冠心病的優(yōu)化治療-崔連群

冠心病的優(yōu)化治療崔連群山東省立醫(yī)院1/9/20251優(yōu)化治療的意義為患者提供最合理的治療減少不必要的臟器損害尋找最好的效/價比1/9/20252慢性穩(wěn)定性心絞痛的優(yōu)化治療策略1/9/20253循證醫(yī)學證據(jù)減少AP患者死亡率和IM的臨床研究均來自他汀、B受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物治療RITA、CABRI、BARI、ARTS、ERACI-IISOS,PCI,CABG未降低死亡和MI1/9/20254穩(wěn)定性心絞痛保守治療？PCI？CABG?1/9/20255PCI對斑塊的影響穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊變形、脫落、撕裂、斑塊內(nèi)出血組織激活物暴露,激活凝血系統(tǒng)炎癥因子和局部因子釋放支架貼壁不良、中止在彎曲處、未完全覆蓋夾層1/9/20256首先進行危險分層系統(tǒng)的藥物治療方案應個體化和最優(yōu)化高?；颊?、保守失敗時考慮PCI或CABG

工作和體能需求PCI或CABG不愿忍受心絞痛者PCI或CABG易損斑塊首選PCI或CABG

穩(wěn)定型心絞痛的處理建議2007年ESC/AHA慢性心絞痛的治療指南

1/9/20257AACS的問題1/9/20258Foxetal.EurHeartJ20061/9/20259GRACE研究：低危患者行PCI反而更多

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療Foxetal.EurHeartJ20061/9/202510CPACS

(中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級醫(yī)院Ruilin2004-2005年，18個省51個中心STEMI43%NSTEMI57%1/9/202511

CPACS顯示：約2/3ACS中、高危

患者未行血運重建治療高潤霖等.中國ACS登記研究CPACSGRACE危險評分n=968n=995n=1010更應積極重視對他們的治療！接受介入治療的比例：STEMI為52.7%NSTEACS為39%CABG為3-5%治療藥物中：阿司匹林超過95%氯吡格雷在三級醫(yī)院為63%，在二級醫(yī)院為36.5%。1/9/202512CPACS最終接受介入治療的比例NSTEACS為39%STEMI為52.7%CABG僅為3-5%治療藥物中阿司匹林使用率超過95%氯吡格雷在三級醫(yī)院63%在二級醫(yī)院為36.5%。1/9/202513LM病變的優(yōu)化治療1/9/2025142007年ESC的PCI指南缺乏其他血運重建方法的情況下BMS時代，LM病變PCI為IIb（證據(jù)等級C）DES時代，LM病變PCI為IIa類（證據(jù)等級C）存在多支血管彌漫性病變不適合CABG，仍可行PCI治療1/9/2025152007年ACC/AHA指南將適合CABG的LM病變?yōu)镻CI的Ⅲ類適應癥（證據(jù)等級C）將不適合CABG的LM病變PCI為Ⅱa類適應癥（證據(jù)等級B）1/9/202516

LM病變成功率1/9/202517不同病變部位PCI比較1/9/202518LM分布

開口體部前三叉Lee

422060Valg252670Price--94Chieffo--80Park5534206CLQ128106384總%14.51372.51/9/202519BMSDES例數(shù)開口73體部72前三叉295開口51體部37前三叉215成功率1001009510010096死亡003003亞急性血栓01300512月存活率100100951001009712月RVas例/％5/74/569/230/00/037/171/9/202520LM優(yōu)化治療開口、體部可首選用PCILM遠端前三叉病變首選CABGCABG禁忌癥者仍可考慮PCI1/9/202521LM開口病變69歲，M，hp23年，DM12年心原性性休克ACSBp66/42mmHgHR136bpm1/9/2025221/9/2025231/9/2025241/9/202525高?；颊?8歲FDM25YHP40YAP12yUAP1MChLDL,TG均高1/9/2025261/9/2025271/9/202528

DavidJ.Cohen,TaraA.Lavelle,PatrickW.Serruys,

FriedrichW.Mohr,HaiyanLi,YangLei,KaijunWang,

KateRobertus,ElizabethM.Mahoney,YuepingZhu,

KeithD.Dawkins,A.PieterKappetein

onbehalfoftheSYNTAXInvestigatorsSaintLuke’sMidAmericaHeartInstitute

UniversityofMissouri-KansasCity

KansasCity,MissouriHealthRelatedQualityofLifeand

U.S.EconomicOutcomesofPCIwith

Drug-ElutingStentsvs.BypassSurgery:

