危重病人護理觀察要點

危重病人護理觀察要點演講人：日期：目錄危重病人概述護理觀察重要性生命體征監(jiān)測與記錄神經(jīng)系統(tǒng)功能評估與護理呼吸系統(tǒng)功能評估與護理目錄循環(huán)系統(tǒng)功能評估與護理消化系統(tǒng)功能評估與護理泌尿系統(tǒng)功能評估與護理皮膚黏膜及疼痛管理心理支持與康復指導01危重病人概述定義危重病人是指生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭，病情發(fā)展可能會危及到病人生命的病人。特點病情危急，變化快，需要密切監(jiān)測和及時治療；多個器官系統(tǒng)功能受損，需要全面的支持和護理；治療難度大，病死率高。定義與特點發(fā)病原因嚴重感染、多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性心梗、中風、器官衰竭等。危險因素高齡、慢性疾病、免疫功能低下、多器官功能障礙、長期臥床等。發(fā)病原因及危險因素感染性休克、心源性休克、呼吸衰竭、急性腎衰、多器官功能障礙綜合癥等。常見類型心率快、血壓低、呼吸急促或困難、意識障礙、少尿或無尿、高熱或低體溫等。臨床表現(xiàn)常見類型及其臨床表現(xiàn)02護理觀察重要性持續(xù)觀察患者血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。生命體征監(jiān)測密切觀察患者病情變化，如意識狀態(tài)、疼痛程度、尿量等，以便及時調(diào)整治療方案。病情變化識別及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，如感染、壓瘡、深靜脈血栓等，以減輕患者痛苦。并發(fā)癥預防早期發(fā)現(xiàn)并處理問題010203根據(jù)患者病情制定個性化的護理計劃，確?；颊叩玫结槍π缘闹委熀妥o理。個性化護理計劃觀察患者對藥物治療的反應，及時調(diào)整藥物劑量和種類，提高治療效果。藥物效果評估為患者提供康復護理指導，促進患者功能恢復，提高生活質(zhì)量?？祻妥o理指導提高治療效果和預后質(zhì)量采取有效措施緩解患者疼痛，如藥物鎮(zhèn)痛、物理療法等，提高患者舒適度。疼痛管理環(huán)境安全心理護理保持病房環(huán)境安靜、整潔、安全，減少患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。關(guān)注患者心理需求，提供心理支持和安慰，減輕患者焦慮和恐懼情緒。確保患者安全與舒適度03生命體征監(jiān)測與記錄體溫監(jiān)測觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律和強度，判斷心血管功能。脈搏監(jiān)測呼吸頻率監(jiān)測觀察病人呼吸的頻率、深度和節(jié)律，及時發(fā)現(xiàn)呼吸困難或異常。定期測量并記錄病人體溫，及時發(fā)現(xiàn)體溫異常，采取相應措施。體溫、脈搏、呼吸頻率監(jiān)測血壓監(jiān)測定期測量病人血壓，了解病情變化，及時調(diào)整治療方案。血氧飽和度監(jiān)測使用脈搏血氧儀監(jiān)測病人血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥。血壓、血氧飽和度監(jiān)測方法異常生命體征處理措施體溫異常處理高熱時采取物理降溫或藥物降溫措施，低溫時注意保暖。脈搏異常處理脈搏過快或過慢時，應調(diào)整病人活動量，遵醫(yī)囑給予藥物。呼吸異常處理保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，必要時采取機械通氣。血壓異常處理血壓過高或過低時，應遵醫(yī)囑給予藥物治療，并密切觀察病情變化。04神經(jīng)系統(tǒng)功能評估與護理意識狀態(tài)觀察技巧Glasgow昏迷評分法（GCS）通過評估病人的睜眼、語言和運動反應來判斷意識障礙的程度。AVPU評估法評估病人的意識狀態(tài)，分為清醒（A）、對聲音刺激有反應（V）、對疼痛刺激有反應（P）和無反應（U）四個級別。