)了解預(yù)防靜脈血栓形成機(jī)制血液的高凝狀態(tài)血管壁損傷血流緩慢三個(gè)因素中，單一因素較少致病，常常是2個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成，而其中血液成分改變導(dǎo)致高凝狀態(tài)是最重要的原因。靜脈血栓多起自小腿深靜脈的靜脈瓣.組織釋放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纖維蛋白,后者網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞,向近端延伸成為紅血栓和纖維蛋白血栓.這是靜脈血栓的主要形態(tài)學(xué)抗凝藥物如肝素及雙香豆素類藥物可防止靜脈血栓的形成和延伸.而抗血小板藥物對(duì)其無效.下肢靜脈血栓形成就是靜脈內(nèi)存在血栓.下肢淺靜脈：大隱靜脈小隱靜脈下肢深靜脈：脛前、后靜脈→腘靜脈股靜脈→髂外靜脈→髂總靜脈→右心房→右心室→肺靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)一、三大癥狀下肢腫脹疼痛淺靜脈曲張二、肺動(dòng)脈血栓栓三、其他臨床表現(xiàn)之三大癥狀根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓的上界疼痛多伴有靜脈炎及腫脹引起疼痛，多為墜痛或鈍痛淺靜脈曲張多為慢性期側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)之三大癥狀小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈膝以下水腫疼痛為股淺靜脈臨床表現(xiàn)之三大癥狀臀部以下水腫為髂總靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈臨床表現(xiàn)之肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE），其中50%-60%的DVT患者可發(fā)生PE，后者是致死的常見原因。深靜脈血栓形成與肺栓塞是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段。在靜脈血栓形成患者突發(fā)氣促、胸痛、咯血、肺部可聞及啰音，行肺部CT檢查。其他表現(xiàn)有為腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺、皮下靜脈曲張。治療效果不夠理想，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等。臨床表現(xiàn)之周圍型中央型股青腫股白型靜脈血栓形成臨床類型DVT的臨床表現(xiàn)類型診斷（一）下肢周徑的測(cè)量方法小腿：髕骨下緣10cm（二）血管多普勒超聲檢查(三）D-二聚體纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測(cè)無癥狀DVT的手段，檢測(cè)105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1092ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等[2]對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進(jìn)一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復(fù)期的正常范圍不同。（四）下肢上行性靜脈造影DVT的輔助檢查（五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影治療淺表性：對(duì)癥治療血栓性靜脈炎物理治療如熱敷非類固醇抗炎藥(NSAID)深靜脈血栓形成治療的目的：防止肺栓塞慢性靜脈功能不全急性期藥物治療-抗凝療法時(shí)間：高度可疑或者一旦確診應(yīng)立即開始。UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據(jù)aPTT調(diào)整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據(jù)aPTT調(diào)整。低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監(jiān)測(cè)出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內(nèi)生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應(yīng)用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩(wěn)定且>2.0時(shí)，停用肝素。.肝素治療的進(jìn)展,選擇性的DVT病人可在家中治療.床腳抬高15cm,病人給肝素化后,可允許去衛(wèi)生間或使用便桶.保泰松和腎上腺皮質(zhì)激素不宜常規(guī)應(yīng)用溶栓治療

溶栓的時(shí)間窗：病程＜48~72小時(shí)可獲最佳療效.血栓在24~48小時(shí)內(nèi)完全或部分溶解早越好，但14天仍可獲益。溶栓藥物短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴。尿激酶負(fù)荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時(shí)合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶注意事項(xiàng)：注意出血性疾病預(yù)防其他抗血栓藥物如蛇毒制劑抗血小板聚集劑溶栓藥物（在治療血栓性靜脈炎中的地位尚未肯定）靜脈功能不全癥治療水腫消退后,病人應(yīng)穿膝以下較緊的彈力襪(壓力在30~40mmHg),以防止行走后出現(xiàn)水腫.靜脈功能不全癥治療彈力襪

DVT發(fā)作后2年內(nèi)，推薦使用踝部壓力達(dá)到30~40mmHg的彈力加壓襪。上肢DVT伴有持續(xù)水腫和疼痛的患者，建議使用彈力繃帶以緩解癥狀。早期活動(dòng)輔助或獨(dú)立行走，每日50m左右臥床關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)藥物預(yù)防藥物