crt術(shù)后的優(yōu)化管理-幻燈課件

北京大學(xué)人民醫(yī)院張萍CRT隨機(jī)對照試驗(yàn)累計(jì)病例數(shù)EchoCRTMADIT-CRTPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRICLECONTAKCDMIRICLEICDCOMPANIONMIRICLEICDIICAREHFRETHINQPROSPECTREVERSE199920002001200220032004200520072009PATHCHFIICRT隨機(jī)對照試驗(yàn)累計(jì)病例數(shù)大約6000例，加上其他臨床觀察病>1萬例2前言心衰限制了患者每天的運(yùn)動耐量洋地黃增加心臟的收縮力利尿劑、ACEI減輕了心臟負(fù)荷?-阻滯劑限制運(yùn)動速度，減少能量消耗CRT增加了心臟工作的有效性嚴(yán)重心衰時，單純CRT不能完全改善患者的運(yùn)動耐量2007年ESC心臟起搏與CRT治療指南CRT治療的I類適應(yīng)證：1.III－IV級心衰2.已經(jīng)合理藥物治療3.EF<35%4.左室擴(kuò)大（舒張末徑>55mm）5.QRS≥120ms利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT1.生活方式：限鹽，避免有害物質(zhì)，常規(guī)鍛煉樂觀的生活態(tài)度控制體重

確定干重：沒有水腫后限制入液量：<2L(2009ACC/AHA指南)每日監(jiān)測藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療針對病因治療：冠心病、高血壓、糖尿病控制心律失常：室早、房顫、室速藥物治療不可缺少減少無反應(yīng)患者，更好地發(fā)揮CRT的療效CRT無反應(yīng)的定義：

下述任何一項(xiàng)1.接受CRT治療后心衰加重2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構(gòu)惡化3.最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重CRT療效不佳/無反應(yīng)的原因：適應(yīng)證的選擇房顫QRS時限<120msRBBB缺血性心肌病UCG：間隔運(yùn)動反應(yīng)不佳LV電極植入部位不理想AV/VV間期不當(dāng)起搏百分比不夠左室失奪獲藥物治療不理想CRT無反應(yīng)的定義：

下述任何一項(xiàng)1.接受CRT治療后心衰加重2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構(gòu)惡化3.最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重CRT療效不佳/無反應(yīng)的原因：適應(yīng)證的選擇房顫QRS時限<120msRBBB缺血性心肌病UCG：間隔運(yùn)動反應(yīng)不佳LV電極植入部位不理想AV/VV間期不當(dāng)起搏百分比不夠左室失奪獲藥物治療不理想CRT無反應(yīng)的定義：

下述任何一項(xiàng)1.接受CRT治療后心衰加重2.植入CRT治療6個月后，心功能分級未改善，心室重構(gòu)惡化3.最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重一、接受CRT治療后心衰加重1.應(yīng)激狀態(tài)心功能惡化

原因：緊張、焦慮、失眠、平臥時間過長，回心血量增加處理：利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜一、接受CRT治療后心衰加重2.CRT工作模式不當(dāng)（1）竇速伴VAT模式：頻率快，增加耗氧、損害舒張功能