持續(xù)性植物狀態(tài)評估對于長期昏迷的病人，評估其是否處于持續(xù)性植物狀態(tài)，以及是否有恢復意識的可能性。正常瞳孔直徑為2-5毫米，雙側(cè)等大等圓。若瞳孔縮小或散大，可能提示神經(jīng)功能障礙。觀察瞳孔大小用手電筒照射瞳孔，觀察其是否迅速縮小。對光反射遲鈍或消失可能提示神經(jīng)受損。對光反射檢查觀察瞳孔形狀是否規(guī)則，有無橢圓形或不規(guī)則形狀，以判斷是否存在神經(jīng)病變。瞳孔形狀檢查瞳孔變化檢查方法010203神經(jīng)功能保護措施氣道管理保持呼吸道通暢，預防誤吸和窒息。定期翻身拍背，促進痰液排出。頭部保護肢體功能鍛煉使用合適的枕頭和床墊，保持頭部穩(wěn)定，避免過度搖晃或震動。對于顱內(nèi)壓升高的病人，應采取頭高腳低位。定期為病人進行肢體按摩和被動活動，促進血液循環(huán)，預防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。05呼吸系統(tǒng)功能評估與護理呼吸道通暢性檢查方法觀察呼吸頻率和節(jié)律定期觀察患者的呼吸頻率和節(jié)律，注意有無異常。呼吸道分泌物評估觀察患者呼吸道分泌物的顏色、量和性質(zhì)，及時清理呼吸道。呼吸音聽診使用聽診器聽診患者肺部呼吸音，判斷有無異常呼吸音或啰音。動脈血氣分析定期進行動脈血氣分析，以評估患者的通氣和氧合功能。呼吸機使用注意事項呼吸機參數(shù)設置根據(jù)患者情況設置合適的呼吸機參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。02040301呼吸機報警處理熟悉呼吸機報警原因及處理方法，確?；颊甙踩：粑鼨C管道管理保持呼吸機管道通暢，避免打折、受壓或脫落。呼吸機相關(guān)性肺炎預防定期更換呼吸機管道和過濾器，注意口腔衛(wèi)生和護理。肺部感染預防措施手衛(wèi)生醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，減少交叉感染的風險。口腔護理定期為患者做口腔護理，保持口腔清潔，防止細菌滋生。呼吸道濕化保持呼吸道濕化，有利于痰液排出和減少肺部感染的風險。翻身拍背定期為患者翻身拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。06循環(huán)系統(tǒng)功能評估與護理持續(xù)監(jiān)測心電圖，注意心率和心律的變化。心電監(jiān)護脈搏監(jiān)測心臟聽診觸摸動脈搏動，觀察脈搏的強弱、快慢和規(guī)律。用聽診器聽取心音，判斷心臟節(jié)律和雜音。心率、心律監(jiān)測方法面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、尿量減少、血壓下降等。休克早期表現(xiàn)迅速建立靜脈通道，補充等滲晶體液或血液制品，以擴充血容量。液體復蘇應用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，以維持血壓穩(wěn)定。藥物治療休克早期識別和干預010203選擇適當?shù)挠盟幫緩剑珈o脈推注、靜脈滴注等。用藥途徑合理安排用藥時間，確保藥物發(fā)揮最大療效。用藥時間01020304根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量，避免過量或不足。藥物劑量密切觀察用藥后的反應，及時調(diào)整用藥方案。用藥觀察心血管藥物使用注意事項07消化系統(tǒng)功能評估與護理觀察腸蠕動的頻率、強度、腸鳴音等，判斷腸道運動功能。腸蠕動情況胃腸道癥狀觀察要點觀察糞便的顏色、質(zhì)地、量等，了解腸道消化功能。排泄物性狀檢查腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等，及時發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征。腹部體征記錄嘔吐的次數(shù)、量、顏色等，分析嘔吐原因及程度。嘔吐情況評估病人的營養(yǎng)狀況，包括體重、白蛋白、電解質(zhì)等指標。