1-YearResultsfromtheSYNTAXTrial

1/9/202529Summary:Cost-Effectiveness(2)SYNTAXScoreNetCostofPCI1-YrCost-EffectivenessLow(0-22)

20%PCIdominantMed(23-32)

8%PCIdominantHigh(≥33)NeutralCABGeconomicallyattractive1/9/2025301/9/202531氯吡咯雷150mgqd30天低分子肝素：1周SP0.3/dIIB/IIIA36小時控制危險因素1/9/202532中低危患者氯吡咯雷75mgqd30天ASP0.1/d控制危險因素1/9/202533藥物支架時代DES/BMS存在差異缺乏為DES的抗PL治療方案的研究既往研究中缺少亞洲和中國人樣本1/9/202534試驗設計——流程PCI后患者Clpd75mg30d后泰嘉

50mg(IM)

氯吡咯雷75mg(IM)氯吡咯雷75mg

(NM)R*隨訪12月1/9/202535結(jié)果——360天生存分析第一終點無事件存活1.00.98.96.94.92030609012015018075IM50IM210240270300330360.9075NM96.7%94.3%92.3%1/9/202536結(jié)果——360天終點第二終點1.00.97.94.91.880306090120150180無事件存活75IM50IM210240270300330360.8575NM.8287.5%92.3%83.5%1/9/202537費用/效果分析單項支出大幅減少62.6%！1/9/202538對比劑的優(yōu)化應用1/9/202539141510-2026泛影葡胺碘克沙酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普羅胺碘克沙醇單體二聚體單體二聚體對比劑分類離子性#苯環(huán)粘滯性370C(cps)滲透壓

(mOsm/kg)名稱離子型非離子型離子型非離子型高滲

(>1500)等滲(280)低滲

(600)低滲

(600-1000)1/9/202540CIN發(fā)生率p-值典比樂-370(n=204)威視派克-320(n=210)SCr值升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39SCr值升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44eGFR下降≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15SCr平均變化0.07±0.220.12±0.230.032中重度CKD病人CIN的發(fā)生率,

CARE研究Solomonetal,Circulation,onlineJune20071/9/202541亞組分析：糖尿病碘克沙醇更優(yōu)碘美普爾更優(yōu)

△血清肌酐1/9/2025421/9/202543CIN的預防措施識別危險病人-CIN風險評分保證病人充分水化藥物的預防作用不同對比劑CIN發(fā)生率1/9/202544TrivediHS,etal.NephronClinPract2003;93:c29-c34.水化非限制性口服補液不及靜脈水化治療有效051015202530354045對比劑誘發(fā)腎病發(fā)病率%鹽水靜脈水化口服補液水化1/9/202545水化：0.9%鹽水優(yōu)于0.45%鹽水MuellerC,etal.ArchInternMed2002;162:329-336.女性、糖尿病及對比劑用量>250mL的患者使用等滲液水化治療獲益最大1/9/202546對比劑選擇的結(jié)論威視派克的腎毒性低于歐乃派克（NEPHRIC研究）威視派克的腎毒性低于海賽顯（RECOVER研究）使用典比樂后CIN的發(fā)生率不高于威視派克（CARE研究）等滲對比劑優(yōu)于所有低滲對比劑的結(jié)論值得商榷，未來需要更多的頭對頭的臨床研究證實1/9/202547彌漫病變的治療藥物保守體外球囊反波準分子激光心肌血管化沖擊波療法藥物曲美他嗪－萬爽利1/9/202548

治療床

震波探頭

超聲探測器心電圖監(jiān)測器控制面板超聲系統(tǒng)

Cardiospec系統(tǒng)組成：1/9/202549

短期效果局部血管擴張長期效果血管再生1/9/202550SPECT結(jié)果(治療前)1/9/202551SPECT結(jié)果(3個月治療后)1/9/2025521/9/202553TMR/PTMR1/9/202554作用機理經(jīng)通道直接供血通道周圍新生血管供血通道與冠脈直接交通打通了心肌內(nèi)竇狀隙的交通打斷了缺血區(qū)的神經(jīng)和安慰作用1/9/2025551/9/202556原理

血管形成血流增加隧道關閉后血流仍維持1/9/202557電鏡下結(jié)果形成的隧道腔血細胞1/9/202558結(jié)語治療手段越來越多，各