處理：上述治療，必要時小劑量阻滯劑（2）竇速+I度AVB：RP間期<PVARP間期，心房不感知，不觸發(fā)心室起搏，CRT不發(fā)揮作用

處理：縮短PVARP間期控制竇速（3）AV/VV間期不適合當(dāng)時的狀態(tài)：需調(diào)整處理：急性期：根據(jù)QRS波時限擇期：UCG指導(dǎo)下進(jìn)行AV/VV優(yōu)化一、接受CRT治療后心衰加重3.新發(fā)心律失常（1）房顫：心室率快，心室起搏比例減少處理:(1）首選盡早藥物復(fù)律，其次控制心室率（2）起搏模式轉(zhuǎn)換：DDD→DDI/VVI(自動)DDD→VVT（手動）（2）房速：心室率快，心室快速跟蹤I度AVB加重，P波不感知，心室起搏不觸發(fā)處理：(1）首選盡早藥物復(fù)律，其次控制心室率（2）心房率>120bpm啟動模式轉(zhuǎn)換心房率<120bpm縮短PVARP，盡快復(fù)律或控制心室率（3）房撲：處理原則同上二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構(gòu)惡化1.LV電極植入部位不理想：處理：（1）加強(qiáng)藥物治療（2）重新評價，謹(jǐn)慎選擇重置電極（3）缺血性心肌病患者盡可能改善缺血2.植入后室內(nèi)阻滯加重：QRS波增寬處理：（1）加強(qiáng)藥物治療（2）細(xì)致進(jìn)行VV間期的優(yōu)化，必要時鼓勵“三路傳導(dǎo)”，兼顧左房室間期二、植入CRT后，心功能持續(xù)未改善，心室重構(gòu)惡化3.心室起搏百分比不夠：<99%處理：（1）Holter評價，心室起搏百分比（2）調(diào)整AV間期，確保>99%AS/AP-VP(3)室早：藥物，DDTV模式4.持續(xù)性房顫：處理:(1)控制心室率：藥物，導(dǎo)管消融AVN（2）模式轉(zhuǎn)換：DDD—DDI/VVI避免快速心室率跟蹤不能保證高比例心室起搏VVT增加心室起搏

（3）復(fù)律：嘗試藥物，導(dǎo)管消融CRT-D植入后起搏心電圖6.盲目樂觀：藥物治療不規(guī)范（停藥或減藥）處理：加強(qiáng)宣教，重新加藥7.自身病變加重：心臟移植病例報(bào)告患者王XX，男，41歲“反復(fù)胸悶，心悸8個月，加重1月”于2005年4月收住院2004年12月起無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶，心悸。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠狀動脈造影，左冠脈前降支狹窄30％，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2005年3月開始出現(xiàn)胸悶、心悸加重，伴反復(fù)咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“肺部感染”予以抗生素治療好轉(zhuǎn)。個人史：飲酒20年，2-3次/周，每次白酒2-3兩，吸煙10年，10支/日，已戒15年。心電圖：竇性心動過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟超聲：LA4.43cm，LV6.52cm，EF30％

（simpsion法22%），輕度二尖瓣返流。組織多譜勒檢查，患者左右心室及左室內(nèi)均有明顯的收縮不同步。病例報(bào)告病例報(bào)告CRT-D植入后起搏心電圖第一次出院后情況第二次住院

出院后再次四個月出現(xiàn)心悸，CRT-D自行除顫一次。心悸加重，心電圖示陣發(fā)室性心動過速，當(dāng)?shù)仂o脈應(yīng)用心律平后，持續(xù)約1h癥狀緩解，為進(jìn)一步診治再次入我院。第二次住院心臟超聲：EF:14.1％

輕度二尖瓣返流；肝臟超聲：脂肪肝，膽囊炎生化檢查（9月7日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶8250U/L（正常0-40），谷草轉(zhuǎn)氨酶11346U/L（正常0-40），乳酸脫氫酶2633mmol/L（正常114-240），γ羥丁酸脫氫酶2644U/L（正常95-270），肌酸肌酶96U/L（正常24-200），總膽紅素81.2umol/L，HAV-AbIgM(－)，HAV-AbIgG(+)，HBV-Ab(－)，HCV-Ab(－)，HEV-AbIgG(－)。第二次住院病理報(bào)告三、最初對CRT有反應(yīng)，但現(xiàn)在癥狀加重三好：初始LV電極位置好，優(yōu)化參數(shù)好，藥物治療好1.左室電極移脫位、閾值升高處理：調(diào)整電極位置/起搏參數(shù)2.AV/VV間期動態(tài)改變處理：再優(yōu)化，動態(tài)監(jiān)測3.心律失常發(fā)生：房顫/房撲、房速、頻發(fā)室早處理：同前述利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRTCRT療效不佳/無反應(yīng)的