根據(jù)胃腸道功能恢復情況，選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。病情危重者宜選擇腸外營養(yǎng)，以減輕胃腸道負擔。考慮營養(yǎng)支持過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、腸瘺等。營養(yǎng)支持途徑選擇依據(jù)病人營養(yǎng)狀況胃腸道功能病情嚴重程度并發(fā)癥風險并發(fā)癥預防措施嚴格執(zhí)行無菌操作，保持營養(yǎng)液清潔，定期更換輸液管道。感染性并發(fā)癥預防定期監(jiān)測電解質(zhì)、血糖等指標，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。定期更換靜脈導管，防止血栓形成和導管感染。代謝性并發(fā)癥預防控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓，避免過快輸注，保持腸道通暢。胃腸道并發(fā)癥預防01020403靜脈導管并發(fā)癥預防08泌尿系統(tǒng)功能評估與護理尿量監(jiān)測準確記錄每小時尿量和24小時總尿量，及時發(fā)現(xiàn)少尿、無尿或多尿等異常情況。尿色觀察正常尿液呈淡黃色或深黃色，若尿液出現(xiàn)紅色、醬油色、乳白色等異常顏色，需立即報告醫(yī)生。尿量、尿色觀察要點反映腎小球濾過功能，正常值因年齡、性別等因素而異，需結(jié)合患者具體情況進行分析。血清肌酐了解體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況，以及腎功能是否正常排泄代謝廢物。尿素氮包括尿常規(guī)、尿蛋白、尿糖等指標，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟病變和糖尿病等疾病。尿液檢查腎功能監(jiān)測指標解讀010203進行導尿、膀胱沖洗等操作時，需嚴格遵循無菌原則，防止細菌侵入。無菌操作保持會陰部清潔干燥，定期更換尿管和尿袋，減少細菌滋生。保持清潔根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素，避免濫用抗生素導致耐藥菌株產(chǎn)生。合理用藥泌尿系統(tǒng)感染防控策略09皮膚黏膜及疼痛管理皮膚完整性檢查方法全身皮膚檢查系統(tǒng)檢查病人全身皮膚，特別注意受壓部位、骨隆突處等易發(fā)生壓瘡的部位。皮膚顏色與溫度觀察病人皮膚的顏色、溫度、濕度等，判斷血液循環(huán)情況。傷口評估對病人現(xiàn)有傷口進行評估，包括傷口大小、深度、滲出液等，確保傷口清潔并采取合適處理措施。皮膚感覺評估檢查病人皮膚的感覺功能，如觸覺、痛覺、溫覺等。觀察病人口腔黏膜是否濕潤、有無潰瘍、出血等。評估病人呼吸道黏膜是否充血、水腫、分泌物增多等。注意病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，以判斷胃腸道黏膜是否受損。觀察病人尿液顏色、量、性狀等，以評估泌尿道黏膜情況。黏膜損傷風險評估口腔黏膜呼吸道黏膜胃腸道黏膜泌尿道黏膜疼痛評估工具采用數(shù)字評分量表（NRS）、視覺模擬評分量表（VAS）等工具評估病人疼痛程度。藥物鎮(zhèn)痛根據(jù)病人疼痛程度和原因，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如阿片類藥物、非甾體抗炎藥等。非藥物鎮(zhèn)痛采用按摩、熱敷、冷敷、針灸等非藥物方法緩解病人疼痛。心理支持給予病人心理支持和安慰，減輕其焦慮、恐懼等負面情緒，提高疼痛閾值。疼痛評估工具及緩解措施10心理支持與康復指導觀察患者的情緒變化，了解是否存在焦慮、恐懼等心理問題。評估患者心理狀態(tài)耐心傾聽患者的訴求和需要，了解他們的身體狀況、治療進展和期望。傾聽患者需求在交流過程中，注意保護患者的隱私和尊嚴，避免引起不必要的尷尬或不適。尊重患者隱私了解患者心理需求和恐懼提供有效溝通技巧和安慰010203清晰簡潔的溝通使用簡單易懂的語言與患者交流，避免使用專業(yè)術(shù)語或復雜的表述方式。鼓勵患者表達情感讓患者有機會表達自