溶血性貧血概述

溶血性貧血概述匯報人：醫(yī)學生文獻學習溶血性貧血概述定義溶血定義：指紅細胞遭到破壞，壽命縮短的過程。溶血性貧血（HA）定義：當溶血程度超過骨髓正常造血（骨髓具有正常造血6-8倍的代償能力）的代償能力時，由此引發(fā)的貧血即為溶血性貧血。溶血狀態(tài)定義：當溶血發(fā)生，不過骨髓能夠代償這種紅細胞破壞的情況時，可不出現(xiàn)貧血，此時稱為溶血狀態(tài)。溶血性貧血的發(fā)病占比及發(fā)病年齡特點：溶血性貧血占全部貧血的5%左右，可在各個年齡階段發(fā)病。溶血性貧血概述臨床分類一、按發(fā)病和病情分類可分為急性溶血和慢性溶血（詳見臨床表現(xiàn)部分）。二、按溶血的部位分類可分為血管內溶血和血管外溶血（詳見發(fā)病機制部分）。三、按病因分類（一）紅細胞自身異常所致的HA（二）

紅細胞外部因素所致的HA溶血性貧血概述臨床分類三、按病因分類（一）紅細胞自身異常所致的HA1.紅細胞膜異常遺傳性紅細胞膜異常：包含遺傳性球形紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、遺傳性棘形紅細胞增多癥、遺傳性口形紅細胞增多癥等。獲得性血細胞膜糖基磷脂酰肌醇（GPI）錨鏈膜蛋白異常：例如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）。溶血性貧血概述臨床分類三、按病因分類（一）紅細胞自身異常所致的HA2.遺傳性紅細胞酶缺陷磷酸戊糖途徑酶缺陷：如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥等。無氧糖酵解途徑酶缺陷：像丙酮酸激酶缺乏癥等。此外，核苷酸代謝酶系、氧化還原酶系等缺陷也可導致HA。溶血性貧血概述臨床分類三、按病因分類（一）紅細胞自身異常所致的HA3.遺傳性珠蛋白生成障礙珠蛋白肽鏈結構異常：如異常血紅蛋白病。珠蛋白肽鏈數(shù)量異常：如珠蛋白生成障礙性貧血（即地中海貧血）。溶血性貧血概述臨床分類三、按病因分類（二）紅細胞外部因素所致的HA1.免疫性HA自身免疫性HA：分為溫抗體型或冷抗體型（冷凝集素型、D-L抗體型）HA；還可分為原發(fā)性或繼發(fā)性（如繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、病毒或藥物等情況）HA。同種免疫性HA：例如血型不相容性輸血反應、新生兒HA等。溶血性貧血概述臨床分類三、按病因分類（二）紅細胞外部因素所致的HA2.血管性HA微血管病性HA：像血栓性血小板減少性紫癜/溶血尿毒癥綜合征（TTP/HUS）、彌散性血管內凝血（DIC）、敗血癥等情況可引發(fā)。瓣膜?。喝玮}化性主動脈瓣狹窄及人工心臟瓣膜等所致。血管壁受到反復擠壓：比如行軍性血紅蛋白尿。溶血性貧血概述臨床分類三、按病因分類（二）紅細胞外部因素所致的HA3.生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等生物因素可導致HA。4理化因素：大面積燒傷、血漿中滲透壓改變以及化學因素（如苯肼、亞硝酸鹽類等中毒），可因引起獲得性高鐵血紅蛋白血癥而出現(xiàn)溶血情況。溶血性貧血概述發(fā)病機制一、紅細胞破壞的部位及特點1.不同病因的紅細胞破壞機制差異：不同病因導致的溶血性貧血（HA），紅細胞破壞機制不同（詳見各論）。紅細胞被破壞的部位分為血管內和血管外溶血，二者有相應臨床表現(xiàn)和實驗室改變。另外，骨髓內幼紅細胞在釋放入血液循環(huán)之前在骨髓內破壞（本質是血管外溶血），稱為無效性紅細胞生成或原位溶血，常見于巨幼細胞貧血等。溶血性貧血概述發(fā)病機制一、紅細胞破壞的部位及特點2.紅細胞破壞增加（1）血管內溶血紅細胞在血液循環(huán)中被破壞，釋放游離血紅蛋白形成血紅蛋白血癥。游離血紅蛋白與血漿結合珠蛋白結合，復合體運至肝實質后，血紅蛋白中的血紅素被代謝降解為鐵和膽綠素，膽綠素再進一步代謝。大量血管內溶血使游離血紅蛋白超過結合珠蛋白處理能力時，血紅蛋白從腎小球濾過。若超過近曲小管重吸收能力，則出現(xiàn)血紅蛋白尿，這表明有快速血管內溶血。被腎近曲小管上皮細胞重吸收的血紅蛋白分解為卟啉、珠蛋白及鐵，鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素形式沉積在腎小管上皮細胞中，隨上皮細胞脫落由尿液排出形成含鐵血黃素尿，是慢性血管內溶血的特征。溶血性貧血概述發(fā)病機制一、紅細胞破壞的部位及特點2.紅細胞破壞增加（2）血管外溶血紅細胞被脾臟等單核巨噬細胞系統(tǒng)吞噬破壞，釋放的血紅蛋白分解為珠蛋白和血紅素，后者進一步分解為膽紅素。無論溶血部位在哪，膽紅素都是終產(chǎn)物之一。游離膽紅素入血后經(jīng)肝細胞攝取，與葡萄糖醛酸結合形成結合膽紅素隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細菌作用還原為糞膽原隨糞便排出。少量糞膽原被腸道重吸收入血，通過肝細胞重新隨膽汁排泄到腸道（糞膽原的腸肝循環(huán)），小部分糞膽原通過腎臟隨尿排出成為尿膽原。當溶血程度超肝臟處理膽紅素能力時，發(fā)生溶血性黃疸。慢性血管外溶血因長期高膽紅素血癥可使肝細胞受損，導致結合膽紅素升高。溶血性貧血概述發(fā)病機制二、紅系細胞代償性增生外周血表現(xiàn)：骨髓紅系細胞代償性增生，外周血網(wǎng)織紅細胞比例增加（可達5%-20%），血涂片可見有核紅細胞，嚴重溶血時可見幼粒細胞。骨髓涂片表現(xiàn)：骨髓增生活躍，紅系細胞比例增高，以中幼和晚幼紅細胞為主，粒紅比例可倒置。部分紅細胞內含有核碎片，如Howell-Jolly小體和Cabot環(huán)。溶血性貧血概述臨床表現(xiàn)一、急性溶血性貧血（HA）溶血類型及起病特點：多為血管內溶血，起病急驟。主要癥狀全身癥狀：嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱。貧血相關表現(xiàn)：面色蒼白。溶血相關表現(xiàn)：出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸。嚴重情況的并發(fā)癥：嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。溶血性貧血概述臨床表現(xiàn)二、慢性溶血性貧血（HA）溶血類型及主要表現(xiàn)：多為血管外溶血，主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大。長期并發(fā)癥長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。病情變化相關情況誘因影響：在慢性溶血病程中，感染等誘因可使溶血加重，發(fā)生溶血危象及再障危象。骨骼變化：慢性重度溶血性貧血時，長骨部分的黃髓可變成紅髓，骨髓腔擴大，骨皮質變薄，骨骼變形。髓外造血表現(xiàn)：髓外造血可致肝、脾大。溶血性貧血概述實驗室檢查一、總體分類除常規(guī)貧血檢查外，根據(jù)發(fā)病機制分為三個方面：紅細胞破壞增加的檢查。紅系細胞代償性增生的檢查。針對溶血病因的檢查。二、檢查用途篩查試驗：前兩方面（紅細胞破壞增加的檢查和紅系細胞代償性增生的檢查）屬于篩查試驗，用于確定是否存在溶血以及溶血的部位。特殊檢查：針對溶血病因的檢查為特殊檢查，具體內容將在各論中討論。紅細胞破壞增加的檢查紅系細胞代償性增生的檢查膽紅素代謝血游離膽紅素升高尿膽原增多尿膽紅素陰性網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高血漿游離血紅蛋白*升高外周血涂片可見有核紅細胞破碎紅細胞紅細胞形態(tài)異常血清結合珠蛋白*降低骨髓檢查紅系細胞增生旺盛粒細胞、紅細胞比例降低或倒置血紅蛋白尿*陽性尿含鐵血黃素*陽性紅細胞壽命測定（51Cr標記）

縮短（臨床較少應用）注：*為血管內溶血的實驗室檢查溶血性貧血的篩查試驗紅細胞碎片Howell-Jolly小體cabot環(huán)溶血性貧血篩查試驗——外周血涂片口形紅細胞球形紅細胞棘形紅細胞溶血性貧血概述診斷與鑒別診斷一、診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷根據(jù)溶血性貧血（HA）的臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查發(fā)現(xiàn)貧血、紅細胞破壞增多、骨髓紅系細胞代償性增生的證據(jù)，可確定HA的診斷以及溶血部位。確定病因和類型通過詳細詢問病史和進行HA的特殊檢查，能夠確定HA的病因和類型。溶血性貧血概述診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷易混淆的情況貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多：例如失血性、缺鐵性或巨幼細胞貧血恢復早期的情況。非膽紅素尿性黃疸：像家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征等）。幼粒幼紅細胞貧血伴輕度網(wǎng)織紅細胞增多：如骨髓轉移瘤等。鑒別要點這些情況雖與HA有相似之處，但本質不是溶血，缺乏紅細胞破壞增多的實驗室證據(jù)，以此可進行鑒別。溶血性貧血概述治療一、病因治療針對溶血性貧血（HA）發(fā